山東淄博市大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)新政策解讀
各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源社會(huì)保障局、發(fā)展改革委、財(cái)政局、衛(wèi)生計(jì)生委、民政局：
為 進(jìn)一步健全和完善我市多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，探索醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)新模式，創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制，根據(jù)《山東省人民政府辦公廳 關(guān)于開展居民大病保險(xiǎn)工作的意見》(魯政辦發(fā)〔2014〕13號(hào))和省人力資源社會(huì)保障廳、發(fā)展改革委、財(cái)政廳、衛(wèi)生計(jì)生委、民政廳、保監(jiān)局《關(guān)于印發(fā)山 東省居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案的通知》(魯人社發(fā)〔2014〕48號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，提出以下實(shí)施意見：
一、總體要求
以 科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、持續(xù)發(fā)展、統(tǒng)籌規(guī)劃、注重銜接的原則，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，實(shí)施居民大病保險(xiǎn)制度。居民大病保險(xiǎn)制度按省 統(tǒng)一規(guī)定實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)作的管理模式�；踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助要協(xié)同互補(bǔ)，切實(shí)減輕患重特大疾病參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、保障內(nèi)容
(一)保障對(duì)象。居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為當(dāng)年度已參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。新生兒辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的，當(dāng)年度享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。
(二) 保障范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法，對(duì)居民一個(gè)醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍 的門診慢性病費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。居民大病保險(xiǎn)的醫(yī)療 年度為1月1日至12月31日。
(三)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍按照省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
三、基金籌集和補(bǔ)償比例
2015年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按每人32元標(biāo)準(zhǔn)籌集，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，參保個(gè)人不繳費(fèi)。
2015 年，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以下的部分不予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以上(含1.2萬 元)、10萬元以下部分給予50%的補(bǔ)償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下部分給予60%的補(bǔ)償;20萬元(含20萬元)以上部分給予65%的 補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。
以后年度，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償政策根據(jù)省統(tǒng)一規(guī)定適時(shí)調(diào)整。
四、基金管理
(一) 各區(qū)縣每年按照市統(tǒng)一時(shí)間要求，根據(jù)本年度的參保人數(shù)，將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資全額上解到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);每年年底前，再根據(jù)年度內(nèi)增加的參保人數(shù)， 足額上解余下的大病保險(xiǎn)資金。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年上半年將80%左右居民大病保險(xiǎn)資金撥付至經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，余下部分，根據(jù)省統(tǒng)一核算要 求于年底前撥付。
(二)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦居民大病保險(xiǎn)盈利及成本，不超過當(dāng)年籌集居民大病保險(xiǎn)資金總額的2%，超過2%的部分返還基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;虧損不超過4%的`部分由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，虧損超過4%的部分，按照省政策執(zhí)行。
(三)大病保險(xiǎn)資金按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理有關(guān)要求進(jìn)行賬務(wù)處理，并將大病保險(xiǎn)資金收支納入基金預(yù)決算管理。
五、經(jīng)辦服務(wù)管理
(一)承辦機(jī)構(gòu)。在省統(tǒng)一招標(biāo)確認(rèn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中，選擇一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體承辦我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
(二)責(zé)任劃分。市人力資源社會(huì)保障部門與具體承辦我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議。依據(jù)大病保險(xiǎn)工作要求，協(xié)議明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
(四) 報(bào)銷結(jié)算。居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結(jié)算。城鄉(xiāng)居民在具備即時(shí)結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生 的符合居民大病補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用，與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并即時(shí)結(jié)算，大病補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核后及時(shí)撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不 墊付大病保險(xiǎn)費(fèi)用。不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，待基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算后，由參保居民到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口，方 便參保居民辦理報(bào)銷手續(xù)。對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的家庭申請(qǐng)社會(huì)醫(yī)療救助，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為其提供規(guī)范的報(bào)銷證明。
六、工作要求
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)、各部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識(shí)大病保險(xiǎn)工作的重要意義，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，精心組織實(shí)施。要及時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，研究解決工作推進(jìn)過程中出現(xiàn)的新矛盾和新問題，確保大病保險(xiǎn)政策落實(shí)到位。
(二) 加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。各級(jí)、各部門要加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，確保推動(dòng)居民大病保險(xiǎn)工作的順利進(jìn)行。要進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度的銜接，建立健 全基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要完善信息系統(tǒng)，做好與人力資源社會(huì)保障部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)銜接;配備專業(yè)技術(shù) 人員，完善服務(wù)流程，加強(qiáng)居民大病費(fèi)用審核、結(jié)算和業(yè)務(wù)咨詢及運(yùn)行情況分析等工作;加強(qiáng)信息安全管理，嚴(yán)禁泄露參保人個(gè)人信息。
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