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海安縣職工醫(yī)療保險辦法新政解讀
為了讓海安的群眾更加了解海安縣職工醫(yī)療保險辦法新政，下面帶來該辦法的解讀，以供參考!
依據(jù)《縣政府關于印發(fā)海安縣職工醫(yī)療保險實施辦法的通知》(海政規(guī)〔2016〕4號)精神，就待遇及相關政策作如下解讀：
一、職工醫(yī)療保險個人賬戶劃入標準是多少?
(1)在職人員分年齡段，按照本人年度繳費基數(shù)的一定比例確定：45周歲(含)以下按3%;45周歲以上按4%。
(2)退休人員依照本人上年度退休年度養(yǎng)老金總額按5%的比例劃入。
(3)退休人員個人醫(yī)療賬戶計入資金低于以下最低計入標準的，按以下標準計入：70周歲(含)以下的600元，70周歲以上至80周歲(含)的800元，80周歲以上的1000元。
(4)建國前參加革命工作的老職工每年另增加200元。
二、職工醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶資金的支付范圍是哪些?
個人醫(yī)療賬戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人醫(yī)療賬戶資金按下列規(guī)定范圍支付：
(1)個人醫(yī)療賬戶資金，用于支付醫(yī)療保險范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用(含門診乙類藥品、診療項目的個人自付費用)。
(2)個人醫(yī)療賬戶歷年結余資金，用于支付住院起付線以下的和起付線以上的個人按比例負擔的醫(yī)療費用，住院乙類藥品、診療項目的個人自付費用，以及門診使用的醫(yī)療保險范圍外的藥品、診療項目等。
(3)個人醫(yī)療賬戶歷年結余資金2000元以上的部分，可用于參加補充醫(yī)療保險。
三、職工醫(yī)保的門診醫(yī)療待遇有哪些?
(1)普通門診統(tǒng)籌
參保人員在定點鎮(zhèn)(村)基層衛(wèi)生服務機構刷卡就診發(fā)生的年累計超過600元，超額0元至3000元的普通門診醫(yī)療費用，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結付。
(2)門診慢性病
�、僖艳k理糖尿病、高血壓(II、III 期)、乙型活動性肝炎、帕金森氏綜合癥、肺心病、腦�；蚰X出血、類風濕性關節(jié)炎、甲狀腺機能亢進專項門診的患者，年累計超過300元，超額0至2000元的門診專項費用，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金根據(jù)其實際發(fā)生費用，按在職職工 50%、退休人員70%的比例結付。
�、诒巨k法實施后不再辦理門診慢性病專項待遇。已辦理的經(jīng)本人申請可退出慢性病門診專項待遇享受普通門診統(tǒng)籌待遇，當年未享受門診慢性病專項待遇的，按規(guī)定全額享受當年的普通門診統(tǒng)籌待遇;當年已享受門診慢性病專項待遇的，當年不可享受普通門診統(tǒng)籌待遇，從次年起享受普通門診統(tǒng)籌待遇。隨著普通門診統(tǒng)籌待遇的提高，縣人社局可逐步取消門診慢性病專項待遇，實行普通門診統(tǒng)籌。
�、凵鲜鰞身楅T診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇不重復享受。
四、職工醫(yī)保的特殊病門診醫(yī)療待遇是什么?
(1)長期精神病患者在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的專項門診醫(yī)療費用年累計限額2400元，由社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結付。
(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病患者在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的專項門診醫(yī)療費用，限額內(nèi)由社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結付。專項門診醫(yī)療費用年累計限額分別為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡4000元;再生障礙性貧血1萬元;血友病3萬元。
(3)惡性腫瘤(含白血病，下同)門診檢查治療和門診特定放化療治療。
�、賽盒阅[瘤患者在定點單位發(fā)生的腫瘤門診檢查治療專項醫(yī)療費用年累計限額4000元，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結付。待遇享受年限5年，5年后因疾病復發(fā)需繼續(xù)治療的應重新辦理備案手續(xù)。
�、趷盒阅[瘤患者在規(guī)定的定點醫(yī)療機構門診進行腫瘤特定放射治療、化學治療(指靜脈或介入化學治療)參照住院管理的，符合規(guī)定的費用，一個結算年度內(nèi)個人自付600元后，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金參照住院費用分段按比例支付。門診腫瘤特定放射治療、化學治療備案待遇有效期12個月。
(4)終末期腎病透析治療(含腹膜透析)患者應選擇一所規(guī)定的定點醫(yī)療機構為簽約治療醫(yī)院。符合規(guī)定的門診專項醫(yī)療費用，一個結算年度內(nèi)個人自付600元后，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金參照住院費用分段按比例支付。南通市聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構為終末期腎病患者進行門診透析治療(含腹膜透析)，實行按病種收付費結算。
(5)器官移植患者需抗排異治療的，在規(guī)定的定點單位發(fā)生的抗排異治療門診專項醫(yī)療費用，一個結算年度內(nèi)個人自付600元后，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金在限額內(nèi)參照住院費用分段按比例支付。年度累計限額為：手術后第一年10萬元，第2年9萬元，第3年7.5萬元，第4年及以后6.5萬元。
患有上述特殊病的參保人員，在規(guī)定的二級及以上定點醫(yī)療機構確診并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理確認、登記手續(xù)后，社會統(tǒng)籌基金按上述限額和比例支付。
五、職工醫(yī)保的住院醫(yī)療待遇是什么?
參保人員在一個結算年度內(nèi)發(fā)生符合醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用(住院前留觀費用經(jīng)收治醫(yī)院核定符合規(guī)定的可并入當次住院醫(yī)療費用)，起付標準以上至費用段支付限額以內(nèi)的，由社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金和個人按比例分擔支付，起付標準以內(nèi)的費用由個人自付。
(1)起付標準：三級綜合醫(yī)療機構1000元，三級專科醫(yī)療機構800元，二級醫(yī)療機構750元，一級醫(yī)療機構500元。未定等級的醫(yī)療機構，根據(jù)醫(yī)療設施和服務水平，分別參照相應等級醫(yī)療機構的標準執(zhí)行。家庭病床的起付標準為300元。
一年內(nèi)多次住院的，從第二次起，按本次入住就診醫(yī)療機構起付標準的20%，依次遞減分別計算(即：本次起付標準=本次入住醫(yī)療機構起付標準×[1-20%×(當年住院次數(shù)-1)])，最低不低于200元。長期連續(xù)住院的，起付標準每90天計算一次。
參保人員因精神病長期住院治療的，一個結算年度支付一個住院起付標準，其余按醫(yī)療保險住院待遇規(guī)定支付。
(2)基準支付比例：起付標準以上的住院醫(yī)療費用按年度累計，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例分段確定、累加計算。參保人員住院醫(yī)療費用起付標準以上，0元至2萬元(含)部分由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職人員和退休人員分別支付85%、90%;2萬元至10萬元(含)部分由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按在職人員和退休人員分別支付90%、95%。10萬元至20萬元(含)部分由大額醫(yī)療救助資金支付90%，連續(xù)繳納大額醫(yī)療救助費5年以上的提高到95%。
實行住院醫(yī)療費用按醫(yī)療機構等級設置社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例。參保人員在一級及以下定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，住院費用段支付比例在基準比例基礎上提高2個百分點，在簽約的一級及以下定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，住院費用段個人按比例負擔部分和屬于《南通市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準》中的乙類項目個人先負擔部分下浮15%;在三級定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，住院費用段支付比例在基準比例基礎上下降5個百分點。
六、職工醫(yī)保的大病保險待遇是什么?
參保人員享受醫(yī)療保險待遇后，一個結算年度內(nèi)個人按醫(yī)療保險規(guī)定負擔的范圍內(nèi)住院及特殊病門診醫(yī)療費用超過起付標準1.2萬元以上的部分，在規(guī)定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用，按以下標準享受大病保險待遇。
大病保險實行分段按比例累加補償。起付標準以上(不含)、0元至5萬元(含)的部分，由大病保險資金支付50%;5萬元至10萬元(含)的部分，由大病保險資金支付55%;10萬元至20萬元(含)的部分，由大病保險資金支付60%;20萬元以上的部分，由大病保險資金支付80%。
七、職工醫(yī)保的自費補充保險待遇是什么?
一個結算年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構住院期間使用基本醫(yī)療保險支付范圍之外、南通市人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的自費補充保險支付范圍之內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施費用，由自費補充保險資金支付50%。
八、哪些情況的醫(yī)療費用，不納入醫(yī)療保險基金支付范圍?
(1)應當從工傷保險基金(含職業(yè)病)、生育保險基金中支付的醫(yī)療費用;
(2)應當由第三人負擔的醫(yī)療費用;
(3)應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用;
(4)各類鑒定費用;
(5)因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷、自殘和違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費用;
(6)在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用;
(7)已享受過社會醫(yī)療保險(職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等)待遇的醫(yī)療費用;
(8)其他不符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用。
九、職工醫(yī)保繳費多久享受醫(yī)療保險待遇?
(1)用人單位及其職工，首次參加基本醫(yī)療保險并繳納基本醫(yī)療保險費的，自辦理參保繳費手續(xù)的次月起享受職工醫(yī)療保險待遇。
(2)靈活就業(yè)人員首次參保的，自辦理參保繳費手續(xù)的次月起可使用個人醫(yī)療賬戶資金，連續(xù)繳費滿6個月后的次月起享受社會醫(yī)療統(tǒng)籌支付待遇。
(3)靈活就業(yè)人員參保需要注意的是：
�、僭瓍⒓勇毠めt(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，中斷繳費3個月以內(nèi)的，在補繳中斷期間醫(yī)療保險費并自辦理續(xù)保繳費手續(xù)后，享受醫(yī)保待遇。
�、谥袛嗬U費3個月以上的，在補繳中斷期間醫(yī)療保險費并在辦理續(xù)保繳費手續(xù)滿6個月后，享受醫(yī)保待遇。
③中斷繳費期間不享受醫(yī)保待遇。
十、參保人員需達到什么條件退休后可以享受退休醫(yī)保待遇?
參保人員連續(xù)不間斷參加職工醫(yī)療保險至退休，且連續(xù)實際繳費年限不少于15年的，退休后可以享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
十一、參保人員轉外治療有哪些規(guī)定?
(1)參保人員因病情需要轉縣外住院治療的，需辦理轉診轉院手續(xù)。
(2)參保人員因病情需要轉縣外三級醫(yī)院(或指定醫(yī)院)就診，應經(jīng)規(guī)定的定點醫(yī)療機構提出意見，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理轉院備案手續(xù)。危急病人可先轉院，在轉診出院后30天內(nèi)補辦手續(xù)。
(3)轉診南通市外所發(fā)生的醫(yī)療費用，符合醫(yī)療保險服務范圍和支付標準的，個人先負擔10%后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定審核支付。
十二、參保人員長期居住外地需辦理什么手續(xù)?
參保人員長期工作或居住在南通市內(nèi)異地6個月以上的，應在縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理長期居住異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案后，就醫(yī)購藥定點單位范圍同就醫(yī)地參保人員。
參保人員長期工作、居住南通市外6個月以上的，應在當?shù)鼐邆溽t(yī)療保險定點資格的定點單位中選擇6所以內(nèi)的一級及一級以上醫(yī)療機構(含社區(qū)衛(wèi)生服務機構)和2所以內(nèi)的零售藥店，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案后，作為定點就醫(yī)和購藥單位。
十三、如何申請家庭病床?
參保人員因病情需要開設家庭病床的，定點醫(yī)療機構向經(jīng)辦機構申報后可享受相應待遇。家庭病床每療程不得超過2個月。
十四、轉外和異地就醫(yī)發(fā)生未使用社會保障卡結算的醫(yī)療費用核報截止時間是何時?
轉外和異地就醫(yī)發(fā)生未使用社會保障卡結算的醫(yī)療費用核報應在費用發(fā)生當年至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定核報，因特殊情況核報時間可延期到次年的1月31日。
十五、參保人員因死亡或其他原因終止醫(yī)療保險關系的，需要辦理什么手續(xù)?個人賬戶可以繼承嗎?
(1)參保人員因死亡或其他原因終止醫(yī)療保險關系的，用人單位或個人應及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理注銷手續(xù)。
(2)死亡人員個人醫(yī)療賬戶計算至死亡當月，死亡后次月至年底的預計入賬戶資金予以扣減，清算后個人醫(yī)療賬戶有余額的，余額部分可以依法繼承。
十六、參保人員社會保險關系變動時，需辦理什么手續(xù)?
社會保險關系變動時，用人單位或本人應及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定辦理醫(yī)療保險關系轉移手續(xù)。
(1)參保人員在南通市范圍內(nèi)轉移社會保險關系的，應在30天內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關系。繳費中斷補繳的，繳費年限連續(xù)計算，但中斷期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，各類社會醫(yī)療保障資金不予結付。
(2)參保人員向南通市范圍外轉移社會保險關系的，辦理職工醫(yī)療保險關系轉移手續(xù)時，個人醫(yī)療賬戶結余資金按規(guī)定隨同轉移，無法轉移個人醫(yī)療賬戶資金的一次性發(fā)給本人。
(3)外地參保人員轉入我縣的，憑外地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構所提供的參保繳費憑證等有關材料，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療保險續(xù)接手續(xù)。退休時合并計算的連續(xù)實際繳費年限滿15年，且轉入后的連續(xù)實際繳費年限滿5年或累計繳費年限滿10年的，辦理退休手續(xù)后可以享受本縣退休人員醫(yī)療保險待遇。
關于印發(fā)《海安縣職工基本醫(yī)療自費補充保險暫行辦法》的通知
海人社〔2016〕117號
局屬各科室單位、各鎮(zhèn)人社所、各有關單位：
為完善醫(yī)療保障體系，進一步提高我縣職工醫(yī)療保障水平，根據(jù)《市政府關于印發(fā)南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險自費補充保險暫行辦法的通知》(通政規(guī)〔2010〕10號)文件精神，現(xiàn)將《海安縣職工基本醫(yī)療自費補充保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹暫行。
2016年9月18日
海安縣職工基本醫(yī)療自費補充保險暫行辦法
第一條 為進一步完善我縣社會醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平，減輕參保人員住院醫(yī)療自費負擔，根據(jù)《市政府關于印發(fā)〈南通市職工醫(yī)療保險辦法〉的通知》(通政規(guī)〔2015〕4號)、《市政府關于印發(fā)<南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療自費補充保險暫行辦法>的通知》(通政規(guī)〔2010〕10號)和《縣政府關于印發(fā)海安縣職工醫(yī)療保險實施辦法的通知》(海政規(guī)〔2016〕4號)精神，結合我縣實際，制定本辦法。
第二條 職工基本醫(yī)療自費補充保險是職工基本醫(yī)療保險的一種補充保險，參保人員在住院期間發(fā)生的自費醫(yī)療費用，按本辦法規(guī)定由自費補充保險資金予以支付。
第三條 所有參加職工基本醫(yī)療保險的人員均按本辦法參加自費補充保險。
第四條 自費補充保險資金實行個人繳費與職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金補助相結合的辦法籌集。籌資標準暫定為每人每年120元，其中，參保人員(含退休、退職人員，下同)個人繳納60元，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年結余補助60元。
第五條 應由個人繳納的`自費補充保險費由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構于每年年初自參保人員醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶中一次性全額扣繳。
第六條 參保人員在定點醫(yī)療機構住院期間使用基本醫(yī)療保險支付范圍之外、南通市人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的自費補充保險支付范圍之內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施費用，由自費補充保險資金支付50%。在一個醫(yī)療保險結算年度內(nèi)，支付給參保人員的自費醫(yī)療費用最高限額為10萬元。
職工基本醫(yī)療自費補充保險支付待遇的具體范圍、標準等，按南通市區(qū)有關規(guī)定執(zhí)行。
第七條 自費補充保險實行“即醫(yī)即報”，參保人員在南通市范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構住院期間發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的自費住院醫(yī)療費用，出院時直接由社會保障卡劃卡結算。參保人員經(jīng)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準到外地定點醫(yī)療機構住院期間發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的自費住院醫(yī)療費用，先由個人墊付，出院后到縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理審核報支手續(xù)。
第八條 新參加我縣職工基本醫(yī)療保險或續(xù)保的人員，自次年1月1日起參加自費補充保險并享受相應待遇。參保人員年中因停保、退�；蚱渌蛲Ｖ够踞t(yī)療保險關系、停止享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的，自費補充保險待遇同步停止，年初繳納的自費補充保險費不予退還;當年又續(xù)保的，自費補充保險待遇與基本醫(yī)療保險待遇同步恢復享受。
第九條 縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責職工基本醫(yī)療自費補充保險資金的籌集、使用和管理等具體工作�？h醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應進一步完善醫(yī)療費用監(jiān)控機制，將定點醫(yī)療機構及醫(yī)師使用自費藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等醫(yī)療行為納入醫(yī)療保險的管理范圍。
第十條 定點醫(yī)療機構應嚴格遵循因病施治的原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。
第十一條 定點醫(yī)療機構應將所有基本醫(yī)療保險支付范圍外的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)并及時上傳，確保參保人員及時享受自費補充保險待遇。因基本醫(yī)療保險支付范圍外的醫(yī)療費用未記入或未及時上傳而造成參保人員不能享受自費補充保險待遇的，定點醫(yī)療機構應承擔相應后果。
第十二條 1-6級傷殘軍人由民政部門全額代繳參保費用，參照本辦法規(guī)定享受自費補充保險待遇。
第十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機構應積極配合，及時與符合條件的商業(yè)保險公司簽訂合作協(xié)議，制定經(jīng)辦管理流程，商業(yè)保險公司可提取一定的承辦服務費，提升自費補充保險服務質(zhì)量。
第十四條 職工基本醫(yī)療自費補充保險基金實行以收定支、收支平衡、略有結余的原則。當年基金出現(xiàn)結余時轉入下年，當年基金出現(xiàn)赤字時由商業(yè)保險公司和基金共同承擔。
第十五條 本辦法自2016年10月1日起施行。
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