“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”與全民性基本醫(yī)療保險制度框架
一、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與基本醫(yī)療保險議題
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進入關(guān)鍵時期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革核心是醫(yī)療體制改革，醫(yī)療體制改革核心是基本醫(yī)療保險與醫(yī)療保障制度建設(shè)。改革開放以來，作為社會經(jīng)濟體制改革重要組成部分的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應(yīng)運而生，而且它與社會福利、社會保障制度改革的關(guān)系密切�？傮w來說，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革分為兩大階段，1998年以前是醫(yī)療體制改革為主的第一階段，醫(yī)院經(jīng)濟管理體制改革、醫(yī)療服務(wù)能力擴張和探索醫(yī)療保障制度框架，是改革的主線。 1998年國務(wù)院實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。 2000年“同步推進”城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項改革。2002年實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度試點工作，標(biāo)志真正進入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合、系統(tǒng)改革、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建設(shè)和整體設(shè)計醫(yī)療保障制度框架，成為此時體制改革的主線。縱觀醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程，目前已進入整體制度設(shè)計、政策實施和模式選擇的關(guān)鍵時刻，設(shè)計選擇何種醫(yī)療保險、健康照顧、醫(yī)療保障、社會福利制度和社會政策模式，至關(guān)重要，其中尤以醫(yī)療保險制度最為重要，因為醫(yī)療保險是醫(yī)藥衛(wèi)生體制和福利制度運作的主要產(chǎn)出，直接關(guān)系億萬國民的身心健康狀況、生活質(zhì)量和社會福利水平，關(guān)系國民素質(zhì)與社會質(zhì)量。因此，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與基本醫(yī)療保險制度建設(shè)是公共政策與社會政策議程的核心議題。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革核心議題是基本醫(yī)療保險制度與醫(yī)療保障制度建設(shè)，如何進一步完善基本醫(yī)療保險制度框架設(shè)計與政策模式選擇，實施醫(yī)療保障制度創(chuàng)新是當(dāng)務(wù)之急，刻不容緩。工業(yè)化、城市化和社會現(xiàn)代化以來，預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、工廠衛(wèi)生狀況、家庭衛(wèi)生、個人衛(wèi)生議題引起社會各界廣泛關(guān)注，政府承擔(dān)改善公共、環(huán)境衛(wèi)生的責(zé)任。十九世紀(jì)中葉以來，在如何利用商業(yè)保險原理和社會互助原則，將人們組織起來，預(yù)防疾病和抵御疾病風(fēng)險，確保有競爭性勞動者的社會需要推動下，英國工會組織首創(chuàng)醫(yī)療保險制度，其后德國俾斯麥政府率先將社會保險制度化，建立完備的工傷、失業(yè)、養(yǎng)老和醫(yī)療保險制度。目前，醫(yī)療保險已成為世界各國醫(yī)療保障制度的主體，成為絕大多數(shù)人預(yù)防疾病的主要方法。綜觀當(dāng)前世界各國都在積極探索改革現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度，例如，非洲醫(yī)療保健體系改革創(chuàng)新方向是廣泛實施法定保險計劃；美洲大陸醫(yī)療保險改革動向是擴大醫(yī)療保險體系覆蓋范圍，提高效率；亞洲和太平洋地區(qū)醫(yī)療保險改革方向是擴大保險覆蓋率，多元化籌集保險資金；歐洲醫(yī)療保險改革趨勢是調(diào)整醫(yī)療待遇，將社會市場型競爭機制引入健康照顧領(lǐng)域。顯而易見，醫(yī)療保險制度是世界各國醫(yī)療保障制度建設(shè)和健康照顧服務(wù)體系的最主要形態(tài)，這意味醫(yī)療保險既是人們享受健康照顧的基本途徑，又是醫(yī)療保障制度安排的“國際慣例”。
二、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險現(xiàn)狀與四分五裂的醫(yī)療保障
改革開放20多年來，城鄉(xiāng)居民享受健康照顧服務(wù)與醫(yī)療保障制度的發(fā)展?fàn)顩r并不樂觀，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的覆蓋范圍非常有限，絕大多數(shù)居民無任何醫(yī)療保障，個人承擔(dān)疾病風(fēng)險。根據(jù)2003年第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險制度發(fā)展緩慢，絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民沒有任何醫(yī)療保障，只有少數(shù)群體享有“不盡人意”的醫(yī)療保障制度，健康平等問題格外尖銳。更為重要的是，醫(yī)療保障制度覆蓋率還存在顯著的性別差異，例如，城市地區(qū)無醫(yī)療保險的比例女性高于男性(高出5.4%)；年齡差異，例如，城市享有各種醫(yī)療保險人口的比例隨年齡降低呈遞減的趨勢，5歲以下兒童無醫(yī)療保險比例高達70%；文化程度差異，例如，城市地區(qū)無醫(yī)療保險人口中低文化程度比例較高，占26.5%，而高學(xué)歷人口所占比例較低，只占8.8%；職業(yè)層次差異，例如，管理人員中有醫(yī)療保險的比例最高，其中64.4%的人有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，農(nóng)民有醫(yī)療保險的比例最低，86.8%的人無任何醫(yī)療保險，現(xiàn)有醫(yī)療保障體系中制度性、結(jié)構(gòu)性、體制性不平等、不公正狀況可見一斑，醫(yī)療保障制度改革刻不容緩。
現(xiàn)行醫(yī)療保障與醫(yī)療保險制度存在諸多結(jié)構(gòu)性與醫(yī)藥文化問題，不僅嚴重影響其發(fā)揮積極作用，防病治病和改善健康狀況，而且成為制度化不平等的重要根源之一，影響社會正義。首先，醫(yī)療保障與醫(yī)療保險制度的價值基礎(chǔ)、價值目標(biāo)、價值理念與價值判斷等問題頗多，直接影響醫(yī)療保障制度框架設(shè)計與健康照顧政策模式選擇，影響醫(yī)療保險服務(wù)效果與效率。健康照顧服務(wù)、社會福利、社會服務(wù)與社會政策的基本特征是無法回避倫理道德與價值判斷，以中立的價值立場討論社會政策是沒有意義的事情。福利制度精髓是其價值基礎(chǔ)�？傮w來說，目前主流的價值觀念和社會態(tài)度是，疾病是個人不幸與個人麻煩，是個人倒霉，甚至是上天對某些人行為不檢、道德淪喪的懲罰，是“罪有應(yīng)得”和“活該倒霉”，而非典型的公共政策和社會政策議題。對待疾病的這種“譴責(zé)犧牲者”取向的社會觀念和態(tài)度曾普遍存在于世界各國工業(yè)化革命以前的歷史發(fā)展過程中，目前中國正處于現(xiàn)代化過程中。令人鼓舞的是，2002年SARS疫情用血的代價使國人普遍理解了為什么說，公共衛(wèi)生是政府應(yīng)承擔(dān)的社會責(zé)任的觀點，政府加大公共衛(wèi)生的投資力度，公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展出現(xiàn)重大轉(zhuǎn)機。然而，在醫(yī)療服務(wù)市場化和醫(yī)院費用居高不下的背景下，幾乎所有人都認為基本醫(yī)療服務(wù)不是福利服務(wù)，不是政府應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任的公共服務(wù)，政府沒有義務(wù)和責(zé)任為醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)“買單”，病人個人負擔(dān)醫(yī)療費用和醫(yī)院靠吃病人就是自然而然的事情了。與此密切相關(guān)的是，公民缺乏健康權(quán)利，公民無權(quán)從國家與社會那里獲得應(yīng)該享有的基本健康照顧服務(wù)。這種觀念牽涉的深層次理論假設(shè)和價值爭論是，健康照顧是否是所有公民的基本社會權(quán)利?政府是否應(yīng)承擔(dān)起為所有公民提供基本健康照顧服務(wù)的責(zé)任?社會發(fā)展最高目標(biāo)是什么?歐美國家已經(jīng)基本解決了這些問題，社會各界人士對這些基本問題已形成廣泛的社會共識，并為其國家健康服務(wù)制度(英國等)，國家保險制度(加拿大)，社會保險制度(德國、日本)，醫(yī)療儲蓄體系(新加坡)，私人保險加政府醫(yī)療救助體系(美國)提供了相應(yīng)的社會價值基礎(chǔ)。令人遺憾的是，中國醫(yī)療保障制度設(shè)計與醫(yī)療保險制度建設(shè)缺乏相應(yīng)價值目標(biāo)和文化基礎(chǔ)，社會各界人士對醫(yī)療保障制度框架設(shè)計與政策目標(biāo)缺乏社會共識，嚴重影響了制度設(shè)計質(zhì)量。
其次，衛(wèi)生改革特別是醫(yī)療保障與醫(yī)療保險制度建設(shè)的目的含糊不清，醫(yī)學(xué)目的和醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)背離醫(yī)學(xué)的神圣使命，健康照顧不是維護社會平等與社會公正，而是加劇健康不平等和不公正，健康照顧與醫(yī)療保障領(lǐng)域中的不平等與不公正成為構(gòu)建和諧社會的制度根源。綜觀衛(wèi)生改革實踐，長期以來，改革目標(biāo)含糊不清和充滿歧義是衛(wèi)生改革面臨的`最大問題。
綜觀《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，看不見改善國民的健康狀況、促進健康平等，維護健康公平和提高生活質(zhì)量等社會政策目標(biāo)，醫(yī)療保險制度建設(shè)本身成為醫(yī)療保險的目的，顛倒了醫(yī)療保險制度建設(shè)的手段與目的之間的關(guān)系。眾所周知，醫(yī)學(xué)、健康照顧和醫(yī)療保險制度的目的都是治病救人、預(yù)防疾病、阻止死亡、維持健康、提高生命質(zhì)量和改善生活質(zhì)量，并且通過醫(yī)療保險制度實現(xiàn)健康平等和健康公平的最高目標(biāo)，而非加劇健康領(lǐng)域不平等。毫無疑問，目前只有極少數(shù)人享有的醫(yī)療保障與醫(yī)療保險制度肯定無助于健康保險的目標(biāo)。
第三，衛(wèi)生改革特別是醫(yī)療保障制度設(shè)計和醫(yī)療保險政策模式選擇基本原則形同虛設(shè)，無法發(fā)揮應(yīng)有的積極作用，醫(yī)療保險制度框架的設(shè)計原則和實際運作狀況相去甚遠，甚至是截然相反，背道而馳。1997年《國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》指出，衛(wèi)生改革與發(fā)展應(yīng)遵循以下基本原則：堅持為人民服務(wù)的宗旨，正確處理社會效益與經(jīng)濟收益的關(guān)系，把社會效益放在首位。以提高人民健康水平為中心，優(yōu)先發(fā)展和保證基本衛(wèi)生服務(wù)，體現(xiàn)社會公平，逐步滿足人民群眾多樣化的需求。國務(wù)院建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本原則是：基本醫(yī)療水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，其核心原則和精神實質(zhì)是“廣覆蓋、低水平”。目前，醫(yī)療保障狀況確實是低水平的，但是，離廣覆蓋的基本要求相去甚遠，全國70%人無任何保險是典型例證。從醫(yī)療保險覆蓋率角度看，目前健康不平等、不公平主要表現(xiàn)形式是醫(yī)療保險覆蓋范圍太小，如何擴大醫(yī)療保險覆蓋面.是完善基本醫(yī)療保險制度設(shè)計和提高健康平等程度的關(guān)鍵問題。
第四，目前醫(yī)療保險范圍過窄，許多疾病、藥品沒有納入醫(yī)療保險診療和藥品目錄范圍，醫(yī)療保險待遇和報銷比例偏低，基本醫(yī)療保險沉淀資金過多，基本醫(yī)療保險制度難以有效發(fā)揮預(yù)防疾病、抵御醫(yī)療風(fēng)險和改善健康狀況的作用，難以有效滿足人民群眾的基本健康需要。目前，全國各地都根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，制定當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險制度的實施細則和政策規(guī)定，地方政府均印發(fā)基本醫(yī)療保險藥品目錄，確定定點醫(yī)療機構(gòu)和基本醫(yī)療保險定點零售藥店，建立基本醫(yī)療保險基金和個人帳戶，基本構(gòu)建起基本醫(yī)療保險的制度框架和醫(yī)療服務(wù)體系。但是，由于各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平高低不同，各地制度框架設(shè)計與保險待遇存在顯著不同，人為限制勞動力的自由流動，基本醫(yī)療保險和健康照顧服務(wù)體系成為影響企業(yè)競爭的因素。與此同時，由于醫(yī)療保險主要關(guān)注大病醫(yī)療互助基金和住院治療，輕視門診和常見病診治，許多地方基本醫(yī)療保險設(shè)置了起報線，對未達到起報線的門診費用不予報銷，不利疾病預(yù)防，不利于疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，甚至貽誤最佳治療時機，且不利于醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。如何處理大病與小病關(guān)系的同時，如何處理預(yù)防與治療的關(guān)系同樣直接影響服務(wù)范圍內(nèi)容。目前，各地醫(yī)療保險范圍與保險服務(wù)內(nèi)容主要局限于醫(yī)院門診、住院和大病治療服務(wù)范圍，對疾病預(yù)防、健康教育、健康促進和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等非基本醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)容的關(guān)注不多見，缺乏相應(yīng)優(yōu)惠鼓勵政策，醫(yī)療保險服務(wù)工作重點不是如何預(yù)防疾病和防止保險對象不得病，而是側(cè)重于疾病治療特別是晚期的無效治療，浪費寶貴的醫(yī)療資源，加劇衛(wèi)生資源緊張狀況。不難想象，前述價值觀念與制度安排必然結(jié)果是，企業(yè)和保險對象繳納相當(dāng)保險金，但醫(yī)療保險門檻過高、保險待遇和報銷比例偏低，導(dǎo)致大量保險資金沉淀。如廣東1999-2003年醫(yī)療保險基金結(jié)余高達128.73億元，占全國的 19.2%，引發(fā)人們思考舉辦醫(yī)療保險目的何在，致使相當(dāng)數(shù)量醫(yī)保對象抱怨醫(yī)療保險制度設(shè)計不盡合理，醫(yī)療保險難以發(fā)揮應(yīng)有保障作用。
第五，醫(yī)療保險籌資融資和基金增值渠道單一，保險基金分散和統(tǒng)籌層次較低導(dǎo)致基金難以發(fā)揮大數(shù)法則，醫(yī)療保險基金安全運行和科學(xué)管理有待提高，個人費用負擔(dān)的比例過高，醫(yī)療保障和醫(yī)療保險籌資公平問題突出，難以充分體現(xiàn)社會保險性質(zhì)和國家社會福利責(zé)任。基本醫(yī)療保險是典型的社會保險，基本特征是其強制性、非營利性和國家的社會保護責(zé)任�；踞t(yī)療保險繳費包括用人單位和個人繳費兩部分，每部分又分基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療互助兩塊�？傮w來說，目前醫(yī)療保險籌資融資，特別是基金增值渠道比較單一，主要靠銀行的存款利息，難以有效保證醫(yī)療保險基金的保值增值。與此同時，由于全國各地醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的統(tǒng)籌層次多是地市范圍，參保人數(shù)有限，基金相對比較分散，抵御風(fēng)險能力相對較弱。與此密切相關(guān)的是，因各種各樣原因，醫(yī)療保險基金安全封閉運行和科學(xué)規(guī)范管理有待提高。最為重要的是，城鄉(xiāng) 70%的居民沒有任何形式醫(yī)療保障，全靠家庭和個人力量抵御疾病風(fēng)險，在醫(yī)療費用上漲幅度過快的背景下，個人負擔(dān)比例過高，衛(wèi)生籌資公平性位居世界末尾。在醫(yī)療費用上漲幅度過高的背景下，居民基本反應(yīng)方式有三，一是應(yīng)就診未就診，應(yīng)住院未住院。二是減少治療和降低治療標(biāo)準(zhǔn)。三是患病后等待拖延，或貽誤最佳治療時機或拖成大病，形成惡性循環(huán)，既造成醫(yī)療資源閑置、浪費和誤用，又引發(fā)嚴峻的健康平等和健康公平議題。如第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：城鄉(xiāng)患者中未就診比例為 48.9%，其中城市為57.0%，農(nóng)村為45.8%，與前兩次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查相比，患者未就診比例出現(xiàn)明顯增高趨勢。未就診原因中，38.2%的患者是因為經(jīng)濟困難。城鄉(xiāng)居民未住院的主要原因是經(jīng)濟困難(70%)。如何擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，發(fā)揮社會保險互助互濟作用成為完善醫(yī)療保險政策的當(dāng)務(wù)之急。
第六，目前各種醫(yī)療保障制度的行政管理分散在多個政府部門，各種醫(yī)療保障形態(tài)之間缺乏應(yīng)有的、緊密的制度聯(lián)系，政出多門、部門交叉、城鄉(xiāng)差別和制度分隔的狀況比較明顯，醫(yī)療保障制度難以發(fā)揮應(yīng)有的整體作用，醫(yī)療保障制度建設(shè)迫切需要系統(tǒng)性、制度化整合。目前，醫(yī)療保障制度形態(tài)多樣，勞動與社會保障部負責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度管理工作，衛(wèi)生部負責(zé)農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點工作，民政部負責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試點工作，中組部和全國總工會負責(zé)公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療事業(yè)，各類商業(yè)保險公司負責(zé)商業(yè)保險，醫(yī)療保障管理工作分散在多個政府職能部門，每種醫(yī)療保障體系均有一套獨立運行行政管理和基金管理體系，行政管理成本巨大。更為重要的是，除行政管理成本之外，目前各種醫(yī)療保障體系之間相互分離的行政管理體制人為造成醫(yī)療保障體系的制度分隔、城鄉(xiāng)差別、身份歧視和健康不平等，既不利于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，形成政出多門，交叉重疊、多頭分隔管理醫(yī)療保障制度的格局，又不利于統(tǒng)一、協(xié)調(diào)、整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質(zhì)量和整個社會的社會福利水平。
第七，醫(yī)療保障和醫(yī)療保險制度為改善國民身心健康狀況，促進經(jīng)濟社會發(fā)展發(fā)揮了巨大作用，但是醫(yī)療保障和基本醫(yī)療保險制度的社會效果與經(jīng)濟效率尚不理想，難以充分發(fā)揮正面的社會穩(wěn)定與社會發(fā)展，社會投資與社會預(yù)防的積極作用，進一步深化醫(yī)療保障制度改革，完善基本醫(yī)療保險制度框架設(shè)計和政策模式選擇任重道遠。眾所周知，醫(yī)療保障與基本醫(yī)療保險制度是社會福利制度的重要組成部分，主要歸屬于公共政策、社會政策與衛(wèi)生政策范疇。醫(yī)療保障與醫(yī)療保險制度最基本的功能是預(yù)防疾病，治病救人，維持健康，提高生命質(zhì)量，降低疾病風(fēng)險，改善生活質(zhì)量，主要發(fā)揮社會穩(wěn)定、社會投資、社會預(yù)防和社會整合等作用。但是，由于目前醫(yī)療保障和醫(yī)療保險制度安排的分散、城鄉(xiāng)分隔和制度化健康不平等等原因，醫(yī)療保障與醫(yī)療保險不僅難以發(fā)揮社會穩(wěn)定、社會投資、社會預(yù)防和社會整合等積極作用，而且在某種程度上成為制度化健康不平等、不公正的制度性根源，加劇社會不平等與不公。醫(yī)療保障與醫(yī)療保險的積極社會影響、社會效果與經(jīng)濟效率同樣尚有不少值得改進的地方。社會制度安排的基本功能是解決相應(yīng)的社會問題，而不是有意或無意制造更多的社會問題。
三、“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”與全民醫(yī)療保險
進一步深化衛(wèi)生體制和醫(yī)療保障制度改革，完善基本醫(yī)療保險的基本思路是：一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)，盡快建立全民性基本醫(yī)療保險制度框架，為建構(gòu)和諧社會奠定堅實的社會基礎(chǔ)。如前所述，雖然目前的醫(yī)療保障與基本醫(yī)療保險制度存在諸多結(jié)構(gòu)性、體制性和系統(tǒng)性問題，但是，這是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療保障制度設(shè)計和醫(yī)療保險政策模式選擇過程中的問題，是發(fā)展中的問題。我們的目的不是完全否定現(xiàn)有的制度安排，而是根據(jù)中國社會實際情況，參照國際經(jīng)驗和世界醫(yī)療保障改革發(fā)展趨勢，進一步完善基本醫(yī)療保險制度設(shè)計與政策模式，創(chuàng)造獨具中國特色的醫(yī)療保障制度框架。有鑒于此，我們提出一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)原則。所謂“一個制度”是指重新整合、重組各種醫(yī)療保障制度，將其統(tǒng)一為一個基本醫(yī)療保險制度�！岸喾N標(biāo)準(zhǔn)”是指根據(jù)全國各地經(jīng)濟發(fā)展情況，特別是不同社會群體的收入狀況和生活水平，設(shè)計多種不同的基本醫(yī)療保險基金的繳費標(biāo)準(zhǔn)，以便將所有國民都納入一個基本醫(yī)療保險制度范圍當(dāng)中，從而形成全民性基本醫(yī)療保險制度框架，實現(xiàn)健康平等和健康公平目標(biāo)�！耙粋�制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”的原則和改革思路，來自衛(wèi)生改革困境，來自醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀，來自基本醫(yī)療保險制度現(xiàn)存問題和基層工作者的探索創(chuàng)新，來自建構(gòu)和諧社會的客觀要求，并非空穴來風(fēng)，毫無根據(jù)。眾所周知，改革開放20多年來，醫(yī)藥衛(wèi)生改革的效果越來越差，健康平等與健康公平問題日益突出，越來越多國民處于基本醫(yī)療保障和醫(yī)療保險制度之外，完全背離了醫(yī)療保障的國際慣例，全民性醫(yī)療保險是世界各國醫(yī)療保障制度發(fā)展的基本經(jīng)驗。更為重要的是，中國目前已初步建立了醫(yī)療保障制度框架，而且擁有醫(yī)療保障制度建設(shè)的經(jīng)驗，只不過各種醫(yī)療保障制度之間相互分隔，沒有形成一種統(tǒng)一、整合的基本醫(yī)療保險制度框架。目前基本醫(yī)療保險制度建設(shè)存在的主要問題是參保人數(shù)有限，基本醫(yī)療保險的覆蓋率太低，造成這種狀況的主要原因是目前的繳費標(biāo)準(zhǔn)是按照城市就業(yè)者和城市居民的收入水平確定的，沒有考慮到低收人群體、城市農(nóng)民工群體、城鄉(xiāng)結(jié)合部或農(nóng)轉(zhuǎn)居群體、東中西部地區(qū)農(nóng)民群體的實際情況，人為的將許多群體排除在基本醫(yī)療保險制度之外。為解決覆蓋率過低的問題，全國各地的一線工作者已經(jīng)按照一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)的思路在探索創(chuàng)新，例如，廣東東莞特別為農(nóng)民工設(shè)置了一種繳費標(biāo)準(zhǔn)，上海市特別為農(nóng)民工設(shè)計了城鎮(zhèn)綜合醫(yī)療保險制度，還有不少地方按照基本醫(yī)療保險制度模式，為農(nóng)轉(zhuǎn)居群體提供社區(qū)為基礎(chǔ)的基本醫(yī)療保險服務(wù)。
“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”的改革原則和改革思路的優(yōu)點眾多，可以有效消除或降低現(xiàn)有醫(yī)療保障和基本醫(yī)療保險制度諸多結(jié)構(gòu)性、體制性弊端，有助于重構(gòu)現(xiàn)代社會福利制度框架。首先，“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”改革原則的精髓、實質(zhì)與革命之處是旨在建立全民基本醫(yī)療保險，徹底改變以往基本醫(yī)療保險制度依托的選擇性原則、城鄉(xiāng)差別對待和身份歧視等價值理念，充分體現(xiàn)普及性、全民性、平等性、公民權(quán)利、基本需要、健康優(yōu)先等現(xiàn)代福利價值觀念。其次，全民性基本醫(yī)療保險充分體現(xiàn)國家福利責(zé)任、健康平等與健康公平等社會政策目標(biāo)，有助于實現(xiàn)醫(yī)療保障體系制度目標(biāo)，有助于為經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展和建構(gòu)和諧社會貢獻力量。第三，“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”的原則真正解決了如何實現(xiàn)廣覆蓋、低水平的問題，是醫(yī)療保障制度設(shè)計與醫(yī)療保險制度建設(shè)的首要原則，既考慮中國社會狀況，又考慮醫(yī)療保障發(fā)展趨勢。第四，根據(jù)“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”原則設(shè)計的醫(yī)療保險制度能夠顯著擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，改善、提高醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)，為參保對象提供更多更好的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，改善生活質(zhì)量。第五，“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”的原則徹底改變醫(yī)療保險現(xiàn)有的籌資機制，真正建立國家、企業(yè)和個人三方合作的籌資機制，特別是徹底消滅個人承擔(dān)疾病風(fēng)險，抵御健康風(fēng)險的自費醫(yī)療。第六，根據(jù)“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”原則設(shè)計的醫(yī)療保險制度能夠徹底改變目前城鄉(xiāng)分隔、分散和四分五裂的醫(yī)療保障制度，建立全國統(tǒng)一、系統(tǒng)整合和平等的全民性醫(yī)療保險制度框架。最后，根據(jù)“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”原則設(shè)計的醫(yī)療保險制度能發(fā)揮積極的健康保障作用與影響。
四、全民醫(yī)療保險制度與相關(guān)配套政策措施
實施全民醫(yī)療保險制度需要相應(yīng)的社會環(huán)境與制度基礎(chǔ)，首要條件是無形的價值觀念與社會態(tài)度，是社會各界人士對全民健康保障議題和醫(yī)療保險制度設(shè)計形成廣泛的社會共識。在某種程度說，全民醫(yī)療保險并非創(chuàng)新之舉，而是改革開放以前中國醫(yī)療保障制度的真實寫照。1949年以來，在東西方冷戰(zhàn)和政府實施計劃經(jīng)濟體制背景下，國家逐步建立起以公費醫(yī)療、勞動保險醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療為主的醫(yī)療保障，實現(xiàn)低水平、廣覆蓋全民醫(yī)療保障。這種廣覆蓋、低水平全民性醫(yī)療保障制度的社會效果和社會影響人所共知，創(chuàng)造了世界奇跡：中國人的人均期望壽命由建國時35歲提高到2000年的71歲，城鄉(xiāng)居民健康狀況顯著改善，徹底摘掉“東亞病夫”的帽子，中華民族重新屹立于世界民族之林，國際性地位顯著提高。從當(dāng)時經(jīng)濟社會發(fā)展水平看，經(jīng)濟因素并不是決定醫(yī)療保障與社會福利制度的決定性因素�？v使是從經(jīng)濟因素考慮，計劃經(jīng)濟時期政府都能基本實現(xiàn)全民性醫(yī)療保障與醫(yī)療保險制度，那么中國目前的經(jīng)濟社會發(fā)展水平肯定能夠負擔(dān)“廣覆蓋、低水平”的全民性醫(yī)療保險制度。換言之，經(jīng)濟因素和國家財力是全民性基本醫(yī)療保險制度的必要條件，但絕不是充分的條件。能否實現(xiàn)“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”原則和全民基本醫(yī)療保險制度主要取決政府首腦的政治意愿，取決于社會各界人士的價值觀念與社會態(tài)度，取決于相關(guān)配套政策措施和社會制度性基礎(chǔ)。這意味只有當(dāng)全社會普遍充分認識到身心健康狀況與健康保障在社會生活，在改善生活質(zhì)量和提高個人福利水平中的基礎(chǔ)性、先導(dǎo)性和戰(zhàn)略性地位之時，只有社會各界人士對全民醫(yī)療保障與全民醫(yī)療保險形成廣泛社會共識之時，全民醫(yī)療保險制度才具備相應(yīng)的社會文化環(huán)境。
實現(xiàn)“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”原則和全民基本醫(yī)療保險制度需要諸多相應(yīng)的配套政策措施。首先，解放思想，更新觀念，轉(zhuǎn)變醫(yī)療保障、醫(yī)療保險制度設(shè)計與政策模式選擇價值理念、指導(dǎo)思想和基本原則，從統(tǒng)一、系統(tǒng)整合、科學(xué)管理、社會平等和社會公正等角度設(shè)計制度，從公民權(quán)利、身份平等和取消戶籍制度，打破城鄉(xiāng)差別和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展角度設(shè)計制度。其次，繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制，特別是醫(yī)療價格、醫(yī)療收費政策和醫(yī)療機構(gòu)激勵機制的改革，徹底改變醫(yī)療收費與醫(yī)護人員個人利益直接掛鉤的做法，減少藥品流通環(huán)節(jié)，杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)，為全民醫(yī)療保險制度的良性健康運作奠定社會基礎(chǔ)和適宜的社會環(huán)境，謀求多方共贏的發(fā)展。第三，明確規(guī)定衛(wèi)生服務(wù)的社會福利性質(zhì)，確定健康照顧服務(wù)在社會服務(wù)與社會政策框架中的基礎(chǔ)性、先導(dǎo)性、戰(zhàn)略性和國策性地位，將健康需要滿足作為社會政策議程的頭等大事，確定國民健康狀況與宏觀經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展的關(guān)系，加大政府對醫(yī)療保障制度建設(shè)的多種承諾。第四，改變基本醫(yī)療保險制度安排與政策選擇側(cè)重于防止大病、重病和住院手術(shù)的流行觀點，將大病、重病的醫(yī)療互助和門診、常見病、多發(fā)病積極防治有機結(jié)合起來，改善健康狀況。同時，改變基本醫(yī)療保險制度側(cè)重疾病治療、大病治療、住院手術(shù)和慢性病治療的流行看法，將基本醫(yī)療保險工作的重點和優(yōu)先領(lǐng)域前移，更加注重疾病預(yù)防、健康教育和健康促進事業(yè)，實現(xiàn)治病到防病，疾病治療到預(yù)防疾病，末端治療到早期干預(yù)，醫(yī)療保險到健康維護的轉(zhuǎn)變。第四，建立健全公共財政制度，加大政府對社會福利事業(yè)投入，完善公共政策與社會政策框架，確保國家對健康、教育、福利、社會保障、公共住房、就業(yè)服務(wù)和公共服務(wù)的資金支持，解決醫(yī)療保障和基本醫(yī)療保險基金的籌資、融資、監(jiān)管和保值增值問題，合理測算繳費標(biāo)準(zhǔn)，充分考慮不同繳費標(biāo)準(zhǔn)之間的銜接過渡和整體安排問題，確保保險基金安全封閉增值運行。第五，打破城鄉(xiāng)壁壘和二元社會福利制度，取消戶籍制度和身份歧視，確保勞動力自由流動，做好不同地區(qū)、不同繳費標(biāo)準(zhǔn)和不同醫(yī)療保障制度之間的銜接、過渡，實現(xiàn)保險制度的異地使用，發(fā)展基本醫(yī)療保險制度的“可移動性”特征，使其成為勞動市場運作的社會基礎(chǔ)設(shè)施。最后，在繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革基礎(chǔ)上，整合、重構(gòu)各種不同的醫(yī)療保障制度與政策，逐步建立全國統(tǒng)一、統(tǒng)分結(jié)合、系統(tǒng)整合、運轉(zhuǎn)靈活和健康平等的基本醫(yī)療保險管理體制。
五、簡要討論與基本結(jié)論
中國正處于翻天覆地和史無前例的社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型時期，工業(yè)化、城市化和社會現(xiàn)代化，傳統(tǒng)政治經(jīng)濟、社會管理體制改革和建立現(xiàn)代市場經(jīng)濟體系、社會管理機制，重構(gòu)國家與社會的關(guān)系框架，經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展和重構(gòu)經(jīng)濟政策與社會政策之間關(guān)系，全面建設(shè)小康社會和建構(gòu)和諧社會等多種社會發(fā)展主題高度相互交織、相互影響和相互依賴，如何整體推進，確定優(yōu)先次序，促進經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，確保制度框架建設(shè)與政策模式選擇顯得格外重要。在這種宏觀社會背景下，無論從何種角度看，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革都是事關(guān)全局的戰(zhàn)略議題，理所當(dāng)然處于體制改革與制度建設(shè)中心位置，處于社會發(fā)展與社會現(xiàn)代化進程的核心地位，其重要性怎樣估價都不會過高。因為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心是醫(yī)療保障制度改革，醫(yī)療保障制度改革的核心是醫(yī)療保險制度建設(shè)，醫(yī)療保險制度建設(shè)直接關(guān)系所有公民的健康狀況。中國社會發(fā)展?fàn)顩r說明，目前絕大多數(shù)國民的衣食住行用等基本生活需要已經(jīng)滿足，身心健康已成中國人最重要的基本需要，如何回應(yīng)社會需要，滿足健康需要成為政府首要任務(wù)。健康是人類最大的福利。如果沒有健康的身體、健康的心態(tài)和良好的社會適應(yīng)能力，那么就什么都沒有，就談不到個人福利與社會福利，談不到幸福美好生活，談不到建構(gòu)和諧社會。
改革開放以來，在經(jīng)濟體制改革、社會福利體制改革與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的社會處境下，政府逐漸建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)村新型合作醫(yī)療和醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度框架，醫(yī)療保障制度建設(shè)與政策模式選擇取得了驕人的成就，有助促進經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展和社會穩(wěn)定。但是，總體來說，現(xiàn)行醫(yī)療保障制度框架設(shè)計與政策模式選擇明顯具有不少先天不足之處，醫(yī)療保障制度設(shè)計與醫(yī)療保險政策模式所依據(jù)的社會環(huán)境、價值觀念、指導(dǎo)思想和基本原則都具有明顯時代局限性和有待改善之處，迫切需要重新思考制度框架設(shè)計與政策模式選擇。現(xiàn)有醫(yī)療保障制度和醫(yī)療保險制度缺乏相應(yīng)的現(xiàn)代價值理念，健康照顧政策目標(biāo)含糊不清，醫(yī)療保障制度設(shè)計與政策模式選擇的基本原則背離公民權(quán)利、健康平等和健康公平價值觀，維護城鄉(xiāng)差別、身份歧視和制度化不平等的現(xiàn)狀，醫(yī)療保險制度難以發(fā)揮醫(yī)療保障的作用，現(xiàn)存醫(yī)療保障制度與醫(yī)療保險制度不僅沒有發(fā)揮社會預(yù)防、社會穩(wěn)定、社會投資等積極作用，而且成為制度化健康不平等與不公平的社會溫床，醫(yī)療保障制度的社會功能發(fā)生反向逆轉(zhuǎn)。由此引發(fā)人們對制度框架設(shè)計與制度安排目的的反思。眾所周知，社會制度安排的基本目的是通過及時回應(yīng)不斷變遷和不斷提高的社會需要，有效解決社會問題而發(fā)揮社會整合作用。每種社會制度安排都是解決某種社會問題的，健康照顧與醫(yī)療保險制度是解決疾病問題的。這意味在現(xiàn)代社會生活，特別是對正處于社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型時期的中國社會來說，制度框架設(shè)計和政策模式選擇至關(guān)重要。世界各國發(fā)展經(jīng)驗證明，回應(yīng)性政府和科學(xué)決策模式是最佳選擇。
根據(jù)中國目前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)療保障制度框架設(shè)計與醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀，特別是城鄉(xiāng)分隔和健康不平等的狀況，以及全國各地醫(yī)療保障工作者實踐智慧和創(chuàng)造性工作經(jīng)驗，筆者提出醫(yī)療保障制度框架設(shè)計和醫(yī)療保險政策模式應(yīng)遵循“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”的基本原則，提出依據(jù)“一個制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”基本原則，建立全民基本醫(yī)療保險制度框架的設(shè)想�！耙粋�制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”的基本原則并不是完全否定現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度和政策模式，而是在肯定基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上，重新考慮醫(yī)療保障制度框架設(shè)計原則和模式選擇的角度，在醫(yī)療保障制度框架設(shè)計的初期，集思廣益，科學(xué)決策，盡量完善制度框架設(shè)計，最大化降低制度框架設(shè)計中的風(fēng)險和不確定性，使制度框架設(shè)計與政策模式選擇能夠最大化回應(yīng)變遷的社會需要，進而改善國民的生活與生活質(zhì)量，提高個人福利與社會福利水平，從而為社會結(jié)構(gòu)順利平穩(wěn)轉(zhuǎn)型，經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，締造幸福美好的生活，建構(gòu)和諧社會奠定廣泛的社會基礎(chǔ)。中國醫(yī)療保障制度建設(shè)經(jīng)驗說明，影響制度框架設(shè)計的決定性因素并非是經(jīng)濟性因素。
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