城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

時間：2023-01-24 22:26:26 醫(yī)療保險我要投稿

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險1

　　[導讀]：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是國家和社會為保障勞動者基本醫(yī)療需求而建立的強制性社會醫(yī)療保險制度。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是國家和社會為保障勞動者基本醫(yī)療需求而建立的強制性社會醫(yī)療保險制度。

　　國務(wù)院的《決定》(國發(fā)[1998]44號)規(guī)定我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險水平為基本醫(yī)療保險。它有兩層基本涵義：一是基本醫(yī)療保險的水平要與社會的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，要與財政和企業(yè)的.經(jīng)濟承受能力相適應(yīng);二是基本醫(yī)療保險水平能滿足大多數(shù)職工基本的醫(yī)療需求。

　　城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關(guān)事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工都應(yīng)參加基本醫(yī)療保險;城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)人員、靈活就業(yè)人員應(yīng)在參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的基礎(chǔ)上參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2

　　甲方：統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)

　　乙方：××定點零售藥店

　　根據(jù)勞動和社會保障部、國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔１９９９〕１６號）的有關(guān)規(guī)定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的用藥服務(wù)，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點零售藥店。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂協(xié)議如下：

　　第一條甲乙雙方應(yīng)嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《××城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》及相關(guān)法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定的藥品價格政策。

　　第二條乙方根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方外配服務(wù)，必須做到藥品質(zhì)量合格、安全有效。

　　乙方必須配備專（兼）職管理人員，并配備與基本醫(yī)療保險相配套的計算機硬件系統(tǒng)，相關(guān)的軟件由甲方負責提供。

　　第三條甲方應(yīng)及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策的信息和調(diào)整情況以及參保人員的變動情況。

　　第四條乙方應(yīng)在藥店的顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的.定點零售藥店標牌，以方便患者辨認購藥。

　　第五條參保人員持本人定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具的處方（以處稱外配處方）到乙方調(diào)劑，乙方需要查驗其基本醫(yī)療保險證件有關(guān)項目是否與所持處方相符，準確無誤后才能予以調(diào)劑。

　　第六條參保人員持外配處方到乙方調(diào)劑，乙方要嚴格按照國家處方調(diào)劑的有關(guān)規(guī)定，給予認真調(diào)劑。如因調(diào)劑不當出現(xiàn)藥事責任由乙方承擔。

　　第七條乙方無正當理由，不能拒絕參保人員按外配處方調(diào)劑的請求，若認定外配處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的醫(yī)生修改后再給予調(diào)劑。

　　第八條參保人員持外配處方到乙方調(diào)劑，乙方因各種原因不能完成處方調(diào)劑時，應(yīng)告知參保人員并負責聯(lián)系其他定點藥店進行調(diào)劑。

　　第九條參保人員持定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方到乙方調(diào)劑藥品時，乙方調(diào)劑完畢后，應(yīng)開具收據(jù)并留存根以備核查。

　　若需要支付現(xiàn)金（藥品需參保人員個人負擔部分）或其個人帳戶已用完需用現(xiàn)金支付時，乙方要開具現(xiàn)金收據(jù)。

　　第十條乙方按規(guī)定（月、雙月、季）將參保人員使用個人帳戶在乙方購藥費清單交送給甲方以備核查（內(nèi)容包括：參保人員姓名、保險證號、處方醫(yī)療機構(gòu)、處方張數(shù)、藥品品名、數(shù)量、藥費等）。

　　第十一條乙方向甲方交送審核的藥費中，有下列情況之一者由乙方負責：

　�。ㄒ唬┨幏脚c基本醫(yī)療保險證明相關(guān)的資料項目不符，乙方仍予以受理；

　�。ǘ﹨⒈Ｈ藛T持用偽造、變造或外觀上足以辨認為不實處方，乙方仍予受理；

　�。ㄈ┪匆勒仗幏秸{(diào)劑；

　　（四）調(diào)劑的處方不屬于基本醫(yī)療保險給付范圍；

　�。ㄎ澹┏鍪鄣乃幤分谐霈F(xiàn)假藥、劣藥；

　�。┻`反國家物價政策，售出藥品價格高于國家定價，其差價部分應(yīng)予追回。

　　第十二條乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調(diào)劑以及藥店與醫(yī)院合謀騙取醫(yī)療保險金等違規(guī)情況，相關(guān)費用甲方不予支付。并視情節(jié)輕重，建議勞動保障部門責令其限期改正或取消其定點資格。

　　第十三條甲方如發(fā)現(xiàn)重復核付的藥品費，應(yīng)在下期支付款中扣除追回。

　　第十四條甲方應(yīng)于乙方送達藥品費申請之日起×日內(nèi)辦理暫付事宜，暫付款按審核后總額的９０％按期支付給定點藥店，其余１０％留作保證金，根據(jù)年終考核審定情況最遲于次年×月×日前結(jié)算。

　　第十五條乙方向甲方申請支付參保人員調(diào)劑處方藥品費，應(yīng)定期向甲方申報藥品費清單申請核付。

　　第十六條甲方為了審查醫(yī)療保險給付需要，請乙方提供說明，或派人赴乙方查詢或調(diào)用調(diào)劑記錄、處方、帳單、收據(jù)及有關(guān)文件資料，乙方應(yīng)詳細說明并提供有關(guān)文件及資料，不得拒絕。

　　第十七條在協(xié)議期內(nèi)，乙方地址、名稱變更應(yīng)事先通知甲方，并終止協(xié)議，同時持變更登記相關(guān)證件到甲方重新辦理申報手續(xù)。如乙方被吊銷《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，自吊銷之日起終止協(xié)議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機關(guān)核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應(yīng)改簽協(xié)議或終止原協(xié)議。

　　第十八條雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前×日通知對方。

　　第十九條甲乙雙方在藥品費結(jié)算或遇違約出現(xiàn)爭議時，可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

　　第二十條如乙方違反國家有關(guān)法律、法規(guī)，則按有關(guān)規(guī)定處理。

　　第二十一條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

　　第二十二條本協(xié)議有效期１年，自××年×月×日起至××年×月×日止。

　　第二十三條協(xié)議期滿，經(jīng)雙方協(xié)商，可以在協(xié)議期滿前１個月內(nèi)續(xù)簽。

　　第二十四條本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

　　甲方：統(tǒng)籌地區(qū)社

　　會乙方：定點零售藥店

　　保險經(jīng)辦機構(gòu)

　　法人代表：法人代表：

　　年月日年月

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險3

　　甲方：____________________________________

　　乙方：____________________________________（定點醫(yī)療機構(gòu)）

　　為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)（1999）14號）、《_________城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，簽訂如下協(xié)議。

　　第一章總則

　　第一條甲乙雙方應(yīng)認真貫徹國家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

　　第二條甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

　　第三條乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，加強內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級領(lǐng)導負責基本醫(yī)療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當事人等，乙方應(yīng)予以合作。

　　第四條甲方應(yīng)及時向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費用，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

　　第五條本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構(gòu)標牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內(nèi)容向參保人員公布。

　　第六條乙方所使用的有關(guān)基本醫(yī)療保險的管理軟件，應(yīng)與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網(wǎng)絡(luò)費用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負責組織與基本醫(yī)療保險計算機管理有關(guān)的人員培訓。

　　第二章就診

　　第七條乙方診療過程中應(yīng)嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

　　第八條乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準則，熱心為參保人員服務(wù)；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認真查實，如情況屬實，按照有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

　　第九條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應(yīng)事故發(fā)生之日起_____日內(nèi)（具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

　　第十條乙方在參保人員就診時應(yīng)認真進行身份和證件識別。

　�。ㄒ唬┮曳皆趨⒈Ｈ藛T辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)認真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付；

　　（二）乙方在參保人員就診時應(yīng)進行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方。

　　第十一條乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋婚T診處方和病歷至少應(yīng)保存2年，住院病歷至少應(yīng)保存15年。

　　第十二條乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。

　　第十三條乙方必須保證為在本醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務(wù)范圍的住院床位。

　　第十四條乙方應(yīng)嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責任由乙方承擔。

　　第十五條乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關(guān)情況通知甲方。

　　第十六條乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的責任。乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方支付（病情已過危險期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級別較低的定點醫(yī)療機構(gòu)的情況除外）實行按病種付費的疾病，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方負責支付

　　第十七條實行按病種付費的疾病，15日內(nèi)因同一疾病重復住院的，只按住院一次結(jié)算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。

　　第十八條乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔費用時，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意（應(yīng)簽文字協(xié)議）。

　　第三章診療項目管理

　　第十九條乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市

　　及統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于診療項目管理的有關(guān)規(guī)定。

　　第二十條參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復檢查。

　　第二十一條醫(yī)生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關(guān)費用，并將相關(guān)項目排除在約定項目外，情節(jié)嚴重的，甲方可單方面中止協(xié)議。

　　第二十二條在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內(nèi)，按以下原則處理：

　�。ㄒ唬┮曳较蚣追教岢鲈黾釉\療項目的申請；

　�。ǘ┘追礁鶕�(jù)乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應(yīng)提供甲方審查所需的有關(guān)資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的'義務(wù)；

　�。ㄈ┘追浇拥揭曳缴暾埡髴�(yīng)在20個工作日內(nèi)完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應(yīng)通知乙方，并說明理由；如同意申請，應(yīng)同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。

　　第四章藥品管理

　　第二十三條乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。

　　第二十四條乙方應(yīng)按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。

　　第二十五條乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應(yīng)書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

　　第二十六條乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝，符合基本醫(yī)療保險關(guān)于劑量的規(guī)定。

　　第二十七條乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當?shù)鼗踞t(yī)療保險用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費用甲方按照規(guī)定給予支付；乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報手續(xù)。

　　第二十八條報銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質(zhì)量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。

　　第二十九條乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

　　第三十條乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經(jīng)查實，甲方應(yīng)扣除該種藥品的全部費用。

　　第五章費用給付

　　第三十一條甲乙雙方應(yīng)嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法的有關(guān)規(guī)定。

　　第三十二條乙方應(yīng)在每月______日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。

　　第三十三條甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規(guī)定的費用按比例放大后在給付時扣除。

　　第三十四條參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付。

　　第三十五條參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費，甲方查實后，乙方應(yīng)負責退還。

　　第三十六條甲方查實乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，應(yīng)在償付時扣除違約金額，并報有關(guān)行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應(yīng)向司法機關(guān)舉報。

　　第三十七條乙方負責收取應(yīng)由參保人員個人負擔的醫(yī)療費用，并使用專用收據(jù)。

　　第三十八條實行按病種付費的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定給付。

　　第三十九條甲方應(yīng)在接到乙方費用申報______天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費用的90％，其余10％留作保證金，根據(jù)年終考核審定結(jié)果最遲于次年______月______日前結(jié)清。

　　第六章爭議處理

　　第四十條本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

　　第七章附則

　　第四十一條本協(xié)議有效期自______年_____月_____日起至______年_____月______日止（1年）。

　　第四十二條協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方。

　　第四十三條甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前_______日通知對方。

　　第四十四條協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

　　第四十五條本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

　　第四十六條本協(xié)議一式_______份，甲乙雙方各執(zhí)_______份，具有同等效力。

　　甲方（蓋章）：______________乙方（蓋章）：______________

　　法定代表人（簽字）：________

　　_________年______月_______日________年_______月_______日

　　簽訂地點：__________________簽訂地點：_________________

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險4

　　根據(jù)人力資源和社會保障部關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金檢查的工作部署，為加強我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管，促進醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行，維護和保證參保人員的基本待遇和權(quán)益，保障醫(yī)療保險基金健康運行，決定在我省開展城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金專項檢查，現(xiàn)制定實施方案如下：

　　一、檢查目的

　　通過檢查，查找醫(yī)療保險基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風險，查處違法違規(guī)問題，提升監(jiān)督水平，促進醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)范管理，逐步形成自我約束的機制，更好地維護基金安全。

　　二、檢查內(nèi)容

　�。ㄒ唬┽t(yī)療保險基金管理使用辦法制定和執(zhí)行情況。主要包括：同級政府或主管部門是否制定醫(yī)�；鸸芾硎褂棉k法，政策導向，制度執(zhí)行情況等。

　�。ǘ�20xx年以來醫(yī)療保險管理機構(gòu)對醫(yī)�；鸬墓芾砬闆r。主要包括：醫(yī)療保險基金征繳、管理情況；醫(yī)療費用審核、結(jié)算和支付情況。各統(tǒng)籌地區(qū)貫徹落實省廳《關(guān)于加強全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機構(gòu)監(jiān)管的通知》（贛人社字〔20xx〕324號）的情況。

　�。ㄈ�20xx年以來醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的服務(wù)協(xié)議簽訂和管理情況，定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店醫(yī)�；鸬氖褂们闆r。主要包括：定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況；醫(yī)�；饎潛芗笆褂玫暮戏ㄐ�、合規(guī)性；是否存在欺詐、騙取醫(yī)�；鸬冗`法違規(guī)行為。

　　必要時，可延伸到以前年度和醫(yī)�；鹭斦䦟艏跋硎茚t(yī)療保險待遇的人員。

　　三、檢查方式和步驟

　　主要采取自查和抽查方式進行。設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位組織對本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金管理使用情況全面自查；在自查基礎(chǔ)上由盛市組織進行抽查。檢查工作由各級基金監(jiān)督機構(gòu)負責組織實施，醫(yī)療保險行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)配合。具體步驟：

　�。ㄒ唬┲贫ǚ桨�。各設(shè)區(qū)市根據(jù)本方案，結(jié)合當?shù)貙嶋H情況，制定具體檢查實施方案，于6月10日前報省人力資源和社會保障廳。

　　（二）開展培訓。6月下旬，廳里組織對各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位基金監(jiān)督機構(gòu)、醫(yī)療保險管理機構(gòu)參加檢查的人員進行培訓。

　�。ㄈ┳圆�。7-8月份，各設(shè)區(qū)市、縣（區(qū)）和醫(yī)療保險行業(yè)封閉管理單位開展自查。

　�。ㄋ模┏椴�。9-10月，盛市兩級抽查。省檢查組抽查2個設(shè)區(qū)市市本級及所轄的2個縣（區(qū)）(其中，一個縣區(qū)抽查一級、二級定點醫(yī)療機構(gòu)各不少于2家)和2個行業(yè)醫(yī)療保險封閉管理單位。設(shè)區(qū)市抽查范圍自定。各設(shè)區(qū)市自查、抽查情況于10月底前報省人力資源和社會保障廳。

　�。ㄎ澹┕ぷ骺偨Y(jié)。省基金監(jiān)督機構(gòu)總結(jié)匯總我省檢查情況于11月底前上報部基金監(jiān)督司。

　　四、工作要求

　�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導。開展醫(yī)�；饘ｍ棛z查，是管好用好基金、維護參保人員切身利益的`重要措施。各地要高度重視，切實加強組織領(lǐng)導。要配備醫(yī)學、醫(yī)政等專業(yè)人員，保障工作經(jīng)費，同時根據(jù)實際，可協(xié)調(diào)紀檢、審計、衛(wèi)生、財政、藥監(jiān)、物價等部門及中介機構(gòu)共同參與，確保檢查工作順利進行。

　�。ǘ┟鞔_工作重點。各地要根據(jù)當?shù)鼗鹬Ц赌Ｊ剑Y(jié)合以前年度稽核、檢查和整改情況，年度考核及群眾舉報線索等，分析近期就診、住院和費用支出異常情況，找準檢查重點，采取有效方法，切實發(fā)現(xiàn)存在的問題，確保檢查質(zhì)量。

　�。ㄈ﹪烂C基金紀律。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，屬于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的，要督促限期整改；屬于定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的，要依據(jù)有關(guān)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議作出處理，并及時追回基金，對套娶騙取醫(yī)�；鸬男袨�，要依法作出處理。檢查中遇到的重大事項和難以處置的問題，要及時上報。

　�。ㄋ模┱J真總結(jié)經(jīng)驗。通過這次檢查，要掌握醫(yī)�；鸸芾硎褂弥械娘L險點，理清檢查思路，把握檢查要點，熟悉檢查路徑，提高檢查能力。同時，探索建立日常審核、重點監(jiān)控、問題調(diào)查與反欺詐聯(lián)動的工作機制，從源頭上防范醫(yī)�；鸸芾硎褂蔑L險。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險5

　　一、用人單位如何進行參保登記和繳納醫(yī)療保險費？

　　申請參保的單位到醫(yī)保處參保登記窗口進行登記，核定職工身份、人數(shù)、年齡、工資總額、繳費數(shù)額，經(jīng)醫(yī)保處分管主任審定，再到基金征繳窗口復核、電腦登錄單位和個人基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，打印《繳費結(jié)算單》，并繳納醫(yī)療保險費領(lǐng)取醫(yī)保手冊、IC卡。

　　醫(yī)療保險費實行預繳制。用人單位必須在每月25日前預繳下月的醫(yī)療保險費。參保職工從參保繳費的下個月開始享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　二、基本醫(yī)療保險費的繳費標準

　　用人單位按上年度本單位職工工資總額的7%繳費，職工個人按上年度本人工資總額的2%繳費。因工致殘和達到法定正常退休年齡（男滿60周歲，女干部滿55周歲，女工人滿50周歲）退休的退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

　　以本地區(qū)上年度在崗職工平均工資的60%作為繳費基數(shù)，按9%的比例繳納基本醫(yī)療保險費。

　　三、定點零售藥店購藥

　　處方藥須憑定點醫(yī)院醫(yī)師開具的處方，非處方藥（OTC）可自行選購，購藥費用憑個人帳戶IC卡刷卡支付，IC卡上的資金不足部分，用現(xiàn)金支付。城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。

　　四、特殊檢查和特殊治療項目與報銷標準

　　X射線計算機體層攝影（CT）、γ刀、X刀、心臟及血管造影（含數(shù)字減影）、核磁共振（MRI）、單光子發(fā)身電子計算機掃描（SPECT）、彩色多普勒、彩色B超、動態(tài)心電圖、腦地形圖、直線加速器；體外震波碎石、高壓氧、射頻治療、電視腹腔鏡手術(shù)。血液透析、腹膜透析，腎臟、心臟搭橋術(shù)，心導管球囊擴張術(shù)；心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植、心臟激光打孔，抗腫瘤細胞免疫療法，快中子治療項目。

　　安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料（如：人工心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、血管支架、心臟起搏器、起搏導線、冠脈支架、球囊、指引導管、指引導絲、人工全髖關(guān)節(jié)、人工股骨頭、鈦合金鋼板、鈦合金空心釘、肛腸吻合器、胃腸吻合器、骨水泥及其配套器械等），均按限額參與計算。省財政、物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

　　以上特檢特治項目，住院期間參保人員均按省有關(guān)政策先自付10%-30%后，再并入普通住院醫(yī)療費分段計算按比例報銷。

　　五、以下情況不可報銷

　�。�1）符合醫(yī)療照顧人員條件的參保勞模、專家等特殊人員在基本醫(yī)療保險范圍之外的特殊醫(yī)療費用，仍由所在單位負責按原有規(guī)定執(zhí)行。

　�。�2）參保職工因工傷、職業(yè)病、血吸蟲病發(fā)生的醫(yī)療費用，待工傷保險制度實施后，在工傷保險基金中支付。

　　（3）參保女職工因生育發(fā)生的'醫(yī)療費用，在生育保險基金中支付。

　�。�4）參保職工與用人單位終止勞動關(guān)系失業(yè)后，從失業(yè)登記之日起發(fā)生的醫(yī)療費用，按失業(yè)保險有關(guān)規(guī)定辦理。

　�。�5）參保職工因醫(yī)療事故或藥事事故發(fā)生的醫(yī)療費用，分別由肇事的醫(yī)療機構(gòu)、藥店和直接責任人承擔。

　�。�6）參保職工因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費用，由肇事責任者負擔。

　　【相關(guān)問答】

　　1、什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險？

　　【答】城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是依法對職工的基本醫(yī)療權(quán)利給予保障的社會醫(yī)療保險制度，是通過法律法規(guī)強制推行的，實行社會統(tǒng)籌基金與個人帳戶相結(jié)合的基本模式，與養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育保險一樣，屬社會保險的一個基本險項，市轄區(qū)內(nèi)的所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工都必須按照《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》及其配套文件的規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險，這也是報銷等級最高的醫(yī)保。

　　2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險哪個好？

　　【答】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險二者因面對的人群、繳費標準、待遇標準、繳費要求等都不太相同，各有各的好處，主要區(qū)別有：

　�、�、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要面向有工作單位或從事個體經(jīng)濟的在職職工和退休人員。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要面對具有城鎮(zhèn)戶籍的沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學生兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員；

　�、�、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費標準總體上低于職工醫(yī)保，在個人繳費基礎(chǔ)上政府給予適當補貼；

　　③、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標準總體上略低于職工醫(yī)保。

　　④、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險設(shè)立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險不設(shè)立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。

　　3、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保一年大約交多少費用？

　　【答】醫(yī)保參保費用和當事人的繳費基數(shù)有關(guān)，職工醫(yī)療保險的繳費金額＝當事人繳費基數(shù)*繳費比例

　　其中，職工醫(yī)療保險的個人繳費比例為2％；繳費基數(shù)是當事人上一年度月均收入結(jié)合當?shù)厣舷孪薮_定，收入不一樣其繳費基數(shù)就有出入，繳費金額也就有差別。

　　除此之外，還應(yīng)承擔5元/月的大病統(tǒng)籌參保費用。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險6

　　一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施范圍。

　　城鎮(zhèn)所有用人單位，包括黨政機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)（含國有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、民辦非企業(yè)單位及其職工。

　　二、參保單位和參保人員如何繳費？

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工共同繳納。

　　（一）用人單位繳費

　　按職工上年工資總額的6%繳納。

　　參加基本醫(yī)療保險的差額撥款、自收自支事業(yè)、企業(yè)單位，其退休人員與所在單位在職職工比例在0.35：1以下的單位不再為退休人員繳費；退休人員與所在單位在職職工比例超過0.35：1以上的，則由單位按州統(tǒng)計部門公布的上上年全州職工平均工資的8%為退休人員繼續(xù)繳費，退休人員享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)帳結(jié)合待遇。

　�。ǘ┞毠€人繳費

　　按本人上年工資收入的2%，由用人單位從職工工資中代扣代繳。

　　職工本人實際工資收入低于全州上上年度職工平均工資的，按全州上上年度職工平均工資為基數(shù)計算繳納；高于全州上年度職工平均工資300%的，按全州上上年度職工平均工資的300%為基數(shù)計算繳納，超過部分不計入繳費基數(shù)。

　　職工達到退休年齡，從辦理退休手續(xù)的的次月起本人不再繳納基本醫(yī)療保險費。

　�。ㄈ╈`活就業(yè)人員繳費

　　按上年度全州職工平均工資的4%（享受基本醫(yī)療保險單建統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，不建立個人賬戶）或8%（享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)帳結(jié)合待遇），由本人直接到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納。繳費費率一經(jīng)選定，就不得變更。

　　三、靈活就業(yè)人員參保須了解哪些事項？

　　（一）參保范圍

　　法定退休年齡內(nèi)的在我州實施基本醫(yī)療保險前、后與城鎮(zhèn)各類破產(chǎn)、改制企業(yè)解除勞動關(guān)系人員，個體工商戶雇傭人員，自由職業(yè)者等非工薪收入人員。

　�。ǘ﹨⒈５脑瓌t

　　靈活就業(yè)人員按照自愿原則參（續(xù)）保。自愿參加或接續(xù)醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，因各種原因中斷或終止保險的.，無論參保期間是否報銷過住院醫(yī)療費，其已繳納的統(tǒng)籌基金不予退還，個人賬戶余額核發(fā)給本人。

　�。ㄈ┽t(yī)療保險待遇和繳費年限

　　1、按照權(quán)利和義務(wù)對等的原則，靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，從繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　2、靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，按其實際繳費時間計算繳費年限。實際繳費年限累計滿20年的，并達到法定退休年齡男滿60周歲，女滿50周歲后，辦理退休手續(xù)后可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

　　3、靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡，但繳費年限未達到規(guī)定繳費年限的，按全州前三年職工平均工資的平均遞增測算基數(shù)一次性補足，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；如一次性繳費困難，也可逐年繳費，待達到規(guī)定繳費年限，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

　　4、靈活就業(yè)人員中斷繳費的，中斷期間停止享受醫(yī)療保險待遇。中斷一年以內(nèi)的，允許足額補繳中斷期間應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費和滯納金，繳費年限連續(xù)計算，從補繳之月起次月享受醫(yī)療保險待遇；中斷一年以上的，應(yīng)視作初次參保，重新計算繳費年限。

　　5、靈活就業(yè)人員重新就業(yè)后，由單位統(tǒng)一參保，個人身份參保的繳費年限合并計算；如再與企業(yè)解除勞動關(guān)系，必須在解除勞動關(guān)系后3個月內(nèi)到原戶口所在地接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系。

　　6、在我州實施基本醫(yī)療保險制度改革前，與國有、集體改制、破產(chǎn)企業(yè)解除勞動關(guān)系的人員，以個人身份在戶口所在地參加基本醫(yī)療保險，從20xx年1月起補繳基本醫(yī)療保險費；20xx年1月以后與改制、破產(chǎn)企業(yè)解除勞動關(guān)系的人員，以個體身份在戶口所在地參加基本醫(yī)療保險的，從解除勞動關(guān)系的次月起補繳基本醫(yī)療保險費，計算為實際繳費年限，補繳的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　7、原國有、集體企業(yè)的工齡視同繳費年限，與接續(xù)基本醫(yī)療保險的繳費年限合并計算。與國有、集體改制、破產(chǎn)企業(yè)解除勞動關(guān)系按靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險的，最低繳費年限（含視同繳費年限）確定為男滿30年、女滿25年，實際繳費年限不低于10年。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險7

　　在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不斷發(fā)展的同時，醫(yī)療保障水平也在不斷提高。雖然醫(yī)療保險基金管理在歷年發(fā)展和探索中已經(jīng)有了很好的改進，但隨著參保人群的擴大及醫(yī)療費用的增長，仍然出現(xiàn)了很多問題，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理的研究力度還不夠完善，我們需要針對現(xiàn)階段涌現(xiàn)出的種種問題，進一步加強醫(yī)�；鸢踩芾�，切實防范和化解基金管理風險，保障醫(yī)療保險基金的安全和完整。

　　一、當前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理的現(xiàn)狀

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金是由參保單位和個人按照繳費基數(shù)的一定比例共同承擔，在基本醫(yī)療保險的基金收入中，醫(yī)療保險費是主要的基金來源。作為參保職工的“救命錢”，對基金進行行之有效的管理既是對參保職工負責，也是確�；踞t(yī)療保險制度正常有序運行的關(guān)鍵。

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，地稅部門根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定的征繳計劃向參保單位和個人征繳入庫，征繳收入定期轉(zhuǎn)入財政專戶管理，財政部門根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)提出的基金使用計劃將基金從財政專戶轉(zhuǎn)入經(jīng)辦機構(gòu)支出戶，最后由經(jīng)辦機構(gòu)通過支出戶向醫(yī)療保險待遇享受人支付。為了更好地對醫(yī)療保險基金征收、支付、運行等環(huán)節(jié)的管理，十幾年來，國家出臺了許多監(jiān)管政策，如在全國范圍內(nèi)制定了統(tǒng)一的社會保險基金財務(wù)會計制度，明確了社會保險基金行政監(jiān)督的原則等，特別是《社會保險法》的頒布實施，表明我國的社會保障體系步入了法制化軌道。

　　盡管各級部門按照國家政策加強了基金的管理，但由于參保人群的不斷擴大，征繳的醫(yī)療保險基金逐年增加，醫(yī)療費用也在不斷增長，給基金管理帶來了一定的難度，致使在基金籌集、運用、監(jiān)管等環(huán)節(jié)存在不少問題。一是基金來源渠道少，結(jié)構(gòu)不合理。目前，醫(yī)療保險基金收入主要來源于參保單位和個人所繳納的醫(yī)療保險費，來源渠道的單一，從一定程度上增加了基金支付的壓力；二是統(tǒng)籌層次低，不能發(fā)揮基金調(diào)劑作用�，F(xiàn)階段基本醫(yī)療保險還是市級統(tǒng)籌，各省之間繳費基數(shù)、待遇支付標準等都不一致；三是基金監(jiān)督管理難以協(xié)調(diào)。盡管國家規(guī)定了收、支、管相分離的管理政策，但在實際運行中，財政部門僅對存入社會保障基金財政專戶的基金進行管理，而對社會保障部門在基金征收核定、待遇支付審核等環(huán)節(jié)的監(jiān)督不能完全到位；四是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)基礎(chǔ)工作薄弱。因編制緊缺，人少事多，工作人員疲于應(yīng)付日常工作，基金管理流于形式，未能落到實處。

　　二、目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理所面臨的挑戰(zhàn)

　�。ㄒ唬├淆g化程度加重

　　計劃生育以來，雖然人口在一定程度上進行了有效的控制，但是加劇了人口老齡化的現(xiàn)象，在我國逐漸出現(xiàn)了一種“未富先老”的現(xiàn)象。人口老齡化對醫(yī)療衛(wèi)生消費支出帶來了壓力。據(jù)不完全統(tǒng)計，在不考慮醫(yī)療服務(wù)價格變化的影響下，因為人口老齡化加劇而導致醫(yī)療費用增長比為百分之一點二二。在以后的十五年內(nèi)，因為人口老齡化，醫(yī)療費用將會比當前醫(yī)療費用增加百分之二十七點六。人口老齡化程度加大，出現(xiàn)疾病的人群將會不斷的增加，老年人口比重的不斷加大和老年醫(yī)療費用的不斷增加，將會大大增加醫(yī)療保險基金的支付壓力，醫(yī)療保險基金管理面臨嚴峻的挑戰(zhàn)。

　�。ǘ┽t(yī)療消費水平不斷提高

　　一方面隨著經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療消費價格呈上升趨勢；另一方面由于受醫(yī)療消費剛性及消費信息不對稱性的影響，對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管難度日益加大，掛床住院、分解住院、大型檢查、大額處方等行為屢進不止，致使近年來，醫(yī)療費用一直持續(xù)高速增長，這對醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行產(chǎn)生了很大的影響，如何合理控制醫(yī)療費用的增長，提高有限的醫(yī)療保險基金使用效率，是迫切需要探索和解決的難題。

　　三、加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理的措施和方法

　　（一）優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，加強預警，提高醫(yī)療保險基金抗風險能力

　　針對醫(yī)保人群老齡化日益嚴重的趨勢，一是應(yīng)積極有效地擴大醫(yī)療保險覆蓋面，尤其是要廣泛吸納就業(yè)年齡結(jié)構(gòu)相對較為年輕的個體私營企業(yè)、靈活就業(yè)人員和外來務(wù)工人員參保，逐步優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，平抑參保人員中老年人口的比例，使醫(yī)�；鸬玫胶侠淼呐渲�；二是在基金運行過程中加強預警分析，實時監(jiān)測醫(yī)療保險基金的收入、支出、結(jié)余狀況，分析影響收支的關(guān)鍵因素，及時發(fā)現(xiàn)基金運行風險，采取有效措施，將風險可能造成的危害降到最低。

　　（二）加強監(jiān)管，合理控制，提高醫(yī)療保險基金使用效率

　　一是改進現(xiàn)有的醫(yī)療費用結(jié)算方法，醫(yī)療服務(wù)費用支付方式不僅直接影響醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為，也對醫(yī)療費用的控制產(chǎn)生明顯的作用。在現(xiàn)階段總額付費的基礎(chǔ)上，將按單病種付費、服務(wù)項目付費、住院封控付費等多種付費方式綜合使用，通過醫(yī)療費用結(jié)算方式的多元化，以控制醫(yī)療費用的增長。二是以金保工程數(shù)據(jù)庫傳遞的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，適時進行指標的監(jiān)控與分析，增強稽查力量，針對重點指標、重點人群、重點醫(yī)療機構(gòu)、重點病種開展稽查，變事后監(jiān)督為事前預警和事中控制，使費用控制關(guān)口前移。同時加大對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴重的暫�；蛉∠涠c資格，以規(guī)范醫(yī)療行為，減少基金流失。三是建立有效的舉報獎勵制度，由于經(jīng)辦機構(gòu)人員有限，應(yīng)充分發(fā)揮社會各界的力量，建立制度，對事實清楚、證據(jù)確鑿的舉報，可以按違規(guī)費用的一定比例進行獎勵。

　　（三）完善內(nèi)控，強化監(jiān)督，保障醫(yī)療保險基金安全運行

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強內(nèi)部控制建設(shè)，從組織機構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運行控制、基金財務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制等方面制定內(nèi)控制度，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦，優(yōu)化操作流程，將內(nèi)控嵌于業(yè)務(wù)流程之中，使各崗位之間、各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡。不斷強化內(nèi)部管理，定期對內(nèi)控制度的'完整性、合理性及其實施的有效性進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)基金運行中的薄弱環(huán)節(jié)，認真整改，堵塞漏洞，從源頭防范擠占挪用醫(yī)療保險基金等不法行為發(fā)生。同時強化外部監(jiān)督機制，完善醫(yī)�；鸨O(jiān)督體系。依據(jù)《社會保險法》及《社會保險基金監(jiān)督條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，人力資源社會保障部門、財政部門、審計部門應(yīng)各負其責，相互溝通協(xié)調(diào)，形成合力，將本部門應(yīng)管的事管好。通過內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)督的有機結(jié)合，確保醫(yī)�；鸬陌踩⑼暾�。

　　（四）加強保值增值管理，提高基金運行效益

　　按照財政部《社會保險基金財務(wù)制度》的規(guī)定，醫(yī)療保險基金結(jié)余除國家規(guī)定預留的支付費用外，全部用于購買國家發(fā)行的特種定向債券和其它種類的國家債券。任何地區(qū)、部門、單位和個人不得動用基金結(jié)余進行其它任何形式的直接或間接投資。針對醫(yī)療保險基金結(jié)余額逐年遞增的現(xiàn)象，各級財政部門、人社部門應(yīng)積極探索社會保險基金增值的有效途徑，借鑒國外的成功經(jīng)驗，積極穩(wěn)妥地進行投資運營，使醫(yī)療保險基金增值。首先，在充分了解醫(yī)療保險基金特點的前提下，探索醫(yī)療保險基金的投資方向，把握好醫(yī)療保險基金的投資原則。同時要時刻關(guān)注市場經(jīng)濟下的資金流動趨勢，充分了解我國投資市場的面臨的機遇和挑戰(zhàn)，保證醫(yī)療保險基金在低風險的情況下投入市場，獲得高收益。其次，相關(guān)部門要建立健全相關(guān)的法律體系和投資部門內(nèi)部的監(jiān)督體系，努力改善醫(yī)療保險基金投資的外部環(huán)境。

　　四、結(jié)束語

　　綜上所述，如何管理好廣大參保職工的“救命錢”，是當前醫(yī)療保險工作的重中之重，只有對醫(yī)療保險基金進行切實有效管理，才能為基金構(gòu)筑一張“安全網(wǎng)”，才能更好地維護參保職工的切身利益，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度也將在規(guī)范化、專業(yè)化、科學化的軌道上良性運作。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險8

　　一、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付費用的診療項目范圍

　�。ㄒ唬┓⻊�(wù)項目類

　　1．掛號費、院外會診費、病歷工本費等；

　　2．出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)（如：點名手術(shù)、點時手術(shù)、點名會診、點名檢查、點名護理、加臺手術(shù)、電話預約看病、家庭醫(yī)療保健服務(wù)、特殊病房費等）。

　　（二）非疾病治療項目類

　　1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等（如：割六指、單眼皮改雙眼皮、斜視矯正術(shù)、原唇變薄術(shù)、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)所發(fā)生的醫(yī)療費、脫痣、穿耳、平疣、美容、潔齒、鑲牙、牙列不整矯治、色斑牙治療、假發(fā)的費用等）。

　　2．各種減肥、增胖、增高項目的一切費用。

　　3．各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢費以及出國工作、探親、考察、進修、講學期間所發(fā)生的醫(yī)療藥品費用。

　　4．各種預防、保健性的診療項目（如：各種疫苗、預防眼藥、預防接種、疾病普查、疾病跟蹤隨防費等）。

　　5．各種醫(yī)療鑒定、醫(yī)療咨詢（如：心理咨詢、健康咨詢、疾病預測費等）。

　�。ㄈ┰\療設(shè)備及醫(yī)用材料類

　　1．應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等現(xiàn)有的和新開展的大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療費用（有規(guī)定的按規(guī)定執(zhí)行）。

　　2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

　　3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械（如：按摩器、殘廢車、各種家用檢測治療儀器、彈性繃帶、畸形鞋墊、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、健腦器、拐仗、藥枕、藥墊、墊敷袋、神功元氣袋等費用）。

　　4．省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

　　（四）治療項目類

　　1．各類器官或組織移植的器官源或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）。

　　2．近視眼矯形術(shù)。

　　3．氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

　　（五）其他

　　1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目（如：男性不育、女性不孕檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的一切醫(yī)療費用）。

　　2．各項科研的藥物和儀器的臨床驗證項目。

　　3．住院期間加收的一切保險費（包括安裝心臟起搏器等各種人造器官移植手術(shù)的保險費）。

　　二、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療項目范圍

　　（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

　　1． χ—射線計算機體層攝影響裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ—刀、χ—刀）、心臟及備管造影χ線機（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備的檢查、治療費用，屬檢查項目的自付30%、屬治療項目的'自付20%。

　　2．體外震波碎石與高壓氧治療、射頻治療、電視腹腔鏡手術(shù)項目自付20%。

　　3．安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料（如：安裝心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、血管支架等），統(tǒng)籌基金按國產(chǎn)價格的80%支付，超出部分個人自付。

　　4．省物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料自付10%。

　　（二）治療項目類

　　1．血液透析、腹膜透析自付10%。

　　2．腎臟、心臟搭橋術(shù)與心導管球囊擴張術(shù)、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植自付20%。

　　3．心臟激光打孔、抗腫瘤紅胞免疫療法和快中子治療項目自付20%。

　�。ㄈ┙y(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門可根據(jù)實際適應(yīng)調(diào)整價格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項目和醫(yī)用材料的自付比例，但必須嚴格控制調(diào)整的范圍和幅度。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險9

　　1、“中人一檔”指1995年12月31日出生、20xx年12月31日前參加工作人員；

　　2、最高支付限額以上的醫(yī)療費由地方附加醫(yī)療保險附加基金支付80%，個人承擔20%；

　　3、醫(yī)療費在起付標準內(nèi)的用由患者當年賬戶資金支付，超起付標準部分由醫(yī)保和患者雙方按報銷比例共同支付。

　　小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險報銷比例（鎮(zhèn)保）

　　○ 注意

　　如果您是大病的'話，建議直接掛住院，因為這樣報銷比例比較高，但是還是要注意起付標注喲。

　　○ 例如

　　此次花費10000元，門診急診只能報5000元，但是住院可以報銷7000元，就可以節(jié)省20xx元。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險10

　　近日，吳忠市制定出臺了《吳忠市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，將退休人員個人賬戶劃撥標準提高到4%，大額醫(yī)療費用補助調(diào)整到30萬元。

　　此次調(diào)整，提高了繳費標準，將用人單位繳費比例由6%調(diào)整為8%；明確了大額醫(yī)療費用補助費繳費途徑，凡參加該市職工醫(yī)保的'個人，必須同時參加大額醫(yī)療費用補助，補助繳費標準為每人每年90元，從個人賬戶中扣除；提高了退休人員個人賬戶劃撥標準，由原來的3.4%提高到4%。標準提高后，市本級退休人員個人賬戶每年增加資金138萬元；調(diào)整了住院起付線標準，一級醫(yī)療機構(gòu)由300元調(diào)整為200元，縣二級醫(yī)療機構(gòu)由500元調(diào)整為400元，市二級醫(yī)療機構(gòu)由500元調(diào)整為450元，三級醫(yī)療機構(gòu)保持700元標準，起付標準調(diào)整后，使城鎮(zhèn)職工住院起付標準與城鄉(xiāng)居民一致；提高了大額醫(yī)療費用補助標準，將職工醫(yī)保社會統(tǒng)籌基金最高支付限額(含門診大病)由現(xiàn)行的24萬元調(diào)整到30萬元；放寬了個人賬戶使用范圍，個人賬戶資金除用于購買藥品、支付普通門診和住院醫(yī)療費用外，還可購買醫(yī)療器械、消毒用品及準許經(jīng)營的保健品。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險11

　　第一章總則

　　第一條為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法。

　　第二條遵循以下原則：

　�。ㄒ唬┍ｋU水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；

　　（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；

　　（三）效率與公平相統(tǒng)一。

　�。ㄋ模┤薪y(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

　　第三條市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作�？h市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。

　　市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

　　第四條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：

　�。ㄒ唬┢髽I(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；

　�。ǘo雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；

　�。ㄈ┓�、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。

　　第二章基金管理

　　第五條基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定報送報表。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預算安排。

　　人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監(jiān)督管理；審計行政部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。

　　第六條基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

　　個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費用劃入統(tǒng)籌基金。

　　第七條基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

　　第八條統(tǒng)籌基金按政策計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

　　第三章基金征繳

　　第九條單位在職職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數(shù)，繳費率為9%。

　　第十條累計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。

　　辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)當年繳費基數(shù)的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。

　　第十一條參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險費。

　　第十二條參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。

　　第四章關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費處理

　　第十三條市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，繳費年限互認。

　　第十四條已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。

　　第十五條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。

　　第十六條發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

　　（一）參保單位欠費滿 12 個月；

　　（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫(yī)療保險費。

　　第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定處理：

　　（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

　�。ǘ┊斈昀U清欠費、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。

　�。ㄈ┰趨⒈Ｖ袛嗲翱缒甓壤U清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費期間的住院醫(yī)療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

　　第十八條個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

　　第十九條軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，視為參保中斷。

　　第二十條初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費手續(xù)之日起，滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

　　第五章個人帳戶

　　未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數(shù)3%、45 周歲以上繳費基數(shù)4%的標準劃入個人帳戶。

　　已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。

　　第二十二條個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

　　（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發(fā)生的費用；

　　（二）參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)和市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

　�。ㄈ┳≡横t(yī)療費中起付標準以下及按比例自付費用。

　　第二十三條個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

　　第二十四條在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

　　第六章統(tǒng)籌基金支付

　　第二十五條統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費用：

　　（一）住院醫(yī)療費用；

　�。ǘ┮蚧奸T診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費用；

　�。ㄈ╅T診搶救無效死亡發(fā)生的`搶救醫(yī)療費用；

　�。ㄋ模┳≡浩陂g經(jīng)審批發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用。

　　第二十六條參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標準按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：

　　（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標準。

　�。ǘ�100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標準。

　�。ㄈ┮艳k理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點醫(yī)院住院，起付標準分別降低100 元。

　�。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標準，按年度所住定點醫(yī)療機構(gòu)最高級別確定。

　　（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構(gòu)，只補計起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機構(gòu)，不再另計起付標準。

　　第二十七條統(tǒng)籌基金對參保人員的年度累計最高支付限額，為上年度我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。

　　第二十八條參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。

　　第二十九條下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統(tǒng)籌基金支付：

　�。ㄒ唬┦褂谩端拇ㄊ』踞t(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

　　（二）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；

　�。ㄈ┙�(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

　�。ㄋ模┦型廪D(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費用的10%。

　　第三十條統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算：

　　（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保障卡或醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店直接結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；

　�。ǘ﹨⒈Ｈ藛T住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金支付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人自付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。

　　第三十一條參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

　　第三十二條參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。

　　第三十三條參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

　　第七章監(jiān)管和服務(wù)

　　第三十四條全市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

　　第三十五條人力資源和社會保障行政部門對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位和個人、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。

　　第三十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按年度簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費用控制指標、結(jié)算辦法、支付標準及違約責任等。

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

　　第三十七條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療保險服務(wù)工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費用等有關(guān)信息。

　　第八章支付范圍

　　第三十八條參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

　　第三十九條參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

　　第四十條參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基金支付范圍：

　　（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；

　�。ǘ┮虮救宋尽⒋蚣芏窔�、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

　�。ㄈ┮蜃詡�、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋�。┑冗M行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

　�。ㄋ模┮蛎廊莩C形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

　�。ㄎ澹┮虻谌截熑卧斐蓚Πl(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；

　　（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；

　　（七）由工傷保險和生育保險支付的醫(yī)療費用；

　　第九章附則