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山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌精選
整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2014年，我省全面完成整合工作;2015年基本實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌。沿襲新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)制度，居民基本醫(yī)保也將建立大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。
山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌1
一、醫(yī)保基金實(shí)行市級統(tǒng)收統(tǒng)支
據(jù)了解，在省行政區(qū)域內(nèi)，不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、國家和我省規(guī)定的其他人員，均可參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。我省將建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金�；饘�(shí)行市級統(tǒng)籌，由各市統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理。暫不具備基金統(tǒng)收統(tǒng)支條件的市，可先建立市級調(diào)劑金制度，創(chuàng)造條件盡快向市級統(tǒng)收統(tǒng)支過渡。到2017年年底，全部實(shí)現(xiàn)基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支。
二、籌資標(biāo)準(zhǔn)政府補(bǔ)助不低于320元
居民基本醫(yī)�；鸬幕I集采取個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助等籌資方式，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)行年繳費(fèi)制度。各市統(tǒng)一確定個(gè)人繳費(fèi)檔次，具備條件的可采取一檔繳費(fèi)方式;暫不具備條件的可采取多檔繳費(fèi)方式，繳費(fèi)檔次原則上不超過3檔，并逐步向1檔過渡。打破城鄉(xiāng)居民身份限制，允許居民自愿選擇繳費(fèi)檔次。
省、市、縣級財(cái)政將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政府補(bǔ)助納入年度預(yù)算安排，并確保及時(shí)、足額撥付到位。2014年，各市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于400元，其中政府補(bǔ)助不低于320元;2015年，最低籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于450元，其中政府補(bǔ)助不低于360元。根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費(fèi)需求等情況，適時(shí)調(diào)整政府補(bǔ)助和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)的其他人員，參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，可通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。
三、住院報(bào)銷最高可報(bào)人均收入8倍以上
省政府要求，各市需確保整合后居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體待遇不降低，逐步建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布狀況、醫(yī)療消費(fèi)水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)、物價(jià)指數(shù)等因素，合理確定居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不同繳費(fèi)檔次的門診和住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例。
各市政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金最高支付限額需達(dá)到城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的8倍以上。適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例差距，差額不低于10%。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金平均支付比例不低于70%，門診費(fèi)用基金支付比例不低于50%。
采取多檔交費(fèi)籌資的市，可實(shí)行居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平與個(gè)人繳費(fèi)掛鉤的辦法。鼓勵(lì)居民連續(xù)參保，對連續(xù)參保的，在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇上給予照顧。
四、異地就醫(yī)醫(yī)�？呻S居民流動(dòng)轉(zhuǎn)移
各地負(fù)責(zé)參保居民就醫(yī)服務(wù)管理。普通門診按規(guī)定就醫(yī)，住院逐步實(shí)行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度;對未執(zhí)行首診就醫(yī)管理規(guī)定的參保居民，各市可適當(dāng)提高個(gè)人支付比例。引導(dǎo)參保居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基本實(shí)現(xiàn)小病就醫(yī)在基層、大病就醫(yī)不出縣。
我省將建立異地協(xié)管機(jī)制，參保居民在各市參保年限累計(jì)計(jì)算，實(shí)現(xiàn)保障權(quán)益隨參保居民流動(dòng)轉(zhuǎn)移。推動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算合作機(jī)制。探索建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)換機(jī)制，實(shí)現(xiàn)不同保險(xiǎn)制度之間在繳費(fèi)年限、待遇享受等方面相互銜接。
居民基本醫(yī)保實(shí)行全省統(tǒng)一的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。推行按病種(病組)付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，規(guī)范診療行為。
建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)誠信制度，參保居民、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范參與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，履行誠信義務(wù)。
五、大病保險(xiǎn)、大病報(bào)銷不低于50%
在總結(jié)新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，我省將開展補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)用的`大病保險(xiǎn)工作。探索建立多層次的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。
大病保險(xiǎn)資金從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按一定比例或額度列支，年度籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右，并隨基金籌集標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用變化情況適時(shí)調(diào)整。居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專賬管理、獨(dú)立核算。參保居民合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用大病保險(xiǎn)資金實(shí)際支付比例不低于50%，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
同時(shí)，我省將進(jìn)一步做好居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度的銜接，建立健全居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享機(jī)制。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，實(shí)行居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助同步結(jié)算、即時(shí)救助的“一站式”服務(wù)。
六、基金管理當(dāng)年結(jié)余率不超15%
居民基本醫(yī)�；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。我省建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對基金運(yùn)行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監(jiān)控。
實(shí)行調(diào)劑金制度的市，各縣(市、區(qū))原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療滾存結(jié)余基金和當(dāng)期征繳基金全部納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌基金。各縣(市、區(qū))滾存結(jié)余基金實(shí)行市級管理，按規(guī)定用于彌補(bǔ)本縣(市、區(qū))基金缺口。市級統(tǒng)籌基金調(diào)劑金比例不低于20%。
基金實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支后，各縣(市、區(qū))滾存結(jié)余基金實(shí)行全市統(tǒng)一核算、統(tǒng)籌使用。統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余一般不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。
設(shè)立省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢專家委員會(huì)，實(shí)行醫(yī)療重大問題專家咨詢、評估制度。
山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌2
2017年，河南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正式“并軌”，實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民將享同樣待遇。一起看看河南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保調(diào)整政策的具體內(nèi)容吧!
一、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均提高
今年，河南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2016年人均150元的基礎(chǔ)上提高30元，達(dá)到人均180元。其中，全日制在校大中專院校學(xué)生的個(gè)人年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元，其他城鄉(xiāng)居民個(gè)人年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于180元。具體個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各省轄市、省直管縣(市)確定。
與此同時(shí)，財(cái)政補(bǔ)助也進(jìn)行上調(diào)。2017年財(cái)政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)在2016年每人每年420元的基礎(chǔ)上提高30元，達(dá)到每人每年450元。其中，對一般縣，中央、省、省轄市、縣(市、區(qū))級財(cái)政分別負(fù)擔(dān)258元、96元、38元、58元，對其中的省直管縣和財(cái)政直管縣省財(cái)政再負(fù)擔(dān)38元;對54個(gè)比照西部開發(fā)政策縣，中央、省、省轄市、縣(市、區(qū))級財(cái)政分別負(fù)擔(dān)324元、96元、12元、18元，對其中的省直管縣和財(cái)政直管縣省財(cái)政再負(fù)擔(dān)12元。對濟(jì)源市，中央、省、市財(cái)政分別負(fù)擔(dān)258元、115元、77元。
二、困境兒童納入大病補(bǔ)充醫(yī)保
今年4月1日起，河南啟動(dòng)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，讓貧困家庭除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)之外，又多了一層保障。
根據(jù)之前規(guī)定，困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障對象為具有我省戶口、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的'居民，且符合下列條件之一的三類人群：建檔立卡貧困人口;特困人員救助供養(yǎng)對象;城鄉(xiāng)最低生活保障對象。
根據(jù)省政府要求，今年，我省將符合條件的困境兒童也納入困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。
此外，針對異地居住人員重特大疾病醫(yī)療保障待遇問題，我省規(guī)定，各地要根據(jù)我省重特大疾病醫(yī)療保障有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制訂本地就醫(yī)管理辦法，落實(shí)異地安置退休人員、常駐異地工作人員和長期異地居住人員患重特大疾病門診保障病種的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
三、提高大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)
今年，河南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)繼續(xù)實(shí)行差異化籌資政策。2017年度大病保險(xiǎn)個(gè)人年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資水平并綜合考慮上年度大病保險(xiǎn)受益情況、資金結(jié)余情況和大病保險(xiǎn)政策調(diào)整情況確定。
據(jù)了解，各省轄市、省直管縣(市)2017年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)分為52元、32元、30元、28元四個(gè)檔次。
其中，籌資標(biāo)準(zhǔn)為52元的省轄市為鄭州市;籌資標(biāo)準(zhǔn)為32元的省轄市和省直管縣(市)為：焦作市、周口市、鞏義市、新蔡縣;籌資標(biāo)準(zhǔn)為30元的省轄市和省直管縣(市)為：開封市、洛陽市、平頂山市、安陽市、鶴壁市、新鄉(xiāng)市、濮陽市、商丘市、信陽市、駐馬店市、濟(jì)源市、長垣縣、鹿邑縣。籌資標(biāo)準(zhǔn)為28元的省轄市和省直管縣(市)為：許昌市、漯河市、三門峽市、南陽市、蘭考縣、汝州市、滑縣、鄧州市、永城市、固始縣。
四、門診統(tǒng)籌實(shí)行總額預(yù)算、按人頭付費(fèi)
我省規(guī)定，仍采取家庭賬戶(個(gè)人賬戶)方式支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用的地區(qū)，應(yīng)同步建立門診統(tǒng)籌制度，主要用于支付一般診療費(fèi)(或簽約服務(wù)費(fèi))。門診統(tǒng)籌基金實(shí)行總額預(yù)算管理，按人頭付費(fèi)。家庭賬戶(個(gè)人賬戶)加門診統(tǒng)籌基金計(jì)入總額度原則上不高于當(dāng)?shù)貍�(gè)人繳費(fèi)額的60%。各地要逐步降低家庭賬戶(個(gè)人賬戶)計(jì)入額度，向全面實(shí)行門診統(tǒng)籌過渡。
五、關(guān)于政策銜接我省作出規(guī)定
根據(jù)我省最新規(guī)定，我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后實(shí)行市級統(tǒng)籌，在省轄市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”，但對部分原縣級統(tǒng)籌下執(zhí)行的符合當(dāng)?shù)貙?shí)際、參保居民滿意的政策，如門診重癥慢性病管理辦法、常見病手術(shù)治療定額報(bào)銷管理辦法等可采取平穩(wěn)過渡的措施逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。
山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌3
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合是醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。近年來在政府的強(qiáng)力支持下，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合也取得了巨大的成就。2015年臨沂市也將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，合并后基金統(tǒng)一歸人社部門管理。為此臨沂市人社部門重新制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。新的居民醫(yī)保政策在給臨沂廣大城鄉(xiāng)居民帶來更公平、更便捷、更高效的醫(yī)療保障的同時(shí)，也給臨沂的醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了新的挑戰(zhàn)。
一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合的意義
�。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障的公平性
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保方式（群眾自愿參保）、保障范圍（保住院，同時(shí)兼顧門診，確保參保、參合人員在患大病、重病時(shí)提供基本醫(yī)療保障）、籌資模式（政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)的籌資機(jī)制）基本相同。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保對象、籌資水平、醫(yī)療待遇卻存在差異。新型合作醫(yī)療制度的參合對象是農(nóng)民，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保對象是城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，主要包括中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平為70元/人/年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫(yī)療待遇水平：臨沂市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級起付線為200元，報(bào)銷比例80%；縣級起付線為500元，報(bào)銷比例65%；市級起付線為1000元，報(bào)銷比例55%。最高報(bào)銷限額為14萬。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在一、二、三級醫(yī)院的起付線分別為200元、300元、600元。報(bào)銷比例分別為85%、70%、60%。最高報(bào)銷限額為18萬。相對于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平低、醫(yī)療補(bǔ)償待遇低，這樣就會(huì)出現(xiàn)逆向選擇問題。所謂逆向選擇就是高風(fēng)險(xiǎn)保戶（有病、年老的參合人員）會(huì)想方設(shè)法的參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。兩者整合后能做到七個(gè)統(tǒng)一，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇保障、統(tǒng)一目錄范圍、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)助、信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)等問題；打破了城鄉(xiāng)居民戶籍身份限制；保證了城鄉(xiāng)居民享有同等身份同等待遇。統(tǒng)一政策體現(xiàn)了制度的公平性，有利于讓所有的參保人員享受平等的基本醫(yī)療保障制度。
（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于節(jié)約管理成本、提高服務(wù)質(zhì)量
整合前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合分別屬于人力資源和社會(huì)保障部門和衛(wèi)生部門管理，整合后歸屬于一個(gè)管理部門，有利于調(diào)整現(xiàn)有的管理資源，有效的降低管理成本；有利于對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量；基金數(shù)量的增加，有助于應(yīng)對老齡社會(huì)的到來，提高醫(yī)�；鸬钟L(fēng)險(xiǎn)的能力，確保醫(yī)保制度健康發(fā)展。
二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合對醫(yī)院醫(yī)保管理的影響
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合前，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)置了兩套報(bào)銷系統(tǒng)，造成了資金投入和管理上的重復(fù)與浪費(fèi)。整合后醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需設(shè)置一套報(bào)銷管理系統(tǒng)，只需同一個(gè)管理部門打交道，既容易建立高效的信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，又能完善指標(biāo)運(yùn)行分析體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置一套報(bào)銷管理系統(tǒng)還能避免參保人員住院報(bào)銷時(shí)出現(xiàn)因認(rèn)識(shí)不清，找錯(cuò)部門、多跑冤枉路的問題。極大的方便群眾辦理相關(guān)手續(xù)，提高群眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保政策的宣傳和執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后我院將所有的醫(yī)保報(bào)銷窗口放到住院處，參保病人只需到一個(gè)窗口就可以辦理出院、報(bào)銷、領(lǐng)錢，真正實(shí)現(xiàn)一站式服務(wù)。統(tǒng)一的醫(yī)保政策，使得醫(yī)護(hù)人員更容易掌握，能更好的服務(wù)參保病人。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，臨沂市人社部門對醫(yī)保三大目錄做了很大的調(diào)整，三大目錄的管理更趨向于精細(xì)化管理。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，臨沂市人社部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用總額控制的基礎(chǔ)上，積極探索按病種（病組）付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式。各縣區(qū)人社部門根據(jù)當(dāng)年的預(yù)算收入（個(gè)人繳費(fèi)、各級財(cái)政補(bǔ)助、利息收入等）、預(yù)算支出（大病統(tǒng)籌支出、普通門診統(tǒng)籌支出、外出轉(zhuǎn)診回本地手工報(bào)銷的費(fèi)用支出、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金等）以及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院總?cè)舜巍⒆≡喝舜卧鲩L率、參保人員住院報(bào)銷總?cè)舜�、次均住院統(tǒng)籌基金支出、住院統(tǒng)籌支出總額以及占本縣區(qū)可用基金的比例等算出各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)。沒用結(jié)算，年終清算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過總額控制指標(biāo)的，超出部分按不同比例分擔(dān)。
三、臨沂市中心醫(yī)院如何應(yīng)對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合
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醫(yī)院醫(yī)保信息由專人負(fù)責(zé)。整合后醫(yī)保信息負(fù)責(zé)人根據(jù)市醫(yī)保處要求改造我院醫(yī)保接口，并實(shí)現(xiàn)了目錄對應(yīng)不上報(bào)銷不了的攔截流程，及時(shí)提醒對應(yīng)目錄。醫(yī)院還將藥品目錄與醫(yī)囑掛鉤，醫(yī)生下醫(yī)囑開藥時(shí)能看到藥品的報(bào)銷比例，并及時(shí)告知病人。
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整合后醫(yī)院實(shí)行一站式服務(wù)，并借鑒銀行的叫號服務(wù)。病人出院時(shí)，先叫號排隊(duì)，只需在一個(gè)窗口就能辦理出院、報(bào)銷、領(lǐng)款。
（三）政策宣傳
醫(yī)院醫(yī)�？萍皶r(shí)組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新的醫(yī)保政策，與宣傳課配合制定新的醫(yī)保宣傳單頁。并將報(bào)銷所需材料、報(bào)銷流程及時(shí)公示。在新程序運(yùn)行中存在的問題積極與臨沂市人社部門溝通協(xié)調(diào)，根據(jù)醫(yī)院的存在的問題并提出建議。醫(yī)院醫(yī)�？七�邀請臨沂市人社局的領(lǐng)導(dǎo)給醫(yī)院職工講解新的醫(yī)保政策。居民醫(yī)保運(yùn)行正常后，臨沂市居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作現(xiàn)場推進(jìn)會(huì)在醫(yī)院召開。
�。ㄋ模舨∪藞�(bào)銷
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合期間，病人出院不能即時(shí)結(jié)算報(bào)銷的，醫(yī)院醫(yī)保科積極提出應(yīng)對方案。如下：請信息科協(xié)助調(diào)出已出院掛賬病人的.基本信息、居住地、花費(fèi)、電話號碼等；醫(yī)�？聘鶕�(jù)居住地、花費(fèi)多少等進(jìn)行分組劃分，以免患者因居住地較遠(yuǎn)不能按時(shí)到達(dá)，另外避免大額花費(fèi)患者集中，導(dǎo)致住院處資金緊張；醫(yī)�？浦贫ǔ鲭娫捦ㄖ獌�(nèi)容及通知人員計(jì)劃表，對出院患者逐個(gè)進(jìn)行短信通知。
（五）基金管理
醫(yī)院醫(yī)�？聘鶕�(jù)前兩年數(shù)據(jù)測算各縣區(qū)的醫(yī)保總額控制指標(biāo)，用醫(yī)院的測算數(shù)據(jù)并各縣區(qū)人社部門協(xié)商、座談等方式爭取總額控制指標(biāo)，盡量爭取有利政策。同時(shí)，醫(yī)�？七�對臨床科室從嚴(yán)要求。要求臨床科室及時(shí)審核病人身份，外傷患者如實(shí)填寫病歷，嚴(yán)禁科室小病大治，過度醫(yī)療等。醫(yī)�？茖Ｈ素�(fù)責(zé)查房，對于問題科室進(jìn)行全院通報(bào)并扣罰科室績效。
四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合后臨沂市中心醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制措施
（一）加強(qiáng)監(jiān)督，納入績效考核
醫(yī)院自2017年實(shí)現(xiàn)綜合目標(biāo)管理，對于科室次均費(fèi)用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質(zhì)量、手術(shù)等指標(biāo)進(jìn)行管控，對于超指標(biāo)科室直接扣除科室當(dāng)月績效，僅2月份就扣除科室績效48萬元，起到了很好的控費(fèi)作用。
�。ǘ┮�(guī)范診療行為，凈化就醫(yī)環(huán)境
醫(yī)院從組織、指標(biāo)、檢查、反饋四個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了流程重建，構(gòu)建了三級質(zhì)控體系，落實(shí)“規(guī)范住院、規(guī)范檢查、規(guī)范診斷、規(guī)范治療、規(guī)范用藥、規(guī)范收費(fèi)”六個(gè)規(guī)范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個(gè)合理”。嚴(yán)格要求把握出入院指證，堅(jiān)決杜絕掛床住院。
�。ㄈ┎扇∏袑�(shí)措施，控制藥品使用
成立藥品與耗材費(fèi)用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會(huì)處方點(diǎn)評制度，制定輔助藥品目錄，同一類輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過電腦程序進(jìn)行限制，超出無法開具；每月對抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并掛網(wǎng)公示，使用量和銷售金額排名前3位品種，自次月起限量銷售50%，排名第4-10位的限量銷售40%，對于月使用量增長超過上月100%的品種，直接停止銷售6個(gè)月。
（四）加強(qiáng)一次性耗材使用管理
醫(yī)院成立了一次性耗材使用管理小組，對于科室申請的物品，先由管理小組開會(huì)討論，對于科室使用的必要性、可行性進(jìn)行分析，對于已經(jīng)有同類產(chǎn)品的不再購進(jìn)。另外根據(jù)招投標(biāo)管理辦法，嚴(yán)格進(jìn)行招標(biāo)采購。在使用方面，醫(yī)院采用二級庫管理方式，對所有高值耗材實(shí)行掃碼管理，一物一碼，嚴(yán)格控制使用范圍，杜絕濫用現(xiàn)象發(fā)生。
（五）加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療
臨床路徑管理是衛(wèi)生部建立的疾病診療規(guī)范的金標(biāo)準(zhǔn)，也是控制醫(yī)療費(fèi)用的有效措施。醫(yī)院2011年啟動(dòng)臨床路徑數(shù)字化建設(shè)，已開展了209個(gè)臨床路徑，對規(guī)范診療行為，合理控費(fèi)起到了積極作用。
（六）加強(qiáng)成本核算，推行病種管理
醫(yī)院多部門聯(lián)合開展了病種成本核算，測算每個(gè)科室主要病種的治療成本，加強(qiáng)管控，以最大限度的控制醫(yī)療成本，保證醫(yī)保資金合理使用，保障參�；颊邫�(quán)益。
�。ㄆ撸┨剿鱀RGs付費(fèi)方式與醫(yī)院管理與運(yùn)營的關(guān)系
成立了統(tǒng)計(jì)分析中心，將DGRs技術(shù)應(yīng)用到科室績效考核、醫(yī)療服務(wù)評價(jià)、重點(diǎn)�？圃u估、醫(yī)保費(fèi)用控制等方面，促進(jìn)醫(yī)院管理更加科學(xué)化、精細(xì)化、合理化。
總之，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合標(biāo)志著基本醫(yī)療保障制度的不斷完善。隨著制度的不斷完善，控制醫(yī)療費(fèi)用合理增長，不但是醫(yī)保基金管理部門的要求，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然，更是人民群眾的殷切希望，醫(yī)院管理者責(zé)無旁貸。臨沂市中心醫(yī)院作為沂蒙山區(qū)醫(yī)療中心，堅(jiān)決響應(yīng)政府號召，規(guī)范診療，合理使用醫(yī)�；穑娜鉃橐拭缮絽^(qū)百姓服務(wù)！
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