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青島大病醫(yī)保報銷政策
青島門診大病患者享受待遇具體規(guī)定為：參保人一個年度內在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內大病門診醫(yī)療費，起付標準以上的部分，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金按照以下標準支付：
1.職工社會醫(yī)療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫(yī)療機構支付比例分別為90%、88%、86%，超過病種限額標準以上的部分支付比例為50%;
2.在社區(qū)定點醫(yī)療機構支付比例為92%，超過病種限額標準以上的部分支付比例為70%。
3.居民社會醫(yī)療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫(yī)療機構，一檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、65%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為75%、65%、55%;
4.少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%,享受獨生子女待遇的少年兒童，支付比例提高5個百分點。
在社區(qū)定點醫(yī)療機構，支付比例按照一級定點醫(yī)療機構執(zhí)行。成年居民在實行基本藥物制度的社區(qū)定點醫(yī)療機構使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費，支付比例提高10個百分點。超過病種限額標準以上的部分不予支付。
延伸閱讀：
青島市人力資源和社會保障局關于實施大病醫(yī)療救助制度有關問題的意見
一、關于大病醫(yī)療救助的條件與范圍
(一)救助條件。參加本市社會醫(yī)療保險的患者,在享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇基礎上享受大病醫(yī)療救助待遇,優(yōu)先保障困難參保人員大病醫(yī)療救助待遇。
(二)救助范圍。符合《青島市社會醫(yī)療保險辦法》(青島市人民政府令第235號)第三十八條條件的醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療救助。其中,特藥、特材救助實行專項管理,具體管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門另行制定。
納入特藥、特材救助的藥品和醫(yī)用耗材見附件1。
非疾病治療項目、特需醫(yī)療服務項目、主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品費用等不予納入大病醫(yī)療救助范圍,具體內容見附件2。
二、大病醫(yī)療救助待遇資格
(一)特藥、特材救助待遇資格
參�；颊呦硎芴厮帯⑻夭木戎�,應當符合特藥、特材管理服務協(xié)議約定的準入條件與遴選標準,并按以下程序申請?zhí)厮�、特材救助待遇資格。
1、申請。參�；颊叱窒嚓P醫(yī)療文書(住院病歷、含有記錄特藥、特材治療方案的門診大病病歷、醫(yī)學檢驗檢查報告、基因檢測報告、病理診斷報告等)、《青島市特藥特材救助專家評估表》、本人門診大病證等相關材料,并填寫《青島市特藥特材救助待遇申請表》,向市社會保險經辦機構提出申請。
參保患者申請?zhí)厮�、特材待遇資格,不受特藥、特材協(xié)議約定救助人數上限限制。
2、核準。市社會保險經辦機構對符合條件的參�；颊呒磿r核準,并將核準信息錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。特藥、特材救助待遇資格自核準日起生效。參保患者因搶救生命臨床急需使用特材的,須在使用后3個工作日內補辦待遇資格申請手續(xù)。
3、評估。特藥、特材救助待遇資格核準后,市社會保險經辦機構可要求參�；颊咛峁┯韶熑吾t(yī)師出具的臨床評估意見及復查材料等。對不符合評估要求、達不到臨床適用標準或無正當理由拒不參加臨床評估(復查)的參�；颊�,市社會保險經辦機構應終止其特藥、特材救助待遇資格。
(二)大額救助待遇資格。大額救助待遇資格由醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)平臺匯總參保患者個人醫(yī)療年度內的醫(yī)療費用結算信息自動生成。
三、關于特藥、特材救助的醫(yī)療服務及經辦管理
(一)特藥、特材的病種適用范圍、救助準入條件、救助方案等按照市社會保險經辦機構與特藥、特材供應商談判、招標后簽訂的協(xié)議約定執(zhí)行。符合條件的參�；颊吒鶕䴗嗜雲f(xié)議確定的內容,最高支付限額內個人自費費用按規(guī)定比例給予救助。其中:
1、類風濕關節(jié)炎和強直性脊柱炎患者需要應用生物制劑的,只能選擇注射用依那西普(恩利)、阿達木單抗注射液(修美樂)、注射用英夫利西單抗(類克)、注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體———抗體融合蛋白(益賽普)中的一種申請?zhí)厮幘戎?協(xié)議約定的救助療程結束后不能再次選擇其他品種。救助療程未結束,但臨床應用過程中出現(xiàn)不良反應難以耐受的,中途變更其他生物制劑品種發(fā)生的醫(yī)療費用,不予納入特藥救助。
2、非小細胞肺癌患者不能同時享受鹽酸埃克替尼片(凱美納)、吉非替尼片(易瑞沙)、鹽酸厄洛替尼片(特羅凱)特藥救助待遇。
(二)特藥、特材救助責任醫(yī)師制度
特藥、特材救助實行責任醫(yī)師負責制。責任醫(yī)師應具備以下條件:
1、屬于醫(yī)療保險服務醫(yī)師,且具有主治醫(yī)師及以上職稱;
2、執(zhí)業(yè)地點在二級及以上醫(yī)院;
3、醫(yī)德高尚,臨床經驗豐富,在相關領域有較高專業(yè)技術水平。
責任醫(yī)師需報市社會保險經辦機構備案確定。責任醫(yī)師管理實行總量控制、分類管理。市社會保險經辦機構應定期向社會公布責任醫(yī)師名單。
(三)特藥、特材救助定點醫(yī)療制度
1、取得特藥、特材救助待遇資格的參�；颊邞x擇其責任醫(yī)師所在醫(yī)院作為定點醫(yī)院,接受責任醫(yī)師提供的臨床診治服務。
取得特藥、特材救助待遇資格的參保患者相應病種的門診治療納入門診大病管理。未納入門診大病管理的重大疾病、罕見疾病,在其治療藥品或醫(yī)用耗材納入特藥、特材救助管理后,該病種納入門診大病管理。
2、責任醫(yī)師應對取得特藥、特材救助待遇資格的參�；颊哒J真接診,特藥開藥量原則上不超過30日用量;責任醫(yī)師不得委托其他臨床醫(yī)師開具特藥、特材處方;對符合條件但尚未申請?zhí)厮�、特材救助待遇資格的參�；颊�,應提醒其及時辦理相關手續(xù)。
3、取得特藥、特材救助待遇資格的參�；颊邞{責任醫(yī)師處方,在定點特供藥店取藥。定點醫(yī)院、責任醫(yī)師應為參保人積極提供必要的醫(yī)療、護理等相關服務,為特藥、特材的臨床使用創(chuàng)造便利。
(四)特藥、特材定點特供制度建立大病醫(yī)療救助定點取藥制。取得特藥、特材救助待遇資格的參保患者應在具備供藥條件的特供藥店中,選擇一家作為其定點特供藥店,一個醫(yī)療年度內原則上不予變更。
定點特供藥店發(fā)生供藥中斷、地址變更、停止營業(yè)等特殊情況的,由參保患者向市社會保險經辦機構提出變更申請,市社會保險經辦機構按規(guī)定予以變更,參�；颊咴c和新定點的特供藥店應配合做好審核、結算、慈善援助等業(yè)務交接工作。特藥、特材的供應由供應商與特供藥店按照市場規(guī)則確定。特藥、特材的特供管理制度,按照市人力資源和社會保障行政部門有關規(guī)定實施。
四、結算管理
(一)各定點醫(yī)療機構應按醫(yī)療保險管理規(guī)定,將參�；颊咴诒径c醫(yī)療機構醫(yī)囑發(fā)生的所有醫(yī)療費用信息,錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。
(二)參�；颊咛厮�、特材費用在特供藥店實行即時結算。特藥、特材救助不設立救助起付線。特藥、特材費用不納入定點醫(yī)院住院或門診大病總額控制管理。
五、__________信息系統(tǒng)管理
(一)醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)應根據政策調整,及時維護特藥、特材及責任醫(yī)師名單等相關信息。
(二)醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)應及時維護享有特藥、特材救助待遇資格參�；颊呦嚓P信息,并逐步建立特藥、特材待遇資格聯(lián)網自動核準模式。
(三)探索劃撥慈善資金參與救助的社會慈善機構與醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)之間的對接模式,逐步實現(xiàn)醫(yī)療結算、大病救助、民政救助和慈善援助的一單式結算。
六、職責與分工
(一)人力資源和社會保障行政部門牽頭負責大病醫(yī)療救助政策制定,跟蹤落實相關政策的執(zhí)行情況,及時調整救助政策。社會保險經辦機構負責救助政策的具體實施,救助資金預決算草案的編制和日常管理,以及特藥、特材救助的談判議價、協(xié)議制定工作。
(二)民政部門負責對低保家庭、低保邊緣家庭救助對象的收入、資格認定,向社會保險經辦機構提供相關救助對象信息;牽頭協(xié)調相關部門制定貧困家庭大病醫(yī)療“特殊救助”制度。
(三)財政部門負責財政補助資金預決算管理、資金撥付、資金監(jiān)管工作。
(四)衛(wèi)計部門負責監(jiān)管使用救助資金的醫(yī)療機構,規(guī)范醫(yī)療行為。
(五)紅十字、慈善總會、殘聯(lián)、總工會等部門根據各自職責參與救助有關的工作。劃撥慈善資金參與救助的,要與市社會保險經辦機構建立高效、規(guī)范的財務結算管理制度。
七 、本意見自2015年1月1日起實施,有效期至2019年12月31日。原《關于印發(fā)〈青島市人力資源和社會保障局城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度實施細則(試行)〉的通知》(青人社發(fā)〔2012〕58號)同時廢止。
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