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南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法全文
南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法已經(jīng)出臺，具體細(xì)則如何呢?今天我們就一起來了解一下吧!
南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法
第一章 總則
第一條 為貫徹落實黨的十八大和十八屆三中全會精神以及國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療制度改革的決策部署，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障均衡化，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《江西省委辦公廳、省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<南昌市人民政府職能轉(zhuǎn)變和機構(gòu)改革方案>的通知》(贛辦字〔2014〕46號)等文件精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險適用本辦法。
第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度遵循以下原則：
(一)堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的原則;
(二)堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則;
(三)堅持權(quán)利和義務(wù)相統(tǒng)一的原則;
(四)遵循個人繳費、集體扶持與政府補助相結(jié)合的原則;
(五)籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;
(六)重點保障城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療需求，兼顧門診費用適當(dāng)補償?shù)脑瓌t。
第四條 各級人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的組織實施和管理工作;市、縣區(qū)(開發(fā)區(qū)、新區(qū))(以下稱市、縣區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作。
發(fā)改、財政、衛(wèi)計委、民政、教育、公安、食品藥品監(jiān)督、殘聯(lián)等部門應(yīng)當(dāng)協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。
第二章 參保對象和條件
第五條 具有本市城鄉(xiāng)戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，應(yīng)按本辦法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
第六條 外來經(jīng)商和務(wù)工人員及其未成年子女在本市居住一年以上且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的，可按本辦法參保。
第七條 本市轄區(qū)內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本�？粕�、全日制研究生(以下統(tǒng)稱大學(xué)生)，應(yīng)按本辦法參保。
第八條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險待遇。
第九條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)及年限計算按有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
第三章 基金籌集及參保繳費
第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金構(gòu)成：
(一)參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費;
(二)各級政府的補助資金;
(三)社會捐助的資金;
(四)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的利息收入;
(五)依法納入的其他資金。
第十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金籌集采取個人繳費、集體扶持、政府補助相結(jié)合的方式。
2016年度，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照每人每年120元的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。財政補助金額執(zhí)行中央、省、市的有關(guān)規(guī)定。市、縣(區(qū))財政繼續(xù)執(zhí)行居民人均可支配收入高于全省平均水平成年人提高40元補助標(biāo)準(zhǔn)的政策。
未成年人和在校學(xué)生的父母或監(jiān)護(hù)人有單位的，個人繳費部分可由父母一方或監(jiān)護(hù)人所在單位負(fù)擔(dān)。
鼓勵用人單位或村(居)集體對職工直系家屬或村民個人繳費給予部分或全額補貼。
第十二條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)及財政補助標(biāo)準(zhǔn)適時調(diào)整機制。市人力資源和社會保障局會同市財政局根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民收入水平、基本醫(yī)療保險基金收支運行情況和上級有關(guān)政策規(guī)定適時提出調(diào)整意見，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十三條 符合以下條件的城鄉(xiāng)居民，其個人自繳部分按原渠道補助。
1、最低生活保障對象;2、重度殘疾學(xué)生和兒童;3、喪失勞動能力的殘疾人;4、低收入家庭中的未成年人和60周歲以上的老年人;5、已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵;6、重點優(yōu)撫對象;7、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象;8、城鎮(zhèn)“三無”對象;9、孤兒;10、家庭整體參保的70周歲以上(含70周歲)老年人;11、其它符合規(guī)定的人員。
第十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記
(一)城鄉(xiāng)居民首次辦理參保登記需提供的材料。
1、符合參保條件的本市戶籍城鄉(xiāng)居民應(yīng)提供戶口簿、身份證及其復(fù)印件、近期免冠一寸彩照(藍(lán)底或紅底)一張;
2、符合參保條件的外來經(jīng)商、務(wù)工人員及其未成年子女提供原籍地醫(yī)療保險參保情況證明、身份證及其復(fù)印件、暫住證或用人單位及鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)的證明、近期免冠一寸彩照(藍(lán)底或紅底)一張;
3、個人自繳部分符合相關(guān)救助政策的城鄉(xiāng)居民(第十三條規(guī)定的)提供相關(guān)部門的證明、戶口簿、身份證及其復(fù)印件、近期免冠一寸彩照(藍(lán)底或紅底)一張;
4、符合參保條件的大學(xué)生提供學(xué)籍、學(xué)生證、身份證及其復(fù)印件。
(二)城鄉(xiāng)居民參保應(yīng)在規(guī)定的期限內(nèi)持規(guī)定的相關(guān)材料到相應(yīng)的機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。
1、城鎮(zhèn)居民持所需要的材料到街道辦事處(社區(qū)居委會)設(shè)置的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦網(wǎng)點辦理參保登記，經(jīng)辦網(wǎng)點應(yīng)及時將參保登記信息錄入信息系統(tǒng);
2、農(nóng)村居民由所在村委會統(tǒng)一組織參保。由村委會安排，統(tǒng)一上門收集參保資料、審核、登記農(nóng)村居民參保信息后，匯總報鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，審核合格后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及時將參保登記信息錄入信息系統(tǒng);
3、外來經(jīng)商、務(wù)工人員及其未成年子女持所需要的材料到居住地所在的縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記，由縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及時將參保登記信息錄入信息系統(tǒng);
4、大學(xué)生參保由各高校以班級為單位統(tǒng)一登記，高校匯總后統(tǒng)一報南昌市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，南昌市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后將參保登記信息錄入信息系統(tǒng)。
第十五條 通過審核參保登記后，城鄉(xiāng)居民應(yīng)該在規(guī)定的時限內(nèi)辦理繳費手續(xù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處要做好繳費宣傳及組織實施等相關(guān)工作。
(一)城鎮(zhèn)居民憑社會保障卡或醫(yī)療保險個人編號到指定的聯(lián)網(wǎng)銀行繳納應(yīng)由個人承擔(dān)的醫(yī)保費用;
(二)農(nóng)村居民參保由村民小組負(fù)責(zé)以家庭為單位統(tǒng)一收繳個人應(yīng)繳費用并開具收款收據(jù);村委會匯總各村民小組收繳的居民個人應(yīng)繳費用及參保居民名單后報鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu);鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)系統(tǒng)審核比對，錄入?yún)⒈＞用窭U費信息后生成繳費通知單;村委會憑繳費通知單到指定的銀行繳費后，銀行出具進(jìn)賬單;村委會憑銀行進(jìn)賬單到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開具行政事業(yè)單位資金往來結(jié)算票據(jù);
(三)城鄉(xiāng)居民參保人員也可持社會保障卡到就近的銀行繳費網(wǎng)點的ATM機上進(jìn)行自助繳費;
(四)個人自繳部分符合相關(guān)救助政策的城鄉(xiāng)居民(第十三條中規(guī)定的，除“以家庭整體參保的70周歲以上(含70周歲)老年人”由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自行認(rèn)定外，其他類型人員適用本條款)經(jīng)戶籍所在縣(區(qū))的民政局確認(rèn)身份后，并由縣(區(qū))民政局統(tǒng)一認(rèn)定享受當(dāng)年醫(yī)保待遇的資格。之后，由各縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總?cè)藛T信息，列出財政補助資金核撥清單，報同級財政局;同級財政局在收到資金核撥清單后，及時核撥相關(guān)補助資金到縣(區(qū))城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政專戶;
(五)根據(jù)贛人社字〔2009〕301號文件精神，南昌市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在大學(xué)生參保確認(rèn)后列出大學(xué)生參保補助資金核撥清單，按學(xué)校隸屬關(guān)系分別報省財政廳、市財政局核撥大學(xué)生參保補助資金，并及時劃入市大學(xué)生基本醫(yī)療保險財政專戶。
第十六條 市、縣(區(qū))教育局負(fù)責(zé)組織督促所屬高校、中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校(技校)、特殊教育學(xué)校和托幼機構(gòu)組織在冊學(xué)生的參保工作。
第十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的保險年度為每年1月1日零時至12月31日24時。每年10月1日至12月31日為集中繳納下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保費的時間。
外出務(wù)工、經(jīng)商的城鄉(xiāng)居民個人參保繳費時間可根據(jù)實際情況延長至春節(jié)前后，但原則上不超過次年的`3月底。自繳費之日起享受相關(guān)待遇。
新生兒出生之日起視同參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，但需在出生后六個月之內(nèi)辦理參保登記繳費手續(xù)。
大學(xué)生參保登記時間為當(dāng)年9月1日至12月底，醫(yī)療保險年度為當(dāng)年9月1日零時至第二年8月31日24時。大學(xué)生畢業(yè)之年醫(yī)療保險待遇年度延長至當(dāng)年12月31日24時(期間已就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的除外)。
第十八條 城鄉(xiāng)居民參保應(yīng)當(dāng)在繳費期限內(nèi)繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，繳費當(dāng)期享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。本辦法頒布實行后，符合本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民應(yīng)按本辦法的規(guī)定繳費參保，中斷繳費參保后續(xù)保時需補繳中斷期間個人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費，辦理中斷續(xù)保的時間仍為每年的最后一個季度。
繳費中斷期間不能享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇，中斷繳費的城鄉(xiāng)居民按規(guī)定補繳費用后，自補繳費用的下一年度起享受醫(yī)療保險待遇。
第十九條 按照財政補助分級承擔(dān)機制，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金由市、縣(區(qū))財政列入年度預(yù)算。
第二十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，單獨設(shè)立賬戶，實行收支兩條線，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
第二十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金除用于繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金、劃作普通門診統(tǒng)籌基金(大學(xué)生普通門診包干費用)、大病保險資金及政策規(guī)定由醫(yī)�；鹬Ц兜母黝惷裆こ藤M用外，剩余部分作為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金，用于對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用(含門診特殊慢性病等)給予一定比例的補助。
普通門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金分別列賬，單獨統(tǒng)計，但可調(diào)劑使用。
第四章 醫(yī)療保險待遇
第二十二條 建立城鄉(xiāng)居民(不含大學(xué)生)基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度，取消原城鎮(zhèn)居民門診家庭補助制度。普通門診統(tǒng)籌基金按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，用于按一定的比例支付參保居民因疾病在基層定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用。門診特殊慢性病發(fā)生的費用不在普通門診統(tǒng)籌基金中支付。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施辦法另行制定執(zhí)行。
第二十三條 參保居民原門診家庭補助賬戶內(nèi)的余額不計利息，可繼續(xù)用于本人及家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，實行即時結(jié)算，用完為止。
第二十四條 大學(xué)生普通門診暫由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按籌資額的15%的比例委托各高校實行普通門診包干管理，具體辦法由市人力資源和社會保障局另行制定執(zhí)行。
第二十五條 門診特殊慢性病待遇
全市統(tǒng)一規(guī)范門診特殊慢性病種類、報銷比例及統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，具體如下：
1、糖尿病限4500元;2、腦溢血腦梗塞、腦血栓形成限3000元;3、慢性阻塞性肺氣腫限2500元;4、慢性肝炎限3000元;5、肺結(jié)核病限2000元;6、精神病限1000元;7、艾滋病限7000元;8、高血壓病限3000元;9、心臟病合并心功能不全限Ⅱ級以上限3000元;10、冠心病冠脈支架置入術(shù)后限3000元;11、老年癡呆癥限4000元;12、腎病綜合癥限2000元;13、重癥肌無力限3000元;14、癲癇限3000元;15、肝硬化失代償期限4000元;16、血吸蟲病限4000元;17、帕金森氏綜合癥;18、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;19、再生障礙性貧血;20、惡性腫瘤;21、血友病;22、器官移植后抗排斥治療;23、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)。
患多種門診特殊慢性病種的，最高限額以核定的所患病種限額累加計算，最高不超過7000元/年。
帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、血友病、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)年度最高支付限額按住院統(tǒng)籌基金(含大病醫(yī)療保險)年度最高支付限額執(zhí)行。
所有門診特殊慢性病種待遇納入住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額及大病保險年度最高支付限額計算范圍。
門診特殊慢性病診療實行定點醫(yī)療管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)就診屬于門診特殊慢性病范圍內(nèi)的門診檢查、診療、用藥均不另設(shè)個人先行自付比例，統(tǒng)籌基金支付比例參照住院支付比例執(zhí)行，即一級(含一級以下)定點醫(yī)療機構(gòu)支付90%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付80%、三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付60%。
門診特殊慢性病門診檢查、治療和用藥范圍，參照《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病門診檢查治療范圍》、《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病門診用藥范圍》執(zhí)行。
門診特殊慢性病具體管理辦法由市人力資源和社會保障局另行制定執(zhí)行。
第二十六條 住院醫(yī)療待遇
(一)起付標(biāo)準(zhǔn)和政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用支付比例：
| 一級醫(yī)療機構(gòu) | 二級醫(yī)療機構(gòu) | 三級醫(yī)療機構(gòu) | |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 0元 | 400元 | 600元 |
| 支付比例 | 90% | 80% | 60% |
(二)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金年度最高支付額度為10萬元。
第二十七條 建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療消費水平、基本醫(yī)療保險籌資能力、基本醫(yī)療保險保障水平等因素，2016年從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中按每人每年32元的標(biāo)準(zhǔn)劃出作為城鄉(xiāng)居民大病保險的保費，城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦公司通過公開招標(biāo)確定。
在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金(含門診特殊慢性病)年度最高支付額度以上政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的公司按照90%的比例支付;住院統(tǒng)籌基金支付費用4.5萬元以下部分按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定比例支付;4.5萬元至10萬元段內(nèi)由承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的公司按照90%的比例支付。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金支付費用4.5萬元以下的，參保居民年度累計自付的政策范圍內(nèi)住院(含門診特殊慢性病)醫(yī)療費用超過上上年度我市城鄉(xiāng)居民加權(quán)收入〔(城鎮(zhèn)居民人數(shù)*上上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入+農(nóng)村居民人數(shù)*上上年度農(nóng)民人均純收入)/(城鎮(zhèn)居民人數(shù)+農(nóng)村居民人數(shù))〕以上的醫(yī)療費用，由承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的公司按照50%的比例支付。大學(xué)生人數(shù)不列入城鄉(xiāng)居民加權(quán)收入的人數(shù)計算。
城鄉(xiāng)居民大病保險特殊用藥支付政策由承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的公司按照國家和省人社廳有關(guān)文件執(zhí)行。
城鄉(xiāng)居民大病保險的年度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度一致，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險加大病保險年度最高支付限額為35萬元，享受大病保險特殊用藥的參保居民最高額度在35萬元的基礎(chǔ)上作相應(yīng)額度的增加。
第二十八條 城鄉(xiāng)居民大病保險保費劃入標(biāo)準(zhǔn)、起付線、最高限額等可根據(jù)大病保險基金運行情況和政策的變化進(jìn)行適時調(diào)整。
城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法另行制定執(zhí)行。
第二十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》(以下簡稱三大目錄)的規(guī)定。
住院醫(yī)療中使用的甲類藥品全額納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定的比例支付;使用乙類藥品，個人需先自付15%后，再按照規(guī)定的比例報銷。
住院醫(yī)療中使用的甲類診療項目全額納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定比例支付;乙類診療項目個人需先支付10%后，再按照規(guī)定的比例支付;丙類診療項目個人需先自付15%后，再按照規(guī)定的比例支付。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險體內(nèi)置放材料的最高限價標(biāo)準(zhǔn)為10000元。
參保居民住院床位費報銷標(biāo)準(zhǔn)，按照一級(含一級以下)醫(yī)院床位費12元/日、二級醫(yī)院床位費16元/日、三級醫(yī)院床位費20元/日的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實結(jié)算，高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由個人全額自付。
第三十條 參保居民因生育需要進(jìn)行早孕檢查與建冊、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視等發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍，并由普通門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
符合計劃生育政策規(guī)定的住院分娩發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金支付范圍，并設(shè)最高支付限額，具體標(biāo)準(zhǔn)為：單胎順產(chǎn)1000元，多胎順產(chǎn)1500元，單胎剖腹產(chǎn)2000元，多胎剖腹產(chǎn)2500元。因異位妊娠、病理性妊娠、產(chǎn)后并發(fā)癥等產(chǎn)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍。
第三十一條 未成年人風(fēng)險補償。未成年人因疾病或意外事故死亡者，由統(tǒng)籌基金另行一次性支付死亡補償金10000元(不含在45000元以內(nèi));未成年人(不含在校大學(xué)生)因自身責(zé)任發(fā)生意外傷害所發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費，由住院統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)療的規(guī)定支付。
第三十二條 參保居民因急診、急救就近在本市非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院或出差、探親等期間因急診、急救在本市以外當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，按本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付住院醫(yī)療費。
第三十三條 經(jīng)市、縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批轉(zhuǎn)往本市以外醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院的按本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付住院醫(yī)療費。
未經(jīng)市、縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批在本市以外醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，起付線為800元、住院政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用按35%的比例支付。
第三十四條 參保居民跨年度住院的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在12月31日為住院的參保居民辦理住院費中途結(jié)算手續(xù)，次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用;未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年度醫(yī)療費用計入次年累計計算。
第三十五條 參保居民因下列情況造成的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療保險基金不予支付：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的;
(五)因斗毆、酗酒、吸(戒)毒、自殘、違法犯罪等所致的;
(六)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。
第五章 醫(yī)療保險服務(wù)
第三十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市、縣(區(qū))兩級經(jīng)辦、基金風(fēng)險調(diào)劑的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度，積極創(chuàng)造條件盡快實現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌制度。
每年從籌集的城鄉(xiāng)居民(包括在校大學(xué)生，下同)基本醫(yī)療保險基金總額中按3%的比例提取風(fēng)險調(diào)劑金，實行�？顚Ｓ�、收支兩條線管理。風(fēng)險調(diào)劑金規(guī)模維持在上年度基金總額的10%，達(dá)到規(guī)定的規(guī)模后，不再提取。市本級及縣(區(qū))原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的歷年結(jié)余基金納入市級統(tǒng)籌預(yù)算管理范圍。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌風(fēng)險調(diào)劑金管理使用辦法另行制定執(zhí)行。
第三十七條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦本市轄區(qū)內(nèi)大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的相關(guān)工作;各縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦本行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作。
第三十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)職責(zé)
(一)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)查詢服務(wù)，進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)調(diào)查和統(tǒng)計;
(二)負(fù)責(zé)基金征繳和待遇支付等工作;
(三)市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理、預(yù)決算編制及運行分析，制定全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，并組織實施。
第三十九條 市本級及各縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所需日常工作經(jīng)費列入同級財政年度預(yù)算，不得在基金中列支。市、縣(區(qū))財政安排考核激勵經(jīng)費維持原政策不變，可適時調(diào)整增加。
第四十條 建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)水平。
市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)軟硬件建設(shè)及維護(hù);市財政局負(fù)責(zé)安排城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)(含軟硬件)建設(shè)及維護(hù)費用。
縣(區(qū))財政局負(fù)責(zé)安排轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)對接市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)所需電腦、打印機、刷卡機及網(wǎng)絡(luò)費用�？h(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)為轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)對接城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)及相關(guān)設(shè)備的聯(lián)網(wǎng)工作。
第四十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)及定點零售藥店(以下簡稱兩定機構(gòu))管理，兩定機構(gòu)的準(zhǔn)入與退出由市人力資源和社會保障局確定，并在官網(wǎng)上向社會公布。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與兩定機構(gòu)之間實行協(xié)議管理。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一從取得定點資格的兩定機構(gòu)中擇優(yōu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不再另行簽訂服務(wù)協(xié)議。對各自轄區(qū)內(nèi)取得定點資格的兩定機構(gòu)未與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，各縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)需要按照全市統(tǒng)一的政策擇優(yōu)簽訂協(xié)議。服務(wù)協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。協(xié)議雙方應(yīng)認(rèn)真履行協(xié)議，違反服務(wù)協(xié)議規(guī)定的，由違約方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與兩定機構(gòu)簽訂的協(xié)議書必須報市人力資源和社會保障局備案后執(zhí)行。
第四十二條 兩定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，配備專(兼)職管理人員，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的內(nèi)部管理和服務(wù)工作。
第四十三條 參保居民需持人力資源社會保障部門統(tǒng)一制發(fā)的社會保障卡到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。加載金融功能的社會保障卡(參�？�)實行首卡免費。原社會保障卡制卡費用根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險兩級屬地經(jīng)辦原則，所需費用由屬地財政支付。社會保障卡如有遺失損壞的，由參保居民自行承擔(dān)制卡費用。
第四十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對患者身份和參保卡(證)信息，嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的各項規(guī)定，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
第四十五條 參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，須攜帶社會保障卡到參保地的市或縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù)。
第六章 費用結(jié)算
第四十六條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用，個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，由個人支付;統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分和大病保險公司承擔(dān)的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一與定點醫(yī)療機構(gòu)實行即時結(jié)算，分別承擔(dān)。
第四十七條 參保居民非本人原因造成未刷卡、因急診急救在本市非醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、在本市以外未聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，出院后持身份證、醫(yī)�？�、住院發(fā)票等醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)療費用。
第四十八條 參保居民因突發(fā)疾病在門診搶救死亡所發(fā)生的醫(yī)療費用，視同一次住院醫(yī)療費用，參保居民家屬持醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷醫(yī)療費用。
第四十九條 參保居民辦理入院前因同一病種在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診診療與轉(zhuǎn)入住院的費用納入住院費用一并計算，定點醫(yī)療機構(gòu)未將其納入住院費用的，參保居民可憑繳費發(fā)票和相關(guān)證明材料到參保的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按住院政策規(guī)定報銷，報銷金額在定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)留的質(zhì)量保證金中扣除。
第五十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用時預(yù)留一定比例的質(zhì)量保證金，根據(jù)年度考核結(jié)果返還�？己宿k法由市人力資源和社會保障局、市財政局另行制定執(zhí)行。
第七章 監(jiān)督管理
第五十一條 市、縣(區(qū))人力資源和社會保障局、財政局應(yīng)加強基金支出監(jiān)督管理，市、縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格按照有關(guān)政策規(guī)定及醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議確定的支付范圍，加強基金支付審核，任何單位和個人不得擅自擴大基金支付范圍、提高醫(yī)療待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
第五十二條 參保居民對市、縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作出的醫(yī)療保險待遇支付和經(jīng)辦管理措施不服的，可向上級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出復(fù)查，也可依法提出行政復(fù)議。
第五十三條 市、縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，定期向市人力資源和社會保障局報送城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況及其他報表，并接受市、縣(區(qū))審計、財政局的審計和監(jiān)督。
第五十四條 市人力資源和社會保障局、市財政局對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控和預(yù)測分析，在當(dāng)期基金結(jié)余低于5%時應(yīng)及時提出平衡收支的對策和措施。
第五十五條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的監(jiān)督考核制度，市人力資源和社會保障局會同市財政局對市、縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦工作進(jìn)行監(jiān)督和考核。監(jiān)督考核辦法由市人力資源和社會保障局、市財政局另行制定執(zhí)行。
市財政局安排的考核激勵經(jīng)費，根據(jù)市人力資源和社會保障局、市財政局監(jiān)督考核的結(jié)果撥付給市、縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
第五十六條 市人力資源和社會保障局設(shè)立并公布監(jiān)督舉報電話，任何單位或個人發(fā)現(xiàn)參保居民、定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有違反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的行為，應(yīng)向市人力資源和社會保障局舉報，經(jīng)核查舉報屬實的，按規(guī)定給予舉報人一定的獎勵，具體獎勵辦法由市人力資源和社會保障局、市財政局另行制定執(zhí)行。
第五十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作人員在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)、管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第八章 附則
第五十八條 縣(區(qū))人民政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參保組織工作，并將鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保工作情況納入政府工作年度目標(biāo)考評。
鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、街道辦事處負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保組織、基金征繳和政策宣傳工作;組織好本轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村居民的參保及參保資金征繳工作。以村委會為單位的，由村委會負(fù)責(zé)對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的農(nóng)村居民按村、組、戶進(jìn)行認(rèn)真登記造冊，詳細(xì)做好新增、退保農(nóng)村居民記錄，并收取參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險農(nóng)村居民個人應(yīng)繳資金;鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在收繳農(nóng)村居民參保資金的同時，要以村為單位，認(rèn)真仔細(xì)核實參保農(nóng)村居民名冊、資格和證明材料等，并按鄉(xiāng)、村、組戶列序及時錄入?yún)⒈＾r(nóng)村居民完整信息，并向制卡部門申請制作、發(fā)放社會保障卡。
第五十九條 各縣(區(qū))人力資源和社會保障局在本辦法執(zhí)行過程中遇有地區(qū)性差異的特殊病種情況時，可提出相關(guān)建議報市人力資源和社會保障局研究確定。
第六十條 本辦法由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第六十一條 本辦法自2016年1月1日起試行，市、縣(區(qū))人民政府及相關(guān)部門印發(fā)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)文件自本辦法頒布實施之日起廢止。
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