大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則簡介

　　根據(jù)《云南省高等學(xué)校大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）的通知》（云勞社發(fā)〔2008〕8 號(hào)）、《關(guān)于規(guī)范2013學(xué)年省屬在昆高等學(xué)校大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的通知》（云人社發(fā)〔2013〕188號(hào)）、《云南省省屬在昆高等學(xué)校大學(xué)生普通門診統(tǒng)籌暫行管理辦法》（云人社發(fā)〔2013〕232號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整省屬在昆高校大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)問題的通知》（云人社發(fā)〔2014〕111號(hào)）及《關(guān)于提高2014城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（云人社發(fā)〔2014〕129號(hào)）的文件精神，為切實(shí)做好我校大學(xué)生基本醫(yī)療保障工作。現(xiàn)對(duì)原《云南財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》（校學(xué)發(fā)〔2008〕33號(hào)）進(jìn)行重新修訂。

　　一、組織領(lǐng)導(dǎo)

　　學(xué)校成立云南財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，其組成人員如下：

　　組長：熊術(shù)新

　　副組長：王曉萍 楊曉紅

　　成員：財(cái)務(wù)處、學(xué)生處、教務(wù)處、研究生部、后勤集團(tuán)、各學(xué)院負(fù)責(zé)人。

　　領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)我校學(xué)生醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)，并及時(shí)處理醫(yī)保實(shí)施過程中的突發(fā)和特殊事宜。財(cái)務(wù)處負(fù)責(zé)相關(guān)經(jīng)費(fèi)的管理。

　　領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在學(xué)生處，主任由學(xué)生處處長擔(dān)任，副主任由分管學(xué)生醫(yī)保的副處長和校醫(yī)院院長擔(dān)任，成員為相關(guān)工作人員。學(xué)生處負(fù)責(zé)辦理各類參保學(xué)生個(gè)人信息的登記、錄入、變更及注銷手續(xù)和日常學(xué)生醫(yī)療保障工作的具體協(xié)調(diào)工作；校醫(yī)院負(fù)責(zé)學(xué)生普通門（急）診的就醫(yī)管理，學(xué)生門診醫(yī)療費(fèi)用的審核報(bào)銷，協(xié)助省醫(yī)保做好學(xué)生住院及大病就醫(yī)管理工作。

　　二、本細(xì)則適用范圍

　　本細(xì)則適用我校在云南省醫(yī)保中心參保的全日制本科生、研究生和博士生。州市分校學(xué)生、在職研究生、留學(xué)生不在此列。

　　三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及繳納

　　每學(xué)生每學(xué)年 110 元（如遇國家政策性調(diào)整，按國家相關(guān)政策執(zhí)行），按學(xué)制一次性繳清。另交社會(huì)保障卡制卡費(fèi) 22 元/張。

　　四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用途

　　學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付普通門（急）診、慢性病門診、特殊病門診、住院醫(yī)療費(fèi)用。學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的支付范圍以及不予支付的情形，按照云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　五、參保學(xué)生享受的待遇

　　凡按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的起止時(shí)間為入學(xué)當(dāng)年的9月1日至畢業(yè)當(dāng)年的8月31日，畢業(yè)生從當(dāng)年9月1日起停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。因病休學(xué)期間，仍繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　（一）普通門（急）診管理及費(fèi)用結(jié)算

　　1. 首診：校醫(yī)院為學(xué)生普通門診的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，學(xué)生憑社會(huì)保障卡和學(xué)生證到校醫(yī)院掛號(hào)就診。

　　2. 轉(zhuǎn)診：經(jīng)校醫(yī)院醫(yī)生診斷，需要轉(zhuǎn)診治療的學(xué)生，由接診醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單到大學(xué)生醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院診治。

　　3. 急診：學(xué)生遇急危重癥病時(shí)，可直接到公立醫(yī)院診治，隨后三天內(nèi)到校醫(yī)院備案。如需復(fù)診須由校醫(yī)院醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單。

　　4.普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　�。�1）校醫(yī)院普通門（急）診就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算

　　凡在校醫(yī)院就診及治療產(chǎn)生的普通門（急）診費(fèi)用，學(xué)生用社會(huì)保障卡直接支付，其中個(gè)人承擔(dān) 20%,其余80%部分由學(xué)校門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用支付。

　　（2）校外普通門（急）診就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算

　�、俜卜�合報(bào)銷規(guī)定的校外普通門（急）診費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān) 50%,其余部分由學(xué)校門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用支付。

　�、趯W(xué)生假期、實(shí)習(xí)、休學(xué)期間只能報(bào)公立醫(yī)院的急診、意外傷害門診費(fèi)用。

　�、坌Ｍ饩驮\費(fèi)用報(bào)銷程序：學(xué)生在校外就診的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先墊付，報(bào)銷時(shí)攜帶社會(huì)保障卡、學(xué)生證、門（急）診病歷本、發(fā)票、轉(zhuǎn)診單，到校醫(yī)院收費(fèi)室審核、報(bào)銷。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)擅自就診者（急診搶救除外），其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷。

　　（3）學(xué)生就醫(yī)所發(fā)生的普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，必須在本學(xué)年內(nèi)完成報(bào)銷手續(xù)，最遲延續(xù)1個(gè)月的報(bào)銷時(shí)間。

　�。�4）根據(jù)《云南省省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》規(guī)定校醫(yī)院在參保人員就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份、證件的識(shí)別。校醫(yī)院根據(jù)大學(xué)生提供的參保人員相關(guān)信息認(rèn)真審核社會(huì)保障卡、學(xué)生證（或者一卡通），確保卡（證）有效，人卡（證）相符，并按省醫(yī)保中心規(guī)定進(jìn)行登記。發(fā)現(xiàn)無效證件或身份不符時(shí)，校醫(yī)院可拒絕繼續(xù)為其提供服務(wù)，扣留卡（證），并及時(shí)上報(bào)省醫(yī)保中心。

　�。ǘ�）慢性病門診

　　從2014年9月1日起，省屬在昆高校大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌慢性病政策，病種及報(bào)銷目錄如下：

　　1.兒童原發(fā)性生長激素缺乏癥，報(bào)銷項(xiàng)目：藥物治療；

　　2.兒童支氣管哮喘，報(bào)銷項(xiàng)目：檢查費(fèi)及藥物治療；

　　3.兒童注意力綜合缺乏癥，報(bào)銷項(xiàng)目：藥物治療；

　　4.冠心病心肌梗塞型，報(bào)銷項(xiàng)目：藥物治療；

　　5.糖尿病，報(bào)銷項(xiàng)目：化驗(yàn)費(fèi)及藥物治療；

　　6.高血壓病極高危組以上，報(bào)銷項(xiàng)目：藥物治療；

　　7.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)和甲狀腺機(jī)能減退，報(bào)銷項(xiàng)目：化驗(yàn)費(fèi)及藥物治療；

　　8.原發(fā)性青光眼，報(bào)銷項(xiàng)目：檢查費(fèi)及藥物治療。

　　待遇標(biāo)準(zhǔn)為每學(xué)年醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)報(bào)銷額度為1000元，不設(shè)起付線，門診報(bào)銷比例為50%.辦理慢性病門診待遇由學(xué)校醫(yī)保經(jīng)辦人按程序提供資料申報(bào)，經(jīng)省醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心審核后享受慢性病門診醫(yī)療待遇，享受慢性病待遇的大學(xué)生選擇2家開通慢性病門診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診就醫(yī)。

　�。ㄈ�）意外傷害門診

　　大學(xué)生發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害時(shí)，就近到公立醫(yī)院處理，先自行墊付費(fèi)用，后持發(fā)票、病歷、經(jīng)學(xué)院蓋章的意外傷害情況說明（原件、復(fù)印件各需一份）交到校醫(yī)院，醫(yī)院把代收的材料交到省醫(yī)保中心進(jìn)行報(bào)銷。對(duì)醫(yī)保不予報(bào)銷的事項(xiàng)參照本細(xì)則第五項(xiàng)第八條執(zhí)行。

　　（四）特殊病門診

　　1.大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病包括以下病種：惡性腫瘤（門診放、化療）、慢性腎功能衰竭尿（門診透析）、器官移植（術(shù)后抗排異）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血。

　　2.患特殊病的大學(xué)生，由本人向校醫(yī)院提出書面申請(qǐng)，經(jīng)省醫(yī)保中心按規(guī)定程序?qū)徍撕蟀l(fā)給《特殊病就診卡》，持有《特殊病就診卡》的大學(xué)生患者，方可享受相應(yīng)的特殊病醫(yī)療待遇。特殊病門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為 300 元，起付標(biāo)準(zhǔn)不參與住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)，起付線以上費(fèi)用報(bào)銷比例和最高支付限額與住院待遇一致。

　�。ㄎ澹┳≡汗芾砑百M(fèi)用結(jié)算

　　1.根據(jù)就近就便就醫(yī)的原則，云南財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：云南省第二人民醫(yī)院（紅會(huì)醫(yī)院）、云南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、呈貢區(qū)人民醫(yī)院（急診搶救不受定點(diǎn)醫(yī)院限制，可在昆明任意一家公立醫(yī)院就診）。

　　2.住院起付標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)年內(nèi)第一次住院：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為90%,二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為80%,三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為60%,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為3萬元。

　　3.省屬在昆高校大學(xué)生住院個(gè)人自付費(fèi)用未達(dá)到2000元的，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)足至90%.

　　4.省屬在昆高等學(xué)校大學(xué)生大病保險(xiǎn)起付線為個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用2000元，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過2000元以上部分進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷。大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例統(tǒng)一為90%,報(bào)銷不設(shè)封頂線。納入大病報(bào)銷的個(gè)人的自負(fù)費(fèi)用包括：大學(xué)生住院和門診特殊疾病基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、個(gè)人按比例承擔(dān)部分、乙類藥品和診療項(xiàng)目先自付比例部分及超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線的醫(yī)療費(fèi)。

　　5.學(xué)生患病需住院治療，須到校醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，憑學(xué)生證和社會(huì)保障卡到開通大學(xué)生醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療（急診搶救除外）。其醫(yī)療費(fèi)用由省醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。擅自外出就醫(yī)的費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　6.學(xué)生在假期、實(shí)習(xí)、休學(xué)期間，因急危重癥需異地住院治療時(shí)，應(yīng)到當(dāng)?shù)毓�立醫(yī)院就醫(yī)，并于一周內(nèi)向校醫(yī)院備案。其醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先全額墊付，醫(yī)療終結(jié)后由校醫(yī)院到省醫(yī)保中心報(bào)銷。報(bào)銷需要的材料（原件、復(fù)印件各需一份）有：住院發(fā)票、病情證明、出院證、費(fèi)用清單、學(xué)生證、醫(yī)�？�、情況說明（需學(xué)院蓋章）、戶口所在地的身份證或戶口冊(cè)、實(shí)習(xí)單位證明。

　　7.因病需轉(zhuǎn)省外就醫(yī)者，須提供至少二至三所三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主任醫(yī)師會(huì)診意見，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院蓋章后送省醫(yī)保中心審定備案同意方可。其醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先全額墊付，醫(yī)療終結(jié)后由校醫(yī)院到省醫(yī)保中心報(bào)銷。報(bào)銷需要的材料（原件、復(fù)印件各需一份）有：醫(yī)保中心審批過的轉(zhuǎn)省外就醫(yī)審批表、住院發(fā)票、病情證明、出院證、費(fèi)用清單、學(xué)生證、醫(yī)保卡、經(jīng)學(xué)院蓋章的情況說明。

　　8.新生未發(fā)卡時(shí)的住院費(fèi)需要自行墊付，醫(yī)保卡發(fā)下后再報(bào)銷。報(bào)銷需要的材料（原件、復(fù)印件各需一份）有：住院發(fā)票、病情證明、出院證、費(fèi)用清單、經(jīng)學(xué)院蓋章的情況說明、學(xué)生證、醫(yī)�？ā�

　�。�六）生育費(fèi)

　　省屬在昆高校參保大學(xué)生符合政策規(guī)定的生育費(fèi)納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷，統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險(xiǎn)包干報(bào)銷1650元。

　�。ㄆ撸┮馔獠」恃a(bǔ)貼

　　參保后意外、疾病身故的大學(xué)生，其家屬可向省醫(yī)保中心申請(qǐng)10000元的意外病故補(bǔ)貼。申請(qǐng)的材料（復(fù)印件二份）有：受益人的身份證、戶口冊(cè)、病故大學(xué)生的死亡證明、戶口注銷證明、學(xué)生證、醫(yī)�？�。

　　（八）不予支付

　　有下列情形之一的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保障基金和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金不予支付：

　　1. 基本醫(yī)療藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用（急救除外）。

　　2. 健康體檢、計(jì)劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用。

　　3. 未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批備案手續(xù)，自行外出就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　4. 自行購買藥品、掛號(hào)、出診、救護(hù)車、中藥代煎、心理咨詢、整形、美容、鑲牙、潔牙、交通事故、酗酒、吸毒、打架斗毆、自殺自殘、自焚等醫(yī)保范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用以及因醫(yī)療事故所增加的醫(yī)療費(fèi)用。

　　5. 按有關(guān)規(guī)定不予支付的其它費(fèi)用。

　　六、其它

　�。ㄒ唬┍緦�(shí)施細(xì)則由云南財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)解釋。

　　（二）原《云南財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》校學(xué)發(fā)33號(hào)文件于本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行之日起停止執(zhí)行。

　�。ㄈ�）本實(shí)施細(xì)則自2014年9月1日起執(zhí)行。

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