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襄樊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法
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襄樊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法
第一章 總則
第一條為適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制要求，完善社會保障體系，保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。 第二條 醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。 第三條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理;基本醫(yī)療費用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān);基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。 第四條 凡本市境內(nèi)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè))、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非國有單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員視其條件逐步納入。 第五條 離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人不參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按醫(yī)改前的資金渠道解決。
職工供養(yǎng)直系親屬、大專院校學(xué)生不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，醫(yī)療費用仍由原資金渠道列支。 第六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，以襄樊市為統(tǒng)籌單位，實行分級管理，分步實施。統(tǒng)籌開始時，先以縣、市為單位組織實施，逐步過渡到全市范圍內(nèi)統(tǒng)一政策和管理辦法。 第七條 用人單位必須按《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》和本辦法規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。用人單位和職工要按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。 第八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由縣、市勞動行政部門統(tǒng)一組織實施，其所屬的醫(yī)療保險機構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險事務(wù)，依法收繳、支付和管理基本醫(yī)療保險基金。其主要職責(zé)：
(一)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險登記，受理基本醫(yī)療保險日常事務(wù)，為參加基本醫(yī)療保險的用人單位和職工提供相應(yīng)的配套服務(wù)。
(二)負(fù)責(zé)編制職工基本醫(yī)療保險的預(yù)決算，按時上報基本醫(yī)療保險的各種財務(wù)報表。
(三)負(fù)責(zé)與定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店簽定醫(yī)療保險服務(wù)合同，并對執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、考核。
(四)受理用人單位職工有關(guān)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的查詢。
(五)提出改進(jìn)和完善關(guān)于醫(yī)療保險改革的問題和意見。
第二章 基本醫(yī)療保險費的籌集
第九條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金按照“以收定支，收支平衡”的原則籌集，由用人單位和職工個人共同負(fù)擔(dān)，用人單位負(fù)責(zé)繳納。
(一)用人單位開戶銀行受醫(yī)療保險機構(gòu)委托，代扣其應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，并按“見單付款”的規(guī)定按月劃撥，亦可由用人單位直接到所在地醫(yī)療保險機構(gòu)繳納。
(二)職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位在發(fā)放工資時代為扣繳。
(三)企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心負(fù)責(zé)繳納。
(四)凡未變更勞動關(guān)系的人員的基本醫(yī)療保險費，由職工所在單位代收代繳。
基本醫(yī)療保險費不得減免。 第十條 職工個人繳費工資均以本人上年度工資收入為基數(shù)。職工本人工資收入嚴(yán)格按照國家統(tǒng)計局發(fā)布的有關(guān)工資總額構(gòu)成的規(guī)定口徑計算。職工個人繳費基數(shù)按下列規(guī)定確定：
(一)在職職工個人繳費基數(shù)原則上按本人上年度全部收入確定。月平均工資高于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY300%的，按300%確定;低于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY60%的，按60%確定。上年度全部收入高于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY300 %的部分， 可納入補充醫(yī)療保險，記入個人醫(yī)療帳戶。
(二)退休職工繳費基數(shù)原則上按本人上年度全部退休金確定。月平均退休金低于當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的，按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY確定。
(三)企業(yè)下崗職工個人繳費基數(shù)，按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60 %確定。
(四)私營企業(yè)主、合伙人、個體經(jīng)濟組織業(yè)主原則上按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY確定。
(五)未與原單位解除勞動關(guān)系的人員，按用人單位同類人員全部工資收入確定。 第十一條 基本醫(yī)療保險費繳納標(biāo)準(zhǔn)：
(一)市區(qū)用人單位按全部職工繳費工資總額的6%繳納。
(二)職工按個人繳費基數(shù)的2%繳納。
退休(職)人員，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
私營企業(yè)主、合伙人、個體經(jīng)濟組織業(yè)主， 由個人按當(dāng)?shù)卣?guī)定的用人單位和職工個人繳費費率之和繳納。
隨著經(jīng)濟發(fā)展， 用人單位和職工的費率可作適當(dāng)調(diào)整。 第十二條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按下列渠道列支：
(一)國家機關(guān)在“經(jīng)常性支出”的“社會保障費”中列支;全民所有制事業(yè)單位在“事業(yè)支出”的“社會保障費”中列支，從事經(jīng)營活動的事業(yè)單位在“經(jīng)營支出”中列支。
(二)企業(yè)的在職職工在“應(yīng)付福利費”中列支，退休人員在“勞動保險費”中列支。
(三)私營企業(yè)、個體經(jīng)濟組織在稅前列支。
(四)職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。 第十三條 用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時，由合并、分立、轉(zhuǎn)讓的接收單位負(fù)擔(dān)并繳納基本醫(yī)療保險費。 第十四條 企業(yè)宣告破產(chǎn)、撤銷、解散，在清算資產(chǎn)時，應(yīng)及時通知醫(yī)療保險機構(gòu)，按照《企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，以第一清償序列償付欠繳和在職職工當(dāng)年應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費，并為退休(職)人員繳足10年的基本醫(yī)療保險費。退休人員的基本醫(yī)療保險費以當(dāng)?shù)厣夏甓韧惾藛T平均醫(yī)療費用為標(biāo)準(zhǔn)計算。
第三章 職工基本醫(yī)療保險個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金
第十五條基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合，用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費建立基本醫(yī)療社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶。 第十六條 基本醫(yī)療保險個人帳戶按用人單位實際繳費進(jìn)度記入，其內(nèi)容包括：
(一)個人按繳費工資基數(shù)2 %繳納的部分。
(二)從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中，按職工年齡段并以個人繳費工資為基數(shù)劃轉(zhuǎn)記入的部分，其檔次為：
1、44周歲及以下的按22%記入。
2、45周歲及以上的按30%記入。
3、退休(職)人員按65%記入。
(三)上述儲存額的利息。
(四)職工基本醫(yī)療個人帳戶本金和利息為職工個人所有，實行累加計算，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，但只能用于基本醫(yī)療，不得提取現(xiàn)金。 第十七條 用人單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，鼓勵為職工建立補充醫(yī)療保險。特定行業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4 %以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。行政事業(yè)單位在國家公務(wù)員醫(yī)療補助政策未頒布前，可按特定行業(yè)補充醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。 第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費除劃轉(zhuǎn)記入職工個人帳戶以外的全部費用進(jìn)入社會統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)一調(diào)劑使用。 第十九條 個人帳戶和統(tǒng)籌基金支出項目：
(一)個人帳戶基金主要用于：
1、在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療或在定點藥店購藥所需的費用;
2、個人帳戶有結(jié)余時， 可以用于支付住院或治療規(guī)定的病種所發(fā)生的基本醫(yī)療費用中屬個人負(fù)擔(dān)的部分;
3、職工死亡， 其個人帳戶的余額可由指定的受益人或法定繼承人繼承。
(二)統(tǒng)籌基金主要用于：
1、本辦法實施前、后退休(職)人員個人帳戶基金的配置;
2、職工在定點醫(yī)院住院或治療符合規(guī)定的病種所發(fā)生的`醫(yī)療費用中，按規(guī)定由統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的部分。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇支付
第二十條參加基本醫(yī)療保險的職工在單位和個人按時足額繳納保險費后，依照本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。
用人單位不按規(guī)定按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，從次月起暫停該單位職工享受基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。 第二十一條 統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算、互不擠占。個人帳戶用于職工門診醫(yī)療費用;統(tǒng)籌基金用于住院和規(guī)定的病種的醫(yī)療費用。 第二十二條 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，以當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY為基數(shù)確定。
(一)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：市區(qū)按上年度職工平均工資的10 %確定，一年內(nèi)首次住院的為560元， 第二次及以上住院的為450元。
(二)最高支付限額為市區(qū)上年度職工平均工資的4倍，即22600元。
(三)超過最高支付限額的醫(yī)療費用，通過大病救助基金、補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。
隨著工資的變化，起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額每年調(diào)整一次。 第二十三條 職工患病住院或治療規(guī)定的病種，先由職工支付起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費用;起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，職工個人也要負(fù)擔(dān)一定的比例。個人負(fù)擔(dān)的比例，按三級醫(yī)院和其它醫(yī)療機構(gòu)兩種標(biāo)準(zhǔn)分別確定，具體為：
(一)起付標(biāo)準(zhǔn)以上----5000元，在職職工個人分別自付14%和12%，退休(職)人員個人分別自付10%和8%;
(二)5000.01----10000元，在職職工個人自付 12%和10%，退休(職)人員自付8 %和6 %;
(三)10000.01----20000元，在職職工個人自付10%和8%，退休(職)人員個人自付6 %和4 %;
(四)20000.01元至最高支付限額以內(nèi)，在職職工個人自付8%和6%，退休(職)人員個人自付5%和3%。 第二十四條 職工因病住院，須在本行政區(qū)以內(nèi)或本行政區(qū)以外轉(zhuǎn)院治療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)提出意見，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險機構(gòu)審查批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)院治療。其轉(zhuǎn)往外地的醫(yī)療費用，由個人自付10%后， 再按第二十三條規(guī)定的比例自付。 第二十五條 異地安置或長期異地居住的退休(職)人員或因工作需要駐外地工作一年的在職職工，其基本醫(yī)療費實行定額管理。
(一)門診醫(yī)療費用實行包干，其標(biāo)準(zhǔn)為本人年度個人帳戶配置資金;
(二)住院和規(guī)定病種的醫(yī)療費用以原退休(職)地的上年度退休(職)人員或當(dāng)?shù)卦诼毬毠て骄≡横t(yī)療費為標(biāo)準(zhǔn)，實行定額管理;
(三)成建制外設(shè)機構(gòu)及其職工，應(yīng)在所在地選擇一至二個定點醫(yī)療機構(gòu)，門診費用實行包干，包干費即當(dāng)年個人帳戶全部金額，住院醫(yī)療費用按第二十四條有關(guān)規(guī)定辦理。 第二十六條 工傷、生育所發(fā)生的醫(yī)療費用，由原資金渠道列支。因交通事故或醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費用，按國家有關(guān)規(guī)定辦理。
第五章 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)和費用結(jié)算管理
第二十七條基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療、購藥管理。具備《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》規(guī)定的資格和條件，愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，可向當(dāng)?shù)貏趧有姓块T提出書面申請，經(jīng)勞動行政部門審查合格的發(fā)給《基本醫(yī)療保險服務(wù)資格證書》和標(biāo)牌，并與醫(yī)療保險機構(gòu)簽訂服務(wù)合同。 第二十八條 加快醫(yī)療機構(gòu)、藥店內(nèi)部改革，規(guī)范診療、售藥行為，加強對醫(yī)務(wù)人員、藥劑人員的職業(yè)道德教育，嚴(yán)格執(zhí)行收費標(biāo)準(zhǔn)。 第二十九條 積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)、藥店布局，優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生資源配置，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，合理控制醫(yī)藥費用水平。
市衛(wèi)生行政部門要會同有關(guān)部門做好醫(yī)療機構(gòu)改革和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。市經(jīng)貿(mào)委要配合藥品監(jiān)督部門搞好藥品流通體制改革。 第三十條 勞動行政部門會同衛(wèi)生行政部門成立職工基本醫(yī)療專家委員會，具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的制定、調(diào)整，以及對職工基本醫(yī)療保險事務(wù)中有關(guān)醫(yī)療技術(shù)爭議的仲裁。 第三十一條 參加基本醫(yī)療保險的職工，可自行選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診或定點藥店購藥。職工在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療或到定點藥店購藥時，須持《職工基本醫(yī)療保險證》、《專用處方》和《結(jié)算卡》。接診醫(yī)師、藥師應(yīng)先驗證，后處置。醫(yī)療費用從《結(jié)算卡》上直接扣除，《結(jié)算卡》資金不足時，其余費用由個人負(fù)擔(dān)。 第三十二條 職工在本行政區(qū)域內(nèi)住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用實行總量控制、按月結(jié)算、年終節(jié)超共擔(dān);職工轉(zhuǎn)往外地住院或在本地治療規(guī)定的病種所發(fā)生的醫(yī)療費用直接到醫(yī)療保險機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。 第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)和職工個人超出規(guī)定的診療項目、藥品目錄、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第六章 基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督
第三十四條基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，�？顚Ｓ�，任何單位和個人不得挪作它用。
基本醫(yī)療保險基金及其利息免征各種稅費。 第三十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費列入同級財政預(yù)算，不得從基金中提取。 第三十六條 醫(yī)療保險機構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。 第三十七條 各級基本醫(yī)療保險主管部門和財政部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督和管理;審計部門要定期對基本醫(yī)療保險基金財務(wù)收支情況進(jìn)行審計。 第三十八條 基本醫(yī)療保險基金利息計算辦法：當(dāng)年籌集的按活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的本息按3 個月期整存整取銀行利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，按不低于3年期零存整取儲蓄利率計息。 第三十九條 參加基本醫(yī)療保險的人員，有權(quán)核查和詢問個人帳戶儲存情況，醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)提供無償服務(wù)。 第四十條 建立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織，定期聽取基本醫(yī)療基金收、支運行和管理情況匯報，檢查基金運行情況，加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督。
第七章 基本醫(yī)療保險罰則
第四十一條用人單位無正當(dāng)理由不按期繳納職工基本醫(yī)療保險費，造成職工基本醫(yī)療待遇不落實或不按規(guī)定及時為職工辦理基本醫(yī)療費用定額包干手續(xù)，引起醫(yī)療費用糾紛、造成嚴(yán)重后果的由上級行政主管部門給予行政處分，并由勞動保障行政部門按《社會保險基金征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。構(gòu)成犯罪的，依法追究當(dāng)事者的刑事責(zé)任。
按現(xiàn)行政策規(guī)定加收的滯納金并入醫(yī)療保險基金。 第四十二條 職工將《醫(yī)療保險證》轉(zhuǎn)借他人就診或者不遵守職工基本醫(yī)療辦事程序，無理取鬧，視其情節(jié)給予通報批評，暫停醫(yī)療保險待遇。 第四十三條 用人單位或職工非法冒領(lǐng)基本醫(yī)療統(tǒng)籌金的，由醫(yī)療保險機構(gòu)除按規(guī)定追回非法所得，還應(yīng)視其情節(jié)按《勞動法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。構(gòu)成犯罪的，移交司法部門處理。 第四十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店對基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)不力或不積極配合，管理工作不到位，影響職工基本醫(yī)療的;或不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療診療項目、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及藥品價格標(biāo)準(zhǔn)的;或不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，造成醫(yī)療保險基金損失的，由勞動行政部門提出限期整改意見，拒不整改或整改無效的，取消定點資格。 第四十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店的接診醫(yī)生、售藥人員違反基本醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和價格標(biāo)準(zhǔn)的，除追回已發(fā)生的費用外，視其情節(jié)，進(jìn)行通報批評，情節(jié)嚴(yán)重的取消醫(yī)療保險處方權(quán)或售藥資格。 第四十六條 醫(yī)療保險機構(gòu)及其工作人員挪用、貪污基本醫(yī)療保險基金、玩忽職守造成嚴(yán)重后果或利用職權(quán)謀取私利的，視其情節(jié)分別給予主管人員和直接責(zé)任人員行政處分。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第八章 附則
第四十七條本 辦法所稱職工是指所有參加基本醫(yī)療保險人員。職工年齡以上年度12月31日的年齡值確定，年初一次性核定。當(dāng)年內(nèi)其個人帳戶記入比例不作變動，在下年度核定時統(tǒng)一調(diào)整。 第四十八條 本辦法實施前拖欠的醫(yī)療費，由用人單位按原規(guī)定辦理。 第四十九條 本辦法由市勞動局負(fù)責(zé)解釋。 第五十條 本辦法自2000年4月1日起實施。
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