甘肅蘭州市大病醫(yī)療保險繳費新政策詳解
醫(yī)療保險一般指基本醫(yī)療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構對其給予一定的經濟補償。下面是小編給大家?guī)淼母拭C蘭州市大病醫(yī)療保險繳費新政策詳解，希望能幫到大家！
從蘭州市人社局獲悉，我省城鄉(xiāng)居民大病保險自今年1月1日起實施，中國人民財產保險股份有限公司甘肅分公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務。
按規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷標準在一個參保年度內，統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元為彼標準進行補償;城鄉(xiāng)居民大病保險補償標準為參保居民住院費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人合規(guī)自負部分達到起付線5000元的納入大病保險，以個人合規(guī)自負超過5000元的部分為補償基數(shù)，報銷比例分段遞增。
執(zhí)行時間：今年1月1日起正式執(zhí)行根據(jù)《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》(以下簡稱《實施方案》)要求，我省城鄉(xiāng)居民大病保險自2015年1月1日起實施。自實施之日起，蘭州市城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補助有關政策停止執(zhí)行。蘭州市醫(yī)療保險局承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，中國人民財產保險股份有限公司甘肅分公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務。城鄉(xiāng)居民大病保險具體政策及經辦事宜由省醫(yī)改辦及中國人民財產保險股份有限公司甘肅分公司進行解釋。同時，參保居民2015年12月31日前異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，必須在2015年12月31日前持相關手續(xù)在市醫(yī)保局辦理結算手續(xù)，逾期不再受理。
補償標準：基本醫(yī)保一個參保年度最高報3萬元
據(jù)了解，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補償標準為，依據(jù)《實施方案》，從2015年1月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷標準在一個參保年度內，統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元(包括住院和特殊疾病長期門診費用)。城鄉(xiāng)居民大病保險補償標準為，全市參保居民住院費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人合規(guī)自負部分達到起付線5000元的納入大病保險，以個人合規(guī)自付超過5000元的部分為補償基數(shù)，報銷比例分段遞增。補償基數(shù)0-1萬元(含1萬元)報銷50%;1-2萬元(含2萬元)報銷55%;2-5萬元(含5萬元)報銷60%;5萬元以上報銷65%。對在市級以下醫(yī)療機構就醫(yī)的，按照市、縣級在規(guī)定報銷比例基礎上分別提高5%和10%比例進行補償。另外，對于2015年1月1日(含)后出院的患者，在基本醫(yī)保報銷后，可將無第三方責任人的意外傷害納入大病保險資金補償范圍，封頂2萬元。
補償流程：保險公司在便民窗口再次報銷
補償流程方面，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險現(xiàn)行的住院結算流程不變。城鄉(xiāng)居民大病保險補償流程為中國人民財產保險股份有限公司甘肅分公司在城鎮(zhèn)居民醫(yī)�，F(xiàn)有的定點醫(yī)療機構、蘭州市醫(yī)保經辦機構設立便民服務窗口，2015年起參保居民住院費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策報銷后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的，由中國人民財產保險股份有限公司甘肅分公司在便民窗口予以再次報銷。
所需資料：分普通住院和意外傷害住院
普通住院和意外傷害住院兩種情況的大病保險補償所需資料各有不同。
普通住院：本市內住院需提供身份證復印件、社�？ā⒆≡翰v復印件、定點醫(yī)療機構結算憑證原件、住院費用清單。異地住院需提供身份證復印件、社�？ā⒆≡翰v復印件、醫(yī)保報銷憑證原件(加蓋紅章)、住院費用清單、住院費用結算票據(jù)復印件。
意外傷害住院：本市內住院需提供身份證復印件、社保卡、住院病歷復印件、定點醫(yī)療機構結算憑證原件、住院費用清單、必要的意外事故證明。異地住院需提供身份證復印件、社保卡、住院病歷復印件、醫(yī)保報銷憑證原件(加蓋紅章)、住院費用清單、住院費用結算票據(jù)復印件、必要的意外事故證明。
關于東莞市大病醫(yī)療保險繳費新政策解讀
日前，東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫(yī)療保險辦法(征求意見稿)》(下簡稱“意見稿”)，在大病醫(yī)保的起付標準、支付比例和支付限額等方面與現(xiàn)行政策相比沒有變化。最大的不同是，意見稿提出，大病醫(yī)�？赏ㄟ^招標購買服務方式引入商業(yè)保險機構參與經辦服務。
大病醫(yī)保無需另外繳費
東莞市大病醫(yī)保從2013年10月起實施，覆蓋了全市所有基本醫(yī)療保險參保人。市社保局介紹，目前全市大病保險參保人數(shù)超過605萬人。至2015年12月，大病醫(yī)保共支付待遇4.5億元，享受待遇人次6.3萬人次。其中重大疾病支出3.2億元，享受待遇人次4.8萬人次。享受大病保險待遇的參保人實際報銷比例平均提高18個百分點。
按照東莞現(xiàn)行的政策，大病保險資金直接從社會基本醫(yī)療保險上年或歷年結余基金中劃轉，用人單位和參保人不需另行繳費，參保人參加社會基本醫(yī)療保險并符合社會基本醫(yī)療保險享受待遇條件的，可按規(guī)定同步享受大病保險待遇。
市社保局表示，東莞市大病保險通過近兩年多的試行，充分發(fā)揮了對基本醫(yī)療保險制度的補充作用，減輕了因重大疾病所帶來的經濟負擔，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題，取得了很好的社會效益。
按照現(xiàn)行規(guī)定，每年度大病保險資金結余部分返還社會基本醫(yī)療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫(yī)療保險累計結余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。
此前，媒體報道稱，東莞市醫(yī)療保險基金每年大約結余2億到3億元。市社保局回應南方日報稱，2015年東莞社會基本醫(yī)療保險基金收入49.65億元，支出43.37億元，當年收支結余6.28億元。至2015年底累計結余49.46億元。記者發(fā)現(xiàn)，參照上述大病待遇支出，大病保險資金并不存在虧損的問題。
合同期限原則上為3年
那么，為什么還要引入商業(yè)保險承辦大病醫(yī)保呢?
市社保局相關負責人介紹，2015年8月2日，《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)要求，在全國范圍內全面實施大病保險，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量，明確“原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產生辦法”。
市社保局表示，東莞市的大病保險試行工作將于今年12月31日結束，東莞市正在按照《意見》的要求，修訂該市大病保險辦法，考慮在大病保險承辦中通過招標引入商業(yè)保險機構。東莞調整大病險經辦工作，探索運用大病險基金向社會力量購買服務的可行性，是對國家政策精神的'執(zhí)行，也是為了繼續(xù)維護參保人大病保障權益。
按照意見稿，購買大病保險服務費用不超過大病保險資金當期收入的3%，當期核算，所需資金從當期大病保險資金中提取。商業(yè)保險機構應依照合同協(xié)議提供服務，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險機構未履行協(xié)議的，應當承擔違約責任;情節(jié)嚴重的，可終止協(xié)議。購買大病保險服務費用剩余部分全額收回大病保險資金。
意見稿還提出建立服務質量評估機制，對商業(yè)保險機構的服務行為和服務質量進行綜合評估。綜合評估結果與購買大病保險服務費用的清算及商業(yè)保險機構的退出機制掛鉤。
引入商業(yè)險有一定風險
意見稿稱，大病保險可通過招標購買服務方式引入商業(yè)保險機構參與經辦服務，招標采購按政府采購相關規(guī)定實施。
《意見》對于規(guī)范大病保險承辦服務有更詳細的規(guī)定，要求建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態(tài)調整機制，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸱颠�資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。
為鼓勵支持商業(yè)保險機構參與大病保險服務，《意見》規(guī)定，對商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務監(jiān)管費;2015年至2018年，試行免征保險保障金。
對于社保部門主動引入商業(yè)保險參與大病醫(yī)保，東莞市內有保險機構負責人持樂觀態(tài)度，認為商業(yè)保險參與大病醫(yī)保，與參與車險中的交強險有一定的相似之處。目前交強險累計虧損規(guī)模比較大，但沒有任何一家保險機構愿意退出，大家看重交強險帶來的商業(yè)車險利潤。同樣道理，商業(yè)機構承辦大病醫(yī)保，看中的是對人身保險市場的拓展。
東莞的大病保險實施分段支付，超過3.5萬元的起付標準，不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用，支付60%;超過10萬元，支付70%。大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費用，不超過本人參保期內最高支付限額。
根據(jù)參保人參保期限的不同，東莞的大病醫(yī)保最高支付限額從10萬到30萬元不等：
參保時間滿2個月不足6個月，最高支付限額10萬元;
滿6個月不足1年的，最高支付限額15萬元;
滿1年不足2年的，最高支付限額20萬元;
滿2年不足3年的，最高支付限額25萬元;
滿3年以上的，以后每年度最高支付限額30萬元。
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