城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險問題及對策
保險業(yè)是金融行業(yè)的支柱產(chǎn)業(yè)之一，一方面涵蓋了金融行業(yè)的特點，另一方面又有著自身的特色。醫(yī)療保險業(yè)是保險業(yè)的子項目，作為一項與民生息息相關的社會保險制度，醫(yī)療保險的建立有關群眾的利益以及社會的安寧。我國醫(yī)療保險建立之初出現(xiàn)了一系列的狀況，本文在研究其他國家醫(yī)療保險模式的基礎上，分析了我國醫(yī)療保險制度中存在的問題，并從經(jīng)濟學的角度進行了分析與研究，提出了一系列的風險防范措施。
關鍵詞：保險；醫(yī)療保險；風險防范
我國自20xx年加入TO以來，醫(yī)改制度就開始不斷進行深化，醫(yī)療保險政策的推行增強了居民的健康意識，而未來的醫(yī)療領域?qū)媾R更為激烈的競爭。在面對競爭時，醫(yī)院需要從根本上改變管理工作，從經(jīng)濟發(fā)展的規(guī)律著手，以貨幣價值為手段，針對醫(yī)療服務中的一系列流程進行組織與規(guī)劃，盡量減少勞動消耗而獲得更多的經(jīng)濟與社會效益。
1.醫(yī)療保險的基本理論
1.1 醫(yī)療保險的模式
近幾十年以來，醫(yī)療保險制度一直處在不斷發(fā)展與完善的過程中，當前世界各國主要形成了四種醫(yī)療保險模式：第一種模式稱為國民醫(yī)療保險模式，又被稱為政府醫(yī)療保險。這種模式下資金的籌集主要來源于國家的稅收，而后再將基金向各醫(yī)療機構(gòu)分配。分配中最主要的模式是財政預算，醫(yī)療機構(gòu)會盡量向國人提供低價甚至免費的醫(yī)療服務。國民醫(yī)療保險模式主要存在于英國、瑞典、挪威、西班牙等歐洲發(fā)達國家。第二種模式是儲蓄醫(yī)療保險制度，這種模式需要雇員或雇主先行繳費建立賬戶，該模式主要在新加坡、馬來西亞、泰國等國家中盛行。第三種模式是商業(yè)醫(yī)療保險模式，這種模式是由商業(yè)保險公司承辦，參保人根據(jù)自身喜好選擇參保公司，公司按照疾病的發(fā)生概率對于病人進行醫(yī)療賠償。商業(yè)醫(yī)療保險模式主要是以合同為約束，盈利為結(jié)果，美國是這種模式最好的擁躉者。第四種模式是我國當前沿用的社保模式，主要通過國家強制力實施，單位、個人按照一定的比例將保險金交予社保中心，而社保中心將參保人的資金合理轉(zhuǎn)移，從而達到互幫互助社會公平的目的。
1.2 醫(yī)療風險理論研究
當前，人們購買醫(yī)療保險主要是基于對疾病的不確定性、缺乏安全感，并且對于自己未來的身體狀況無法進行準確的預估。而醫(yī)療保險作為能夠分散風險的一項制度，人們將自身的收入拿出來參與保險，繳納社保，當發(fā)生疾病的時候，醫(yī)療保險基金能夠支付其相關的費用，為人們省下不少支出。所以，人們當前選擇醫(yī)療保險防范風險比儲蓄防范身體疾病的效果要更加直接。
我國支付醫(yī)療費用的方式主要分為兩種：一種是自付，另一種是醫(yī)療保險承擔。當自付遇上大病，人們面臨的經(jīng)濟壓力會非常大；而醫(yī)療保險承擔對于普通的老百姓而言，能夠報銷百分之七八十的款項是非常利好的情況，有效緩解了百姓的生活壓力。
2.從經(jīng)濟學角度研究醫(yī)療保險中存在的問題與原因分析
2.1 供給與需求的缺口
當前，我國的人口老齡化非常嚴重，且老年人的患病率比較高，人口的增長對于醫(yī)療保險的需求也在不斷增大，但是當前的供給遠遠無法滿足同比增長。
2.2 各方主體不明
如從博弈論的角度，患者、醫(yī)院、醫(yī)療保險部門之間的關系復雜。從醫(yī)療保險部門與患者的關系而言，患者希望用最少的錢看病，這種觀點損害了醫(yī)療保險部門的利益，就診問題無法得到有效的'解決。從醫(yī)院與醫(yī)療保險部門關系而言，當前醫(yī)院的利潤下降，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險費用已經(jīng)無法滿足醫(yī)院的發(fā)展，如果醫(yī)院的償付過高，醫(yī)療保險部門可以取消該醫(yī)院的資格。從患者與醫(yī)院關系而言，患者自然希望花費最少的錢得到最好的服務，而醫(yī)院卻希望收益最大化。由于各方信息的不對稱，很容易產(chǎn)生道德風險，導致有些患者產(chǎn)生大筆不必要的支出。
2.3 醫(yī)療保險制度的變遷
社會保障制度的基本原則是實現(xiàn)相對公平，我國在計劃經(jīng)濟下醫(yī)療保險制度形成了多種模式的發(fā)展，同時，市場經(jīng)濟制度下的變遷又造成了城市與農(nóng)村的發(fā)展不平衡，差異不斷擴大。在當前的醫(yī)療保險改革狀態(tài)下，少部分市民享受著公費醫(yī)療服務，但是仍有很多患者沒有公平享受醫(yī)療保險服務的資源。此外城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險將靈活就業(yè)納入體系之中，一些居民由于工作不穩(wěn)定，只得自己為自己繳納醫(yī)療保險；一些沒有繳費能力的企業(yè)往往選擇不繳納社會保險，這些都直接威脅了醫(yī)療制度的穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展，加重了醫(yī)療保險保障的負擔。
3.醫(yī)療領域經(jīng)濟管理的風險防范措施
3.1 建立健全的經(jīng)濟管理制度
醫(yī)療機構(gòu)應當按照相關的法律制度，結(jié)合國家的醫(yī)療改革政策，構(gòu)建相應的經(jīng)濟管理制度。首先需要建立規(guī)范化的各地的就醫(yī)標準，將各地區(qū)的醫(yī)療保險目錄進行統(tǒng)一規(guī)劃，為異地醫(yī)療保險的報銷打好基礎，盡量減少居民不必要的支出。其次，改進異地就醫(yī)的付費方式，推行能夠直接結(jié)算的模式，例如：推廣一卡通，實現(xiàn)異地醫(yī)療保險的直接結(jié)算。一卡通能夠有效減輕當前城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險壓力，提高各機構(gòu)的工作效率。當前的異地就醫(yī)結(jié)算中新農(nóng)合的機構(gòu)在選擇醫(yī)療保障制度方面還有很多不規(guī)范之處，這需要各醫(yī)療機構(gòu)之間做好協(xié)調(diào)工作，整合城鄉(xiāng)資源。再次，需要加大醫(yī)療機構(gòu)的投入，提升整體醫(yī)療水平。醫(yī)療發(fā)展常常會因為地域之間的經(jīng)濟差異而導致異地就醫(yī)現(xiàn)象日漸增多，各地政府應當加大醫(yī)療領域的投入，擴大一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)的投入，將大城市中涌入的異地就醫(yī)病人分流出去。醫(yī)院應當定期組織各級的醫(yī)療專家進行會診交流，將醫(yī)院中的醫(yī)護人員送往大城市學習更加先進技術。最后，應當推進各地區(qū)異地就醫(yī)的網(wǎng)絡化建設，將各個地區(qū)的醫(yī)療管理網(wǎng)絡進行整合，形成完整的醫(yī)療平臺，最終達到持卡人只要持卡就能夠就醫(yī)的目標。
3.2 加大醫(yī)療機構(gòu)財政支出
醫(yī)療領域的種種問題如果僅靠醫(yī)院一方面的努力完全不能得到充分的解決，還需要政府等其他部門多管齊下。衛(wèi)生部曾經(jīng)在2013年提出了先看病再付費的醫(yī)療保險模式，即醫(yī)院先墊資，患者繳納自身的那一部分費用，醫(yī)療保險直接結(jié)算支付其剩余的費用。這樣能夠減輕患者的負擔，使醫(yī)療機構(gòu)能夠提供更好的服務。政府在籌措資金方面需要再加大各機構(gòu)的資金投入，維持醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)，并根據(jù)各個醫(yī)療機構(gòu)的不同特性，拓展融資渠道。同時還應當提升各醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的經(jīng)濟支出，將醫(yī)療機構(gòu)納入財政事業(yè)管理，逐年增加對專項資金的補貼，鼓勵社會投入。 在醫(yī)院推進政府改革下的醫(yī)療改革中需要推進公立醫(yī)院的試點改革，突出醫(yī)院的服務功能。公立醫(yī)院為人們提供了合理安全的基本衛(wèi)生保證服務，各政府應當改進醫(yī)院的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療流程，提高醫(yī)護人員的服務水平。政府在各社會公共領域的調(diào)解中也需要引入市場競爭機制，降低準入的門檻，加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，提升資金的使用效率。
3.3 強化財務管理
針對醫(yī)院醫(yī)療保險資金出現(xiàn)的問題，可以有以下幾點建議：首先應當建立合規(guī)的對賬制度。醫(yī)院的醫(yī)療保險管理處可以按照患者的信息建立醫(yī)藥結(jié)算報表，然后送往上級審核，財務部門對于醫(yī)療保險資金的金額進行核對，保證賬目統(tǒng)一。其次，財務部門應當對醫(yī)療保險資金的各個流程進行核算、復查，確保每一個環(huán)節(jié)的負責人都按照會計核算制的原則進行操作，保證醫(yī)院各個科室的核算與醫(yī)院財務部的核算一致，保證各方數(shù)據(jù)、信息精確，使得醫(yī)療保險資金得以合理使用。
針對各個部門提出的醫(yī)院內(nèi)控不合理、不完善的情況，醫(yī)院可以敦促各部門建立內(nèi)控制與審計制度，確保資金與賬目的分離。并利用先進的網(wǎng)絡信息保證醫(yī)療保險資金能夠合理申報，減少不必要的浪費。同時加強對薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，及時有效處理各種問題。
3.4 擴大供給，合理配置資源
醫(yī)療保險方面還有一定的缺口，這需要政府在擴大供給的時候能夠減少內(nèi)需。擴大供給主要需要將醫(yī)療保險政策宣傳到位，做到全民參保，將各方面的人才納入社保體系。人人參保能夠降低風險，達到再分配的目的。現(xiàn)在大部分的公司在招收職工的時候都會幫助職工繳納保險，完善職工的權益，但是還是有小部分的公司因為員工維權意識不強，導致公司惡意拖欠社保，這種情況需要員工向當?shù)氐膭趧泳旨皶r反映，從而保障自己的權益。在減少內(nèi)需反面，需要個人與政府有正確的價值觀，秉承防病優(yōu)于治病的原則，加強各地健身器材方面的投入，例如在小區(qū)的公共場所中為人們提供一些健身器材，也可以以稅收優(yōu)惠或者其他的形式吸引健身館、養(yǎng)生堂等機構(gòu)的加入。這種正確的生活方式能夠提高人們的身體素質(zhì)，減少發(fā)病率，減少一些醫(yī)療費用的支出，強化人們的幸福感。
在公共資源的配置方面，由于我國的經(jīng)濟現(xiàn)狀暫時無法使得所有人都能夠合理的享受相對公平的醫(yī)療服務資源，所以在當前需要分階段進行實施醫(yī)改政策。在經(jīng)濟發(fā)達的城市當?shù)卣畱斖菩嗅t(yī)療保險均等化，確保在該地區(qū)人們生病能夠有保障。在經(jīng)濟落后的地區(qū)，可以實施有針對性的措施，縮小全國各地的差距。
4.結(jié)束語
醫(yī)療保險制度的構(gòu)建任重道遠，體系紛繁復雜，實際操作中需要各個部門的相互配合。市場需要發(fā)揮好自身的調(diào)節(jié)作用，政府需要從宏觀層面上打好基礎，為醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展壯大奠定基礎。為了取得醫(yī)療保險事業(yè)的成功需要不斷完善醫(yī)療保險制度，加大監(jiān)管力度，在正確價值觀念的指引下，合理配置公共資源，彌補供需的缺口，只有這樣具有中國特色的醫(yī)療保險制度才能走的越來越遠。
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