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南昌市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法
為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，減輕參保居民患重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，南昌市制定了《南昌市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法》。
南昌市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，減輕參保居民患重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))、《關(guān)于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的意見》(贛發(fā)改社會(huì)〔2013〕537號(hào))、《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)招標(biāo)文件(范本)和合同文本(范本)的通知》(贛人社發(fā)〔2013〕89號(hào))、《南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(洪府發(fā)〔2015〕37號(hào))等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本暫行辦法。
第二條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)應(yīng)遵循以下原則：
(一)以人為本，統(tǒng)籌安排。以保障參保居民健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)提高城鄉(xiāng)居民大病救治保障水平。
(二)政府主導(dǎo)，市場(chǎng)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理及監(jiān)管指導(dǎo)。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，提高城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率和服務(wù)水平。
(三)市級(jí)統(tǒng)籌，政策統(tǒng)一。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理，實(shí)行籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、保障水平統(tǒng)一、資金管理統(tǒng)一、支付范圍統(tǒng)一、結(jié)算管理統(tǒng)一和信息化建設(shè)統(tǒng)一，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步運(yùn)行。
(四)責(zé)權(quán)明晰，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。加強(qiáng)社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和商業(yè)保險(xiǎn)公司共同分擔(dān)城鄉(xiāng)居民大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦公司準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，保障資金安全，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。
第三條 市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)省人社廳、省財(cái)政廳等部門制定的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)招標(biāo)文件和合同范本要求，負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的組織實(shí)施和管理工作，通過公開招標(biāo)確定承辦的保險(xiǎn)公司;市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦及與中標(biāo)保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議工作。
衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政、民政、教育、公安、食品藥品監(jiān)督等部門應(yīng)當(dāng)協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。
第二章 保障對(duì)象
第四條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所有的參保居民。
新生兒按規(guī)定辦理了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)后，自出生之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。
第三章 資金籌集及管理
第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有結(jié)余時(shí)，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一定額度作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余時(shí)，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)來(lái)解決城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金來(lái)源。
2016年度按每人32元的額度標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療基金中劃出作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保費(fèi)。以后年度根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付運(yùn)行情況等因素，由市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局報(bào)市政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整劃作城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)的額度標(biāo)準(zhǔn)。
第六條 城鄉(xiāng)居民在12月31日前完成參保繳費(fèi)的，各縣、區(qū)(含開發(fā)區(qū)、新區(qū))財(cái)政部門應(yīng)在下一年的1月25日前根據(jù)參保居民人數(shù)及大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)從籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出參加大病保險(xiǎn)的資金上繳至市財(cái)政城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)專戶。
城鄉(xiāng)居民于各種特殊原因于12月31日以后參保繳費(fèi)的，各縣、區(qū)(含開發(fā)區(qū)、新區(qū))財(cái)政部門應(yīng)在城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)后的下月15日前根據(jù)參保居民人數(shù)及大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)從籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出參加大病保險(xiǎn)的資金上繳至市財(cái)政城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)專戶。
第七條 經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金獨(dú)立賬戶，實(shí)行單獨(dú)核算，單獨(dú)管理，保證賠付能力。
第八條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金撥付由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制年度預(yù)算和撥付計(jì)劃，撥付計(jì)劃為扣除年度考核金后分兩次撥付。市財(cái)政部門根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金年度預(yù)算、撥付計(jì)劃及請(qǐng)款單將參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的資金劃撥至承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金賬戶。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金撥付額度為年度總額的90%，剩余10%作為年度考核保證金，年度考核后按照考核結(jié)果劃撥。
第四章 保險(xiǎn)待遇
第九條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法。
2016年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬(wàn)元。
在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金(含門診特殊慢性病)年度最高支付額度以上政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的公司按照90%的比例支付;住院統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用4.5萬(wàn)元以下部分按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定比例支付;4.5萬(wàn)元至10萬(wàn)元段內(nèi)由承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的公司按照90%的比例支付。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用4.5萬(wàn)元以下的，參保居民年度累計(jì)自付的政策范圍內(nèi)住院(含門診特殊慢性病)醫(yī)療費(fèi)用超過上上年度我市城鄉(xiāng)居民加權(quán)收入〔(城鎮(zhèn)居民人數(shù)*上上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入+農(nóng)村居民人數(shù)*上上年度農(nóng)民人均純收入)/(城鎮(zhèn)居民人數(shù)+農(nóng)村居民人數(shù))〕以上的醫(yī)療費(fèi)用，由承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的公司按照50%的比例支付。大學(xué)生人數(shù)不列入城鄉(xiāng)居民加權(quán)收入的人數(shù)計(jì)算。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)特殊用藥支付政策由承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的公司按照國(guó)家和省人社廳有關(guān)文件執(zhí)行。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的年度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療年度一致，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)加大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為35萬(wàn)元。享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)特殊用藥的參保居民最高額度在35萬(wàn)元的基礎(chǔ)上作相應(yīng)額度的增加。
第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度最高支付限額根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的運(yùn)行情況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平等綜合情況由市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局適時(shí)調(diào)整報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第十一條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》，超出三大目錄范圍和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)不予支付。
第十二條 參保居民跨年度住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在12月31日為其辦理中途結(jié)算手續(xù)。其上年度個(gè)人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(含)上上年度我市城鄉(xiāng)居民加權(quán)平均收入的，本次全部住院費(fèi)用計(jì)入上年度計(jì)算城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇;上年度個(gè)人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用未超過上上年度我市城鄉(xiāng)居民加權(quán)平均收入的，本次全部住院費(fèi)用計(jì)入下一年度計(jì)算城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。
第五章 大病保險(xiǎn)的承辦及單位選擇
第十三條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)公開招標(biāo)由市人力資源和社會(huì)保障局制定招標(biāo)方案，由市政府采購(gòu)辦選擇一家招標(biāo)公司，由招標(biāo)公司承辦招標(biāo)工作。招標(biāo)公司應(yīng)本著公開、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則通過招標(biāo)確定承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，公布招標(biāo)結(jié)果。原則上每三年為一個(gè)周期，每個(gè)周期不超過三個(gè)合同包，由市人力資源和社會(huì)保障局根據(jù)招標(biāo)結(jié)果選擇相應(yīng)商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦相應(yīng)的合同包業(yè)務(wù)。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合作協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任和委托時(shí)限等。
第十四條 商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)必須具備以下條件：
(一)具備保險(xiǎn)監(jiān)督部門公布的經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的資質(zhì);
(二)依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)，近3年內(nèi)無(wú)重大違法違規(guī)行為;
(三)在南昌市行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù);
(四)具有較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算技術(shù)，能夠?qū)Υ蟛”ｋU(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)合理定價(jià);
(五)在所有縣(區(qū))設(shè)有分支機(jī)構(gòu)或設(shè)有專人服務(wù)的大病窗口，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;
(六)配備醫(yī)學(xué)、財(cái)會(huì)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員隊(duì)伍，人員素質(zhì)、數(shù)量、專業(yè)結(jié)構(gòu)及辦公場(chǎng)所、設(shè)施能夠滿足日常工作需要;
(七)大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用能夠?qū)崿F(xiàn)及時(shí)結(jié)算;
(八)能實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專項(xiàng)管理和單獨(dú)核算;
(九)具有承辦與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn);
(十)符合國(guó)家、省和市規(guī)定的其他的條件。
第六章 服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算
第十五條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)以方便參保居民為原則，在資金劃撥、財(cái)務(wù)管理、支付結(jié)算、費(fèi)用審核等環(huán)節(jié)與承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行銜接。
第十六條 承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，實(shí)行集中辦公，確保參保居民方便、及時(shí)享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。
第十七條 承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)建立經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，并經(jīng)授權(quán)，依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有機(jī)銜接。
第十八條 參保居民在具備即時(shí)結(jié)算條件的`定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一即時(shí)結(jié)算。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)在參保居民出院之日起一個(gè)月之內(nèi)完成醫(yī)療費(fèi)用的審核并將大病保險(xiǎn)應(yīng)支付的費(fèi)用撥付至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算的費(fèi)用有異議的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核，不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以追回。
不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，由參保居民到商業(yè)保險(xiǎn)公司在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立的窗口審核報(bào)銷。參保居民辦理城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷需要的相關(guān)憑證材料，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十九條 承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行和賬戶管理情況報(bào)告制度，按季度向市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局上報(bào)資金運(yùn)行情況。
第七章 監(jiān)督管理
第二十條 市人力資源和社會(huì)保障局和市財(cái)政局共同建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)考核制度，按照合同確定的考核目標(biāo)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行督查，督促商業(yè)保險(xiǎn)公司按照約定履行合同，維護(hù)參保居民信息安全，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為的監(jiān)管力度，對(duì)違法違約行為及時(shí)進(jìn)行處理，確保城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作平穩(wěn)運(yùn)行。
第二十一條 商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)充分發(fā)揮資金審核、醫(yī)院監(jiān)管和信息網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)，與市人力資源和社會(huì)保障部門密切配合，通過采取住院初期即行介入、中期醫(yī)療行為全程監(jiān)控、后期結(jié)算報(bào)銷審核的全程監(jiān)管模式，共同規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用過渡增長(zhǎng)。
第二十二條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。
第二十三條 參保居民個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保商業(yè)保險(xiǎn)公司及其工作人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的，按《社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理。
第八章 附則
第二十四條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十五條 本辦法自2016年1月1日起試行。市政府此前發(fā)布的城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
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