2017居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合政策解讀
1月1日起，全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面實(shí)施。我省原新農(nóng)合醫(yī)保信息系統(tǒng)和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)已按照統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策完成升級(jí)轉(zhuǎn)換。
2017居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合政策解讀
整合后，納入醫(yī)保報(bào)銷的用藥范圍和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有哪些變化?
一是用藥范圍更廣泛。按照“目錄就寬不就窄”的原則，納入報(bào)銷范圍的藥品達(dá)到2513個(gè)品種，較城鎮(zhèn)基本醫(yī)保目錄增加112個(gè)品種，增幅5%;較新農(nóng)合目錄增加664個(gè)品種，增加幅度近40%。
二是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目更豐富。整合后納入河南省醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目共計(jì)4441項(xiàng)，較城鎮(zhèn)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加177項(xiàng)，增幅4%;較原新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加254項(xiàng)，增幅6%。
其中，將城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合都不支付，但臨床必需的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，尤其是肝移植、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)等用于危重病人治療的高額醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及兒科相關(guān)的88個(gè)項(xiàng)目，由以前病人全部自費(fèi)調(diào)整為醫(yī)�；饻�(zhǔn)予報(bào)銷，將極大地減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
三是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在全省范圍內(nèi)統(tǒng)一。調(diào)整后的用藥目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不僅適用于城鄉(xiāng)居民，同時(shí)也適用于職工，使得職工醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目也得到擴(kuò)大，待遇水平也得到提高。
整合后，就醫(yī)群眾還可得到哪些好處?
我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，不僅用藥范圍和治療服務(wù)項(xiàng)目增加了，在重特大疾病保障、新生兒醫(yī)療待遇等方面醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平也得到了提高。
在重特大疾病保障方面，將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行單病種結(jié)算管理和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行重大疾病保障管理的兒童白血病、唇裂等33個(gè)住院病種和終末期腎病、血友病等10個(gè)門診病種納入第一批全省重特大疾病保障范圍。
在新生兒醫(yī)療待遇方面，整合后新生兒出生當(dāng)年，只要父母參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新生兒均不用繳費(fèi)，自動(dòng)獲取參保資格并按規(guī)定享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。此項(xiàng)政策較之原城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合均有待遇上的提高。
在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)方面，一是2017年將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的起付線由原來的分別為1.8萬元和1.5萬元調(diào)整為1.5萬元，采取對參保居民較優(yōu)惠的標(biāo)準(zhǔn);二是將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的年度最高支付限額由30萬元提高至40萬元。
在報(bào)銷金額方面， 2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬元，加上大病保險(xiǎn)最高支付限額40萬元，合計(jì)報(bào)銷額度達(dá)到55萬元，較原城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高50萬元的報(bào)銷額度有所提高，能夠更好地防范高額醫(yī)療費(fèi)患者發(fā)生因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。
在就醫(yī)選擇方面，參保人的看病就醫(yī)選擇面更大。整合后，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)管理范圍，參保人可選擇看病就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明顯增多，全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較原城鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加5.8萬個(gè)(主要在鄉(xiāng)、村兩級(jí))、較原新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加900個(gè)，群眾可以更加便捷地享受基本醫(yī)療保障待遇。
整合后，參保人員如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)?
參保人員需轉(zhuǎn)往參保地外市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的'，應(yīng)到參保地確定具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明;需再次轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。
參保人員憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后即可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院一個(gè)治療周期原則上不超過3個(gè)月。
超過3個(gè)月的，應(yīng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理延期手續(xù)。同一疾病過程多次到同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，第二次及以后不再辦理轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后可直接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。
參保人員因急診、精神病等原因未及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)的，應(yīng)當(dāng)在入院后7個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)備案手續(xù)或自行到參保地外市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例降低20個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷。
整合后，原醫(yī)療保險(xiǎn)卡、本、證可否繼續(xù)使用?
整合后，原城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障卡繼續(xù)使用。原新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、本、證作為過渡性措施也可繼續(xù)使用。當(dāng)?shù)亟值?鄉(xiāng)鎮(zhèn))人力資源社會(huì)保障服務(wù)所和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)(村)人力資源社會(huì)保障服務(wù)站、社區(qū)(村)定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、學(xué)�；蚪�(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的相關(guān)單位等基層服務(wù)平臺(tái)在居民參保登記時(shí)收集參保人員基本數(shù)據(jù)信息，交由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障部門統(tǒng)一制作社會(huì)保障卡后，逐步向參保居民換發(fā)。
整合后，參保人員就醫(yī)費(fèi)用如何結(jié)算?
參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц兜�，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。參保居民在異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其醫(yī)療費(fèi)用可通過異地就醫(yī)平臺(tái)即時(shí)結(jié)算。在非即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，隨后持相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
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