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西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法具體內(nèi)容如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來(lái)了解一下吧!
西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為加快城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革步伐，保障職工基本醫(yī)療，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、《陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革總體規(guī)劃》和《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》,制定本辦法。
第二條 本辦法適用于西安市城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、地址在城區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織(以下簡(jiǎn)稱用人單位)及其職工、退休人員(以下簡(jiǎn)稱職工)。
第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理;基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān);基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。
第四條 部屬、省屬、市屬的所有企事業(yè)單位統(tǒng)一參加市級(jí)統(tǒng)籌，蓮湖、新城、碑林、雁塔、未央、灞橋六區(qū)所屬單位在執(zhí)行市級(jí)統(tǒng)籌規(guī)定的政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)的前提下分步實(shí)施，區(qū)級(jí)管理。閆良、臨潼、長(zhǎng)安等二區(qū)五縣以區(qū)、縣為單位，暫實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，待條件成熟后，實(shí)行全市統(tǒng)籌。
第五條 市勞動(dòng)行政部門是全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和統(tǒng)一管理工作。各區(qū)、縣勞動(dòng)行政部門負(fù)責(zé)本區(qū)縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作，并接受市勞動(dòng)行政部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。市及各區(qū)縣的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集、管理和支付，并要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，確�；鸬陌踩�
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的登記、申報(bào)和費(fèi)用籌集
第六條 本辦法規(guī)定范圍內(nèi)的用人單位均應(yīng)按規(guī)定在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和申報(bào)手續(xù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。同時(shí)應(yīng)按其參加醫(yī)療保險(xiǎn)的隸屬關(guān)系攜帶社會(huì)保險(xiǎn)登記證(副本)、工資基金手冊(cè)、職工及退休人員花名冊(cè)、年度工資統(tǒng)計(jì)報(bào)表等資料，分別到市和區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定填報(bào)《西安市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位基本情況表》和《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工花名冊(cè)》。
《辦法》頒布前已成立的企業(yè)，應(yīng)于《辦法》實(shí)施后30日內(nèi)辦理登記申報(bào)手續(xù);新成立單位，應(yīng)于領(lǐng)取《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》或獲準(zhǔn)成立后的30日內(nèi)辦理登記申報(bào)手續(xù);用人單位發(fā)生分立、合并或終止時(shí)，應(yīng)在獲準(zhǔn)之日或領(lǐng)取《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》之日起30日內(nèi)，辦理變更或注銷手續(xù)。
第七條 用人單位應(yīng)按以下規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并辦理相關(guān)手續(xù)。
(一)下列單位在市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)：
1、駐本市的部屬及市級(jí)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位(含大、中專院校)、社會(huì)團(tuán)體;
2、省屬差額拔款、自收自支的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體;
3、中央、省、市屬、部隊(duì)企業(yè)(國(guó)有、集體、股份制企業(yè));
4、外商投資企業(yè);
5、在省、市工商行政管理部門注冊(cè)登記的民營(yíng)、私營(yíng)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位;
(二)城郊六區(qū)區(qū)級(jí)黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體;及其所屬企業(yè)按照市上政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)參加區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，在各區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。
(三)閻良、臨潼區(qū)及其他各縣以區(qū)縣為單位實(shí)行統(tǒng)籌。在本區(qū)縣的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。
(四)駐閻良、臨潼區(qū)及各縣的部、省、市屬企業(yè)、事業(yè)單位，按照屬地管理的原則，分別參加所在區(qū)縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工分別按下列比例共同繳納。用人單位按本單位職工上年度工資總額的7%繳納;職工個(gè)人按本人上年度工資收入的2%繳納;退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第九條 職工個(gè)人工資收入低于全市上年度職工平均工資60%的，以60%為基數(shù)繳納;職工個(gè)人工資收入高于全市上年度職工平均工資300%的，以全市上年度職工平均工資的300%為基數(shù)繳納。超過(guò)300%以上的部分，不再作為繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和核定個(gè)人帳戶的基數(shù)。
第十條 職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的核定。
(一)職工個(gè)人繳費(fèi)
1、職工個(gè)人以本人上年度月平均工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)。
2、職工個(gè)人月平均工資收入按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)的實(shí)際收入計(jì)算。包括：計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資和特殊情況下支付的工資。
3、特殊情況下支付的工資包括：根據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)和政策規(guī)定的因患病、工傷、產(chǎn)假、計(jì)劃生育假、哺乳假、婚喪假、事假、探親假、定期休假、停工學(xué)習(xí)、執(zhí)行國(guó)家或社會(huì)義務(wù)等原因按計(jì)時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)或按計(jì)件工資標(biāo)準(zhǔn)的一定比例支付的工資。
(二)特殊人員繳費(fèi)基數(shù)的核定。
1、新參加工作和重新就業(yè)的職工(含刑滿釋放重新就業(yè)人員)，按參加工作或重新就業(yè)當(dāng)月的全月工資收入作為當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
2、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位轉(zhuǎn)到企業(yè)工作的職工按轉(zhuǎn)到企業(yè)當(dāng)月的實(shí)際工資收入作為當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)。
3、復(fù)員、轉(zhuǎn)業(yè)、退伍軍人以接收安置單位核定的當(dāng)月實(shí)際工資收入作為當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)。
4、內(nèi)退、請(qǐng)長(zhǎng)假的職工，按停止工作前本人上一年月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。
5、職工因病或非因工負(fù)傷在醫(yī)療期內(nèi)，按實(shí)際領(lǐng)取的病傷假工資作為繳費(fèi)基數(shù)。
6、公派出國(guó)、出境工作、帶薪上學(xué)的職工，按在原單位領(lǐng)取的本人上年月平均工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)。
7、調(diào)動(dòng)前已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，由調(diào)入單位按原單位核實(shí)的繳費(fèi)工資基數(shù)繳至本年度末，從第二年起再按調(diào)入單位對(duì)本人新確定的工資總額為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
8、與企業(yè)協(xié)議保留社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的職工，由企業(yè)與職工個(gè)人協(xié)商，按《辦法》規(guī)定的比例，以本市上年度職工月平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條 國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi))，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心以本市上年度職工平均工資的60%為基數(shù)代為繳納。
第十二條 用人單位經(jīng)法院宣告破產(chǎn)或撤銷、解散及其他原因中止的，依照《破產(chǎn)法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，必須清償其所欠的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。并為原在職職工按原單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例繳足一年和為退休人員按上年同類人員年人均醫(yī)療費(fèi)待遇水平繳足十年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位合并、兼并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，由約定單位繳納欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。由接收單位或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月征收，用人單位和職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)于每月5日前繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從下月起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資中代為扣繳。具體繳費(fèi)辦法為：
(一)市級(jí)國(guó)家機(jī)關(guān)、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位及其職工應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由財(cái)政部門于每年年初按籌集的比例從拔給各單位的預(yù)算經(jīng)費(fèi)中扣除，于每月5日前按規(guī)定劃拔給基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
(二)民辦非企業(yè)單位、非財(cái)政拔款社會(huì)團(tuán)體、差額及自收自支事業(yè)單位、企業(yè)應(yīng)于每月5日前按核定的月繳費(fèi)基數(shù)，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費(fèi)。
(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行收支兩條線管理，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于收費(fèi)后3日內(nèi)將所征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)如數(shù)轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的“醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入帳戶”。按《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》的規(guī)定進(jìn)行管理，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《結(jié)算辦法》的規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第十四條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)依照現(xiàn)行財(cái)政體制和原開支渠道列支。企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在稅前列支并免征稅費(fèi)。
第十五條 市勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的實(shí)際情況，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率適時(shí)提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第三章 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的建立及管理
第十六條 用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定的比例劃分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶兩部分。
第十七條(一)個(gè)人帳戶的構(gòu)成：
1、職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
2、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30%;
3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息。
(二)職工個(gè)人帳戶的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照不同年齡段，以本人繳費(fèi)工資總額的下列比例計(jì)入：
40歲以下的，按2.7%計(jì)入;
41歲至50歲的，按3.0%計(jì)入;
51歲以上的，按3.6%計(jì)入;
退休人員按本人養(yǎng)老金的5.0%計(jì)入。
第十八條 統(tǒng)籌基金的構(gòu)成：
(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人帳戶數(shù)額后的部分;
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息;
(三)按規(guī)定收取的滯納金等其他收入。
第十九條 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶按各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金，不得挪作他用。職工流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。
第二十條 個(gè)人帳戶支付范圍：
(一)門診發(fā)生的費(fèi)用;
(二)在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用;
(三)住院醫(yī)治屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄的疾病(以下簡(jiǎn)稱住院)或門診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病應(yīng)由個(gè)人自付部分的費(fèi)用;
(四)門診或住院期間進(jìn)行特殊檢查、特殊治療應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
(五)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用。
第二十一條 統(tǒng)籌基金支付范圍：
(一)住院發(fā)生的費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分;
(二)門診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分;
(三)門診或住院期間進(jìn)行特殊檢查、特殊治療應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分;
(四)部分醫(yī)療費(fèi)用支出較大，需定期門診治療的特殊慢性病(如腎透析、腫瘤放化療等)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付部分;
(五)勞動(dòng)行政部門規(guī)定的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的其他費(fèi)用。
第二十二條 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶費(fèi)用的銀行計(jì)息辦法：
(一)當(dāng)年籌集的部分按活期存款利率計(jì)息;
(二)上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;
(三)存入財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，�？顚Ｓ�，不得擠占挪用。由財(cái)政和勞動(dòng)行政部門制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法。
第二十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)，按現(xiàn)行財(cái)政管理體制，列入各級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。
第二十五條 建立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、定點(diǎn)零售藥店代表、工會(huì)代表、職工代表和有關(guān)專家等組成的市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十六條 用人單位和職工依照本辦法規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十七條 職工門診治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人帳戶支付，不足時(shí)，由個(gè)人自付。
第二十八條 職工住院或門診緊急搶救醫(yī)治特殊病種目錄疾病的醫(yī)療費(fèi)，按下列辦法支付：
(一)在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按全市上年度職工平均工資的一定比例，依據(jù)職工就醫(yī)醫(yī)院的級(jí)別及住院次數(shù)設(shè)置。(見(jiàn)下表)：
醫(yī)院級(jí)別 起 付 標(biāo) 準(zhǔn)
第一次住院 第二次住院 第三次及其以上住院
三級(jí) 10% 7% 5%
二級(jí) 8% 5% 4%
一級(jí) 6% 4% 3%
醫(yī)療費(fèi)在各起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分，由個(gè)人帳戶支付或由本人自付;
(二)
1、一次性醫(yī)療費(fèi)超過(guò)本條第(一)款規(guī)定的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，根據(jù)就診的醫(yī)院級(jí)別及醫(yī)療費(fèi)數(shù)額，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按“分段計(jì)算，累加支付”的辦法分擔(dān)，職工個(gè)人自付比例見(jiàn)下表：(略)
2、“一次性醫(yī)療費(fèi)”，是指患者每辦理一次入院、出院手續(xù)的治療過(guò)程中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，或患者在門診每實(shí)施一次搶救特殊病種目錄的疾病的過(guò)程中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，均應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按規(guī)定比例分別負(fù)擔(dān)。
(三)按照本條第(二)款規(guī)定的分擔(dān)比例計(jì)算，在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，由統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的最高限額為本市上年度職工平均工資的4倍。
(四)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，通過(guò)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或大病互助基金等途徑解決。具體辦法另行制定。
第二十九條 職工在門診和住院期間，實(shí)施經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的特殊檢查和特殊治療項(xiàng)目(費(fèi)用在150元以上的項(xiàng)目)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行單獨(dú)核算，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70%。
第三十條 職工住院治療，具體計(jì)次辦法如下：
1、門診搶救特殊病種目錄疾病過(guò)程與住院治療過(guò)程不間斷的，可按一次性治療對(duì)待，其一次住院從住觀察室之日起計(jì)算;
2、職工住院或門診搶救特殊病種目錄的疾病期間發(fā)生在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院住院的，按一次住院處理;
3、職工連續(xù)住院三個(gè)月作為一次住院，超過(guò)三個(gè)月的，每三個(gè)月作為一次住院;
4、由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，住院時(shí)間計(jì)算至轉(zhuǎn)出之日止，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
5、《辦法》出臺(tái)前已住院或門診搶救特殊病種目錄疾病的，其一次住院從《辦法》實(shí)施之日起重新計(jì)算;
6、職工住院或搶救特殊病種目錄疾病過(guò)程跨年度的，按出院日所在年度結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用;
7、統(tǒng)計(jì)年度的計(jì)算辦法為：從當(dāng)年十月一日起至次年九月三十日止。
第三十一條 為了不降低職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，有條件的單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
第三十二條 職工探親、出差期間的費(fèi)用，憑當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的病歷及其它有效單據(jù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算;經(jīng)原就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診赴市外治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
異地安置退休人員的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行年度定額包干管理。
第三十三條 對(duì)已登記參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)但又自行中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，從中斷繳費(fèi)當(dāng)月起醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止向個(gè)人帳戶劃拔費(fèi)用并停止統(tǒng)籌基金支付其職工的醫(yī)療費(fèi)，直至恢復(fù)繳費(fèi)。職工在中斷繳費(fèi)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在本單位補(bǔ)繳所欠的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再按規(guī)定支付。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)
第三十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。經(jīng)衛(wèi)生和藥品監(jiān)督管理行政部門批準(zhǔn)并取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，可向市勞動(dòng)行政部門申請(qǐng)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，并經(jīng)勞動(dòng)行政部門審定資格。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)參保人的選擇意向定點(diǎn)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。市勞動(dòng)行政部門要組織衛(wèi)生、物價(jià)、藥品監(jiān)督等部門加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查，并對(duì)其資格實(shí)行年度審核。
第三十五條 職工必須在取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
第三十六條 取得定點(diǎn)服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“因病醫(yī)治、合理檢查、科學(xué)用藥、有效治療、合理收費(fèi)”的原則，提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
第三十七條 取得定點(diǎn)服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照國(guó)家規(guī)定逐步建立醫(yī)、藥分開核算，分別管理的制度。要加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，降低醫(yī)藥成本。市藥品監(jiān)督管理部門要按上級(jí)相應(yīng)規(guī)定制定定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，藥事事故處理辦法。
第三十八條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店必須成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室或明確專人負(fù)責(zé)，協(xié)助搞好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作，并制定本單位落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的具體管理辦法。
第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作時(shí)，應(yīng)遵守下列規(guī)定：
(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用合格有效的專用處方等各種單據(jù)和帳表，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門制定的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)、持證收費(fèi)，接受患者的監(jiān)督。
(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕患者就診，特別是不得拒收危、重、疑難病患者。
(三)入、出院標(biāo)準(zhǔn)按照勞動(dòng)、衛(wèi)生等部門制定的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，無(wú)正當(dāng)理由拒絕出院的，自醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起一切費(fèi)用由本人支付;應(yīng)當(dāng)出院而醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知患者出院的`，費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治門診搶救重病及住院病人，患者或其家屬或患者單位必須自收治之日起7日內(nèi)報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，未報(bào)告的，其醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。
因病情需要住監(jiān)護(hù)病房的，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，病情緩解應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房;應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入普通病房而未轉(zhuǎn)入的，按普通病房標(biāo)準(zhǔn)計(jì)費(fèi)，超出標(biāo)準(zhǔn)部分，統(tǒng)籌基金不予支付，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。
職工自住院之日起，一切收費(fèi)均由醫(yī)院填寫《住院醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)卡》，并由患者本人或其家屬簽名。凡未經(jīng)記錄或未經(jīng)本人及其家屬簽名的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一律不予支付。辦理出院手續(xù)時(shí)，由醫(yī)院填寫《住院費(fèi)用結(jié)算表》，并與本人結(jié)算應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)院直接與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)。
第四十條 實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目及藥品的準(zhǔn)入制度�；居盟幠夸洶凑諊�(guó)家和省上的規(guī)定執(zhí)行。病種目錄、特殊病種目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法等其他配套制度，由市勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門制定，并適時(shí)修訂。
第四十一條 市勞動(dòng)行政部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考核辦法，并實(shí)施監(jiān)督檢查，切實(shí)維護(hù)參保職工的基本醫(yī)療權(quán)益。
第六章 罰 則
第四十二條 用人單位未按本辦法規(guī)定數(shù)額和時(shí)限繳納或代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)行政部門責(zé)令改正，逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳所欠數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第四十三條 繳費(fèi)單位有下列行為之一，由勞動(dòng)行政部門責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以5000元以上10000元以下的罰款：
(一)未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記的;
(二)未辦理變更登記或注銷登記的;
(三)未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的。
第四十四條 繳費(fèi)單位有下列行為之一的，除從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金外，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以5000元以上20000元以下罰款：
(一)偽造、變?cè)�、故意毀滅有關(guān)帳冊(cè)、材料造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)遲延繳納的;
(二)不設(shè)帳冊(cè)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)遲延繳納的;
(三)其他違法行為造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)遲延繳納的。
第四十五條 用人單位、個(gè)人有下列行為之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如數(shù)追回已支付的醫(yī)療費(fèi)，并由勞動(dòng)行政部門對(duì)當(dāng)事人處以500元以上1000元以下的罰款;對(duì)單位處以5000元以上20000元以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
(一)偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證的;
(二)虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用的;
(三)將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的。
第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)行政部門追回經(jīng)濟(jì)損失，并會(huì)同物價(jià)、衛(wèi)生部門按各自職責(zé)對(duì)當(dāng)事人處以500元以上1000元以下的罰款，對(duì)單位處以5000元以上20000元以下的罰款。
(一)將未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的;
(二)故意給冒名頂替者開處方、診治的;
(三)將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用的。
第四十七條 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)行政部門追回經(jīng)濟(jì)損失，并會(huì)同物價(jià)、藥品監(jiān)督部門對(duì)當(dāng)事人處以500元以上1000元以下的罰款;對(duì)單位處以5000元以上20000元以下的罰款。
(一)不合理的超處方劑量配藥的;
(二)將處方用藥更換為基本用藥目錄以外藥品的;
(三)不執(zhí)行規(guī)定的藥品零售價(jià)及批零差價(jià)的。
第四十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有違反下列行為之一的，由勞動(dòng)行政部門責(zé)令其改正，并對(duì)負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：
(一)貪污、挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;
(二)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)定，造成基金損失的;
(三)擅自減、免、緩或者增加用人單位和職工應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的。
第四十九條 單位或當(dāng)事人對(duì)處罰決定不服的，可以自接到處罰決定書之日起15日內(nèi)，向作出處罰決定機(jī)關(guān)的上一級(jí)機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)議;對(duì)復(fù)議決定不服的，可以自接到復(fù)議決定書之日起15日內(nèi)，向人民法院提起訴訟。當(dāng)事人也可以自接到處罰決定書之日起15日內(nèi)，直接向人民法院提起訴訟。當(dāng)事人逾期不申請(qǐng)復(fù)議、也不提起訴訟、又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機(jī)關(guān)可以申請(qǐng)
人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
第七章 附 則
第五十條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由衛(wèi)生、財(cái)政部門負(fù)責(zé)管理。支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。具體醫(yī)療管理辦法由衛(wèi)生行政部門會(huì)同財(cái)政、老干、勞動(dòng)部門另行制定。
第五十一條 二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由同級(jí)人民政府幫助解決。醫(yī)療管理辦法按原規(guī)定執(zhí)行。
第五十二條 市級(jí)機(jī)關(guān)及參照公務(wù)員管理的單位、財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位，執(zhí)行全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。由勞動(dòng)行政部門管理并會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等部門制定我市的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策。
第五十三條 下列人員不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，其醫(yī)療費(fèi)仍由原單位按原資金渠道解決：
(一)企業(yè)職工享受半費(fèi)醫(yī)療待遇的供養(yǎng)直系親屬;
(二)因工(公)受傷職工及生育的女職工;
(三)在校的大、中專院校學(xué)生。
第五十四條 成立由衛(wèi)生、財(cái)政、藥品監(jiān)督、勞動(dòng)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)學(xué)技術(shù)專家組成的投訴案件鑒定委員會(huì)，定期對(duì)投訴的爭(zhēng)議案件進(jìn)行研究和處理。
第五十五條 本辦法頒布后，各級(jí)政府及其有關(guān)部門原制定的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革規(guī)定同時(shí)廢止，一律按本辦法執(zhí)行。
第五十六條 本《辦法》實(shí)施前，所欠職工的醫(yī)療費(fèi)仍由用人單位按原資金渠道解決。
第五十七條 本辦法所稱工資總額按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》計(jì)算。
第五十八條 本辦法所稱上年度職工平均工資以市統(tǒng)計(jì)局公布的本市國(guó)民經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)年報(bào)為準(zhǔn)。
第五十九條 本辦法執(zhí)行中的有關(guān)具體問(wèn)題由市勞動(dòng)行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第六十條 本辦法自1999年10月1日起施行。
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