商業(yè)醫(yī)療保險在我國城鎮(zhèn)社會保障體系中的現(xiàn)狀及完善對策的優(yōu)秀論
摘要：經(jīng)過50多年的發(fā)展，我國城鎮(zhèn)社會保障體系已經(jīng)基本完善，但還存在著許多不足之處。本文從我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀出發(fā)，重點研究如何充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險在我國城鎮(zhèn)社會保障體系中的作用，提出了三個建議。
一、我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀及不足之處
(一)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀
建國以來，我國在著力發(fā)展城鎮(zhèn)社會保障體系上花費了大量的人力物力和財力。經(jīng)過50多年的發(fā)展，我國的城鎮(zhèn)社會保障體系已基本完善，但還存在著許多不足之處，尤其在醫(yī)療衛(wèi)生方面，國民所負擔的壓力依然很大。例如，在全國衛(wèi)生總費用的測算數(shù)據(jù)中，全國衛(wèi)生總費用占GDP的百分比只有5%左右，而個人衛(wèi)生支出占全國衛(wèi)生總費用的比例也一直居高不下
。
國民的衛(wèi)生支出負擔之重顯而易見。由于我國政府在衛(wèi)生事業(yè)中將城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)放在重中之重的地位，而我國的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在近幾年剛剛起步，所以將全國衛(wèi)生總費用及衛(wèi)生費用構(gòu)成比例視為近似的城鎮(zhèn)衛(wèi)生總費用及衛(wèi)生費用構(gòu)成比例是可行的。
(二)我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度存在的缺陷
1.在醫(yī)療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫(yī)療保險制度設(shè)計的基本原則。其一，醫(yī)療保險所依據(jù)的基本原則是社會共濟，個人賬戶的設(shè)立顯然降低了醫(yī)療保險的互濟功能。其二，個人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是隨機性的，不可能先積累后消費；引入積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。從國際經(jīng)驗看，除新加坡外，世界上沒有一個國家在醫(yī)療保險(保障)制度中引入個人賬戶。況且，新加坡的個人賬戶功能與我國制度設(shè)計中的功能也相去甚遠。新加坡個人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個人自給部分；而在我國，卻要求個人賬戶支付平時的門診費用，實質(zhì)上是要求個人自己來解決基本醫(yī)療服務(wù)問題。這種“大病統(tǒng)籌，小病自費”的制度設(shè)計，違背了“預(yù)防為主”的醫(yī)學(xué)規(guī)律。
2.現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的目標人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業(yè)的人員排除在外。[1]這樣的制度設(shè)計會導(dǎo)致如下結(jié)果：一是上述人群的醫(yī)療需求難以得到制度化的保障，個人及家庭面臨的醫(yī)療風險難以化解，從而帶來經(jīng)濟、社會方面的消極后果。二是在一部分人有醫(yī)療保障而另一部分人沒有醫(yī)療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內(nèi)醫(yī)療資源的問題。
3.現(xiàn)行醫(yī)療保險制度設(shè)計及相關(guān)配套措施沒有解決對醫(yī)療服務(wù)提供者的行為約束問題，以至醫(yī)療服務(wù)費用仍無法控制。[2]在這種情況下，維持資金平衡就成為醫(yī)療保險自身的難題。在實際操作中，主要做法就是強調(diào)參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關(guān)保障待遇。長此以往，醫(yī)療保險事實上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費能力才能參加的“富人俱樂部”。在無法控制服務(wù)提供者行為的情況下，有關(guān)制度轉(zhuǎn)而將控制重點改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個人付費規(guī)定，實施對患者的全面經(jīng)濟限制，以至于能夠進入該體系的參保者也無法得到應(yīng)有的保障。
4.現(xiàn)行醫(yī)療保險設(shè)定的統(tǒng)籌層次過低，以至于無法在較大范圍內(nèi)實現(xiàn)風險共擔。在參加醫(yī)療保險的不同類型人群中，也存在保障標準上的差異，影響到制度的公平性。
上述問題的存在，影響到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度自身的可持續(xù)性和實際效果，繼續(xù)推行下去的難度很大。正是由于我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度存在上述缺陷，所以更需要在保險市場上充分發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，讓商業(yè)醫(yī)療保險成為老百姓醫(yī)療保障水平的有力支柱。
二、我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀及存在的問題
(一)我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀
宏觀環(huán)境的不成熟和國家保險法律、保險制度、政策的不完善，公民缺乏保險意識，以及目前的險種還不能滿足多層次醫(yī)療保障需求，且大多數(shù)以附加險存在等，這些都是商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展面臨的問題，也是其發(fā)展的潛力所在。
商業(yè)醫(yī)療保險比社會醫(yī)療保險早二百多年的歷史，已經(jīng)形成較為完備的管理機制、靈活多樣的經(jīng)營手段。它自負盈虧，追求效益的利益刺激，有規(guī)范經(jīng)營的內(nèi)在約束和嚴格的審批制度和監(jiān)管辦法，能滿足多種、特別是較高層次的醫(yī)療保障需求，具備較強的抵御風險能力。在市場經(jīng)濟條件下，商業(yè)醫(yī)療保險能更好地發(fā)揮其優(yōu)勢，較之其他補充醫(yī)療保險方式，它更成熟、更高級。[3]在國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中也提出：“超出最高支付限額的醫(yī)療費用，可以用商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。”可見，基本醫(yī)療保險為商業(yè)醫(yī)療保險留下了發(fā)展的空間。
隨著人民群眾生活水平的不斷提高和社會醫(yī)療保險制度改革的不斷深化，社會對商業(yè)醫(yī)療保險的需求越來越大。據(jù)調(diào)查，健康保險是人們意向購買的主要人身保險產(chǎn)品之一。據(jù)2006年保監(jiān)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2006年全國的總保費收入為5641.44億元，其中，健康保險的保費收入為376.90億元，占總保費收入的6.68%；在對全國30個省份和6個大城市的健康保險保費收入的統(tǒng)計中來看，排在前五位的分別是北京43.57億元、廣東32.87億元、江蘇32.03億元、上海31.09億元、山東21.41億元，這說明在北京、上海等地，社會對商業(yè)醫(yī)療保險特別是健康保險的需求十分大，這些數(shù)據(jù)也顯示出商業(yè)醫(yī)療保險的市場發(fā)展?jié)摿χ�、需求之�?。
(二)商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展中存在的問題
雖然近幾年來我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展很快，但相對于完善城鎮(zhèn)社會保障體系的要求來說，還存在不少問題，制約了其發(fā)展。
1.商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展空間受到制約。目前，社會醫(yī)療保險享受許多優(yōu)惠政策，得到了優(yōu)先發(fā)展，其業(yè)務(wù)擴張將擠壓商業(yè)醫(yī)療保險的空間。許多地方政府部門憑借行政權(quán)利強制推行補充醫(yī)療保險，這種做法破壞了市場經(jīng)濟規(guī)則，挫傷了商業(yè)保險投資者和經(jīng)營者的信心。
2.醫(yī)療費用賠付的不可控性。一是由于現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系單一，缺乏有效的競爭，同時，在醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營效益的利益驅(qū)動和缺乏有效監(jiān)督情況下，助長了醫(yī)療資源的浪費，加重了疾病患者和保險公司的負擔。二是保險公司對醫(yī)療費用無法進行監(jiān)控，因此，無法保證醫(yī)療服務(wù)的合理性和必要性，其結(jié)果是醫(yī)療欺詐和道德風險在所難免。三是投保人的風險逆選擇面較大，帶病投保、隱瞞或夸大病情、擴大醫(yī)療診治范圍等現(xiàn)象屢見不鮮，保險公司已不堪重負。[4]
3.缺乏高素質(zhì)和復(fù)合型人才。由于商業(yè)醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)和保險專業(yè)的知識和技能，專業(yè)技術(shù)性要求很高。因此，要保持商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的穩(wěn)健發(fā)展，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經(jīng)驗的管理隊伍，而保險公司非常缺乏此類人才。
因此，保險業(yè)要積極配合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，努力提高商業(yè)醫(yī)療保險的專業(yè)化經(jīng)營水平，必須大力解決上述問題，提供更多更好的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品與服務(wù)，切實提高人民群眾的醫(yī)療保障水平。
三、完善商業(yè)醫(yī)療保險的對策及建議
(一)基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險相結(jié)合
建立基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險相結(jié)合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發(fā)展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業(yè)效率不高，所以為了使醫(yī)療保險既能發(fā)揮保障生活和安定社會的作用，又能適應(yīng)不同經(jīng)濟條件下的具體需要，宜實行多種保障模式。而醫(yī)療保障改革的進行對于醫(yī)療保險充分發(fā)揮其在我國社會保障體系中的作用是一種極大的推動力量，這在提高健康保險的專業(yè)化經(jīng)營水平，提供更多更好的健康保險產(chǎn)品與服務(wù)，切實提高人民群眾的醫(yī)療保障水平等方面也起到了至關(guān)重要的作用。
近幾年來，我國城鎮(zhèn)社會保障體系中醫(yī)療保險的'情況呈現(xiàn)出一個良好的發(fā)展趨勢。通過醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實施與進行，我國的城鎮(zhèn)社會保障體系得到了較好的發(fā)展，醫(yī)療保險的覆蓋面逐年擴大，參保人數(shù)逐年增加，每年年底全國基本醫(yī)療保險基金滾存結(jié)余呈逐年上升的趨勢。2005年的參保人數(shù)較之2000年的參保人數(shù)增加9451萬人，這為我國的城市社會保障體系的發(fā)展提供了堅實的基礎(chǔ)。
(二)開發(fā)低保費高保障的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，即高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品
為彌補社會醫(yī)療保險不負擔支付限額以上的大額醫(yī)療費用，一些城市醫(yī)保部門委托保險公司建立了大額醫(yī)療費用互助基金，由保險公司承擔支付限額以上的費用，比如重慶市參保職工每月只需繳8元，單位繳平均工資的1%，即一名職工平均每年只需100元左右保費，就可保大約3萬元限額以上的醫(yī)療費用，而且無支付上限。因此保險公司在保險市場上開發(fā)高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險這一險種是有經(jīng)驗可借鑒的，也是完全可行的。[5]
對大量已參加社會醫(yī)療保險的被保險人而言，高免賠大額商業(yè)醫(yī)療保險這一險種特別適合他們。一方面他們可以不用為再重復(fù)投保一般商業(yè)醫(yī)療保險而帶來經(jīng)濟上的不合算，另一方面這一險種恰好彌補了社會醫(yī)療保險不負擔支付限額以上的醫(yī)療費用空擋，使參加醫(yī)保的人的大病和大額醫(yī)療費用也有所保障。這也是充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險在城鎮(zhèn)社會保障體系中作用的一個有效的途徑。
(三)將商業(yè)醫(yī)療保險作為社會醫(yī)療保險的重要補充
社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險同屬社會保障體系的范疇，但由于它們性質(zhì)不同，因而決定了它們在社會保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會醫(yī)療保險是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險是重要補充，兩者優(yōu)勢互補、缺一不可。
我國由于開展社會醫(yī)療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費用遠遠超過了基本醫(yī)療最高支付限額，使個人背上沉重的負擔，而商業(yè)醫(yī)療保險能承擔個人大部分的醫(yī)療費用。目前，醫(yī)療費用的高速增長已經(jīng)給社會、單位和個人帶來沉重的壓力。1982年到1996年的14年間，我國醫(yī)療費用支出的年均增長速度超過了24%，1997年，全國職工醫(yī)療總費用高達773.7億元，每個家庭的實際平均醫(yī)療保健支出718.3元，而且還不包括公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出，因此隨著我國醫(yī)療體制的改革，廣大居民需要通過商業(yè)醫(yī)療保險來化解潛在的醫(yī)療費用風險。
對部分經(jīng)濟收入穩(wěn)定、享受社會醫(yī)療保障的群體來說，社會醫(yī)療保障體系僅能提供最基本的醫(yī)療保障，保障程度有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。另外，由于我國經(jīng)濟體制改革的深入和企業(yè)用工制度的改革，社會上還存在大量的缺乏醫(yī)療保障的人群，像私營企業(yè)員工、自由職業(yè)者、學(xué)生和農(nóng)民都不在保障范圍內(nèi)，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險。
基本醫(yī)療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，主要提供基本醫(yī)療保險，這為商業(yè)醫(yī)療保險留下了廣闊的發(fā)展空間。為滿足當前建立基本醫(yī)療保險制度的需要和多層次醫(yī)療保障的需求，促進醫(yī)療保險市場和商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的發(fā)展，面對潛在的巨大的商業(yè)醫(yī)療保險市場，商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的方向應(yīng)是：一是基本醫(yī)療保險沒有覆蓋的項目和費用，如基本醫(yī)療保險“三個目錄”之外的藥品、診療和服務(wù)費用；二是基本醫(yī)療保險沒有覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)失業(yè)人員、沒有醫(yī)療保障的老人和兒童，以及沒有被醫(yī)療保健制度覆蓋的農(nóng)民。
目前我國商業(yè)醫(yī)療保險蘊涵著巨大的商機，我國保險業(yè)如果適時加強醫(yī)療保險產(chǎn)品的開發(fā)和推廣，將對我國保險業(yè)的發(fā)展與完善起到推動作用，并最終能夠和個人賬戶、公共基金一起形成我國新的醫(yī)療保障體系。
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