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保險(xiǎn)公司盯上醫(yī)療保險(xiǎn)大市場的有關(guān)信息
近日，國家有關(guān)部門再次強(qiáng)調(diào)今年底要實(shí)現(xiàn)90％以上的地市建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這標(biāo)志著由政府和企業(yè)包攬的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度將在年內(nèi)終結(jié)，新醫(yī)保制度將實(shí)行由個(gè)人和企業(yè)共同負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療費(fèi)，并將確定起付線和封頂線。這樣，對于社保醫(yī)療無法保障的部分，人們都迫切需要通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來彌補(bǔ)。為此，筆者走訪了一些承擔(dān)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司。
新制度引發(fā)大商機(jī)
平安保險(xiǎn)某分公司契約部負(fù)責(zé)人認(rèn)為，醫(yī)改將使每個(gè)人都成為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的潛在客戶。因?yàn)�，�?shí)行新的社會(huì)醫(yī)療保障制度后，基本醫(yī)療費(fèi)將由個(gè)人和單位共擔(dān)。根據(jù)新規(guī)定，門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，社保醫(yī)療住院費(fèi)用的起付線原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的10％左右，封頂線原則上在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的4倍左右。這樣，對于封頂線以上和起付線以下的部分，越來越多的人都想通過購買醫(yī)療保險(xiǎn)以減輕負(fù)擔(dān)。
近年醫(yī)藥費(fèi)的持續(xù)上漲更強(qiáng)化了人們的保險(xiǎn)意識。資料顯示，1998年以來，我國醫(yī)療費(fèi)用每年以20％的速度遞增。1年中平均每人患病治療5次以上，有7％以上的人需要住院。人們擔(dān)心，如果不幸罹患重大疾病，治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過支付限額，那就只有通過購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來化解風(fēng)險(xiǎn)。此外，對部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定的群體來說，社會(huì)醫(yī)療保障僅能提供最基本的保障，高層次、特殊的醫(yī)療需求還需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來解決。有關(guān)專家分析，高費(fèi)用疾病保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)將是城市居民最需要的醫(yī)療險(xiǎn)險(xiǎn)種。
再從保障范圍看，社會(huì)上還存在大量基本醫(yī)療保障沒有覆蓋的人群，像私營企業(yè)員工、自由職業(yè)者、學(xué)生和農(nóng)民，這些群體尤其渴望購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
最近，一項(xiàng)針對我國城市居民對各類商業(yè)保險(xiǎn)需求的調(diào)查報(bào)告顯示，我國有28.3％的城市居民把健康險(xiǎn)作為首選險(xiǎn)種，其比例已經(jīng)超過了養(yǎng)老保險(xiǎn)、人身意外保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)。業(yè)界人士笑言，醫(yī)療制度改革使保險(xiǎn)公司趕上了好時(shí)機(jī)。
保險(xiǎn)公司各顯神通
商機(jī)誘人，各商業(yè)保險(xiǎn)公司躍躍欲試。今年以來，不少保險(xiǎn)公司密切注視醫(yī)改的動(dòng)向，千方百計(jì)打聽即將出臺的廣州市醫(yī)改方案的詳情，對照原有醫(yī)療險(xiǎn)種的一些缺點(diǎn)，加快開發(fā)出適合基本醫(yī)療制度改革需求的新險(xiǎn)種。
4月，平安保險(xiǎn)公司推出其與德國健康保險(xiǎn)股份公司合作開發(fā)出的健康保險(xiǎn)新品種，以“保證續(xù)保”為賣點(diǎn)，一下子吸引了市民的關(guān)注。因?yàn)椋谝酝拇蠖鄶?shù)醫(yī)療險(xiǎn)種中，被保險(xiǎn)人一旦生病往院，保險(xiǎn)公司在理賠后一般不再為其續(xù)保。而平安保險(xiǎn)公司推出的“個(gè)人住院費(fèi)用保險(xiǎn)”和“個(gè)人住院安心保險(xiǎn)”新險(xiǎn)種，客戶只要連續(xù)投保滿3年，該公司將保證續(xù)保，不會(huì)因客戶健康因素而拒保、加費(fèi)或增加其他附加條件。據(jù)了解，目前這兩款險(xiǎn)種在一些已實(shí)行醫(yī)改的地區(qū)很暢銷，每月銷出數(shù)百份，不少家庭一家數(shù)口同時(shí)投保。
7月底，新華人壽保險(xiǎn)公司推出“健樂增額終身重大疾病保險(xiǎn)”分紅險(xiǎn)，這一新險(xiǎn)種的最大特色在于不僅提供11種重大疾病保障，還讓保戶參與公司紅利分配，且紅利分配采用增加保額的方式，即將客戶可獲得的紅利直接轉(zhuǎn)化為保額。這樣設(shè)計(jì)的好處在于，可使客戶的保額隨著投保時(shí)間的推移實(shí)現(xiàn)數(shù)倍甚至數(shù)十倍的累積，在目前醫(yī)療費(fèi)用日益增加的情況下，可使客戶的健康保障不會(huì)因此而削弱。這一險(xiǎn)種甫推出，立即成為市場的亮點(diǎn)。
結(jié)合醫(yī)改方案，推出補(bǔ)充高額醫(yī)療費(fèi)用的團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)更成為保險(xiǎn)公司的攻略重點(diǎn)。泰康人壽精心設(shè)計(jì)出為醫(yī)改度身訂造的“高額無憂”系列團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)種，其最大的特點(diǎn)在于，專門承保社會(huì)醫(yī)療保障“封頂線”以上的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。對于已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的團(tuán)體，其設(shè)計(jì)的起付線剛好是基本醫(yī)療制度劃定的封頂線；對未納入醫(yī)改的團(tuán)體，則設(shè)計(jì)可靈活約定的起付線，由投保戶根據(jù)實(shí)際情況與保險(xiǎn)公司進(jìn)行商定。此外，針對新醫(yī)保制度個(gè)人門診要由個(gè)人負(fù)擔(dān)的新規(guī)定，這一險(xiǎn)種還特別設(shè)計(jì)了門診醫(yī)療保險(xiǎn)金。有關(guān)專家預(yù)測，這一系列險(xiǎn)種將有強(qiáng)大的市場沖擊力。
既是“蛋糕”又是“玫瑰”
面對各保險(xiǎn)公司新增保單和保額都呈持續(xù)增長的趨勢，業(yè)界人士指出，醫(yī)療保險(xiǎn)既是塊誘人的“蛋糕”，又是一枝帶刺的“玫瑰”。
在經(jīng)營醫(yī)療險(xiǎn)方面積累了多年經(jīng)驗(yàn)的中保人壽公司指出，醫(yī)療保險(xiǎn)是世界公認(rèn)的高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)種，經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)存在不少風(fēng)險(xiǎn)：其一是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，在處理承保核賠處于不利地位；其二，在一些管理不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一些醫(yī)師得知醫(yī)藥費(fèi)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)時(shí)，往往會(huì)放開手腳開藥，有時(shí)甚至出現(xiàn)病人和醫(yī)院聯(lián)合起來對付保險(xiǎn)公司的事；加之城市居民長期形成的“看病靠政府，報(bào)銷找單位”的觀念，要求醫(yī)生多開藥，甚至一人買保險(xiǎn)，全家吃藥，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長過快。傳統(tǒng)勞保醫(yī)療制度遇到的難題，同樣成為商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)之一。
除了商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)還要承擔(dān)一定的道德風(fēng)險(xiǎn)。平安保險(xiǎn)某客服部反映，曾有客戶在投保時(shí)故意隱瞞病史，而一些突發(fā)性疾病如心臟病等，客戶投保時(shí)不知道，一旦發(fā)病，保險(xiǎn)公司因證據(jù)不足無法拒賠。泰康人壽公司也表示，該公司多年來基本上都是以盈補(bǔ)虧實(shí)現(xiàn)總體的微利經(jīng)營的。
保險(xiǎn)公司希望雙贏
為了控制風(fēng)險(xiǎn)，不少商業(yè)保險(xiǎn)公司都在險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、投保和賠付等方面費(fèi)盡心思。有的實(shí)行“嚴(yán)進(jìn)寬出”，嚴(yán)格把住客戶投保關(guān)；有的實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院制度，與管理規(guī)范、收費(fèi)合理的醫(yī)院長期合作，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用支出。
不過，這樣一來，大多數(shù)有意投保的百姓又反映，目前大多數(shù)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)種在投保、賠付等方面限制太多，大部分險(xiǎn)種僅賠付住院及手術(shù)費(fèi)用，或者保險(xiǎn)范圍多限于幾種重大疾病，功能大同小異，產(chǎn)品缺乏分類，不能滿足市民不同消費(fèi)層次、不同經(jīng)濟(jì)能力的多層次需求。
看來，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)全面興旺有待各方面條件的成熟，特別有待于醫(yī)療藥品管理體制改革的完善和配套。而對保險(xiǎn)公司而言，如何在風(fēng)險(xiǎn)控制和方便市民投保兩方面求得平衡，是爭奪醫(yī)療險(xiǎn)這塊大“蛋糕”的關(guān)鍵，保險(xiǎn)公司必須發(fā)揮各自的優(yōu)勢，在不斷開發(fā)新險(xiǎn)種、提高專業(yè)服務(wù)水平方面展開激烈競爭。事實(shí)上，一些保險(xiǎn)公司已作出了積極的嘗試。
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