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淺談我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的思考論文（精選13篇）
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淺談我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的思考論文 篇1
一、引言
新農(nóng)合實施以來，取得了顯著的成效。從微觀層面講，在一定程度上解決了農(nóng)村居民看病難的問題，保障了農(nóng)民獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，緩解了農(nóng)民“因病致貧，因病返貧”的問題。從宏觀層面講，為維護社會和平穩(wěn)定，全面建成小康社會做出了貢獻。但是，新農(nóng)合在實施過程當(dāng)中也暴露出一些的問題，本文以陜西省渭南市大荔縣西寨鄉(xiāng)新農(nóng)合實施情況調(diào)查為基礎(chǔ)，結(jié)合新農(nóng)合的特點來分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度存在的問題，并提出相應(yīng)對策。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度概述
新農(nóng)合是在政府的組織、引導(dǎo)、鼓勵和支持下，農(nóng)民自愿參加的一種農(nóng)村居民醫(yī)療互助共濟制度，實行個人繳費、集體扶持、政府資助三方相結(jié)合的籌資機制，其資助客體以大病統(tǒng)籌為主，目的是為了解決農(nóng)村居民看病難，因病致貧、因病返貧的問題。與傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度相比，二者既要共同之處，也有不同之處。共同之處在于二者同屬于農(nóng)村居民醫(yī)療互助共濟制度，都能夠緩解農(nóng)民的就醫(yī)壓力，不同之處在于新農(nóng)合更符合現(xiàn)代經(jīng)濟社會發(fā)展趨勢。以下是新農(nóng)合較傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的創(chuàng)新之處。
第一，從籌資機制來講，新農(nóng)合實行的是個人、集體、政府三方相結(jié)合的籌資機制，并且以政府投資為主，中央政府和地方各級政府每年安排專項資金予以支持，緩解了農(nóng)民參合繳費壓力。而傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療資金來源于個人繳費和村集體補助。
第二，從農(nóng)民自愿參合來講，新農(nóng)合明確規(guī)定在實施的過程當(dāng)中堅持農(nóng)民自愿參合的原則，農(nóng)民可以根據(jù)家庭收入情況以及自己身體狀況來決定是否參合。提高了制度的公開性、公平性和公正性。而傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度以村為單位統(tǒng)一建立，無自愿問題。
第三，從管理的統(tǒng)籌層次來講，新農(nóng)合提高了統(tǒng)籌層次，新農(nóng)合的實行以縣為單位而進行管理，即報銷情況認(rèn)定和報銷金額發(fā)放等都以縣為單位進行，提高了抵御風(fēng)險的能力。而傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療以村為單位進行管理，抵御風(fēng)險能力較弱。
第四，從報銷范圍來講，新農(nóng)合以大病統(tǒng)籌為主，報銷客體重點放在可能導(dǎo)致農(nóng)民因病致病、因病返貧的大病上。報銷范圍一般界定為住院費用或者大額的醫(yī)療費用，一般門診的小額費用不予報銷，提高了保障水平，而傳統(tǒng)的農(nóng)村醫(yī)療合作報銷范圍一般為小病和小額費用。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度存在的問題
第三，從新農(nóng)合實施的配套制度及措施來分析，配套制度尚不完善，配套措施的實施尚不到位。表現(xiàn)為以下幾個方面：一是對新農(nóng)合的政策宣傳不到位。通過調(diào)查了解到，對于政策中規(guī)定的門診報銷比例，80%的人表示不清楚，并且出現(xiàn)同一個村對同一項政策有不同說法的`情況，這充分說明表明農(nóng)民對新農(nóng)合政策的了解度很低。二是存在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)條件差、醫(yī)療人員技術(shù)及服務(wù)意識較差、醫(yī)療設(shè)備落后、缺乏定點體檢所等問題，給農(nóng)民體檢和看病帶來極大的比便。三是，公立醫(yī)療機構(gòu)公益性差，運行機制出現(xiàn)市場化傾向，“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象嚴(yán)重。在利益驅(qū)動下，部分公立醫(yī)院以損害群眾利益為代價來追求高收入，損害群眾利益。例如，給農(nóng)民的開藥起不到實際效果，有意拖長住院時間。新農(nóng)合配套制度及措施的不到位嚴(yán)重影響著新農(nóng)合的實施效果。
四、對策建議
新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度是我國社會保障體系的重要內(nèi)容，對緩解農(nóng)村居民的貧困壓力，維護社會和平穩(wěn)定具有重要意義。因此，必須對新農(nóng)合在實施過程中存在的問題予以解決。針對以上問題，筆者提出以下幾點建議：
第一，加強宣傳教育，提高農(nóng)民的健康投資意識和參合意識。新農(nóng)合實行的是農(nóng)民自愿參合，因而農(nóng)民的健康投資意識和自愿參合意識對新農(nóng)合的貫徹落實在一定程度上起到關(guān)鍵性作用。因此，各級政府不僅要在財政投入上采取積極的態(tài)度，而且要正確引導(dǎo)農(nóng)民自愿出資參合，為新農(nóng)合的實施營造良好的社會環(huán)境。一方面要加大宣傳力度，通過報紙、村宣傳欄、新聞媒體、專題欄目等進行宣傳，讓農(nóng)民真正了解國家政策，讓農(nóng)民切實體會新農(nóng)合的好處，培養(yǎng)他們的健康風(fēng)險意識和自愿參合意識。另一方面，要保證農(nóng)民對參合的知情權(quán)、管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)，提高農(nóng)民對新農(nóng)合的信任度�；鶎痈刹繎�(yīng)當(dāng)定期或不定期下訪民情，與民溝通，及時了解農(nóng)民思想動向并傳遞國家政策變化情況，增強農(nóng)民參合的積極性。
第二，采取多種措施，努力提高保障水平。社會整體經(jīng)濟發(fā)展水平的不斷提高和農(nóng)村經(jīng)濟的不斷發(fā)展為進一步提高新農(nóng)合的保障水平提供可能性。筆者認(rèn)為從以下幾個方面著手來提高新農(nóng)合保障水平：一是要進一步完善以財政為主的多方籌資機制。在個人、政府、集體參與籌資的同時要充分發(fā)揮紅十字會、慈善機構(gòu)等社團組織和各類企事業(yè)單位等社會力量的作用，多渠道地籌集新農(nóng)合資金。二是進行多層次籌資，擴大保障范圍。一方面要對新農(nóng)合“保大不保小”的模式進行調(diào)整，應(yīng)當(dāng)在新農(nóng)合基金出劃出部分基金用于常見病、多發(fā)病、慢性病的治療和預(yù)防，劃出小部分基金用于解決小病治療費用。另一方面，應(yīng)當(dāng)根據(jù)家庭收入水平和病種的不同來開發(fā)不同群體的需求層次。如對于低收入家庭，可設(shè)置“基本醫(yī)療賬戶”，對于高收入家庭可設(shè)置用于滿足保健、預(yù)防等高級需求賬戶。三是提高大病的報銷比例，據(jù)調(diào)查現(xiàn)有報銷比例為30%左右，并不能有效緩解農(nóng)民看病壓力。因此在籌資水平提高的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)提高大病報銷比例，對于特困家庭戶，應(yīng)適當(dāng)采取二次補償。
第三，完善配套制度，制定和落實配套措施，為新農(nóng)合的實施提供保障。任何一項制度的實施都需要相關(guān)的配套制度和配套措施來做保障。保證新農(nóng)合的實效果，不僅要對新農(nóng)合本身進行改進，而且要落實好相關(guān)的配套措施。筆者認(rèn)為有以下幾點：一是要完善藥品采購制度，規(guī)范采購藥品價格，切斷“以藥養(yǎng)藥”的鏈條，保證基本藥物的廉價性，同時將新農(nóng)合所規(guī)定報銷的藥品納入政府采購范圍，最大限度地減少中間環(huán)節(jié)流通，降低藥品的成本。二是建立健全對基層公立醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管機制�；鶎诱畱�(yīng)組建一支“公立醫(yī)療機構(gòu)督察隊”。一方面，定期或者不定期派人到醫(yī)院視察。另一方面，走訪群眾，通過與農(nóng)民民溝通來了解醫(yī)院的服務(wù)情況。另外，“督察隊”應(yīng)與工商、稅務(wù)、檢查等機關(guān)相結(jié)合，建立一套完整的監(jiān)督機制。三是要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的素質(zhì)，改善基層醫(yī)療條件。各級基層政府應(yīng)當(dāng)定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的素質(zhì)進行培訓(xùn)并進行考核，同時組織成績優(yōu)異者進行外出學(xué)習(xí)和考察，有效提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)意識，努力培養(yǎng)基層醫(yī)院做好健康“守門員”的意識。
五、結(jié)語
當(dāng)今，全國醫(yī)療改革問題是熱點話題，農(nóng)村醫(yī)療改革作為其重要的組成部分，直接關(guān)系著農(nóng)民的切身利益，關(guān)乎整個社會醫(yī)療改革的全局問題，從20xx年開始，本著多方籌資，農(nóng)民自愿參加的原則，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點地區(qū)不斷增加。這一政策的實施，將會給農(nóng)村醫(yī)療帶來一個新的局面。但是，在醫(yī)療保險制度實施過程及相關(guān)政策的貫徹中，會伴隨著一些問題的出現(xiàn)。因此，我們應(yīng)當(dāng)在實踐當(dāng)中關(guān)注新農(nóng)合的實施情況，不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度和配套制度，為全面建成小康社會做出貢獻。
淺談我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的思考論文 篇2
一、社會醫(yī)療保險概述
社會醫(yī)療保險從設(shè)立到推廣，再到不斷深化，在維護社會穩(wěn)定，保障公民生命安全，提高我國醫(yī)療體系服務(wù)水平等方面取得顯著實績。然而毫不晦澀地說，我國社會醫(yī)療保險管理工作在新時期以來逐漸表現(xiàn)出多方面的局限和不足。首先，社會醫(yī)療保險管理者的身份由多個主體共同承擔(dān)，造成管理工作的過于復(fù)雜和人力、物力的嚴(yán)重浪費。在很長一段時期內(nèi)，扮演我國社會醫(yī)療保險管理者角色的有關(guān)部門包含了民政局、勞動和社會保障局、衛(wèi)生局等。其次，社會醫(yī)療保險管理者數(shù)量過多，加之社會醫(yī)療保險管理工作內(nèi)容很難做到?jīng)芪挤置魇降膰?yán)格劃分，所以，造成工作內(nèi)容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時送達。最后，傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險工作面臨的最大問題是各個險種之間為了爭奪更大的客戶資源，完成既定的參保率，而放松關(guān)鍵的審核環(huán)節(jié)，造成重復(fù)享受醫(yī)療保險的情況發(fā)生，并導(dǎo)致醫(yī)療保險資源的分配不公和嚴(yán)重浪費。
二、新時期社會醫(yī)療保險管理模式的有益嘗試
1.精簡管理部門，實行權(quán)力集中的管理模式
為了避免由于社會醫(yī)療保險的管理層過于龐大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險信息不對稱，醫(yī)療保險資源浪費以及重復(fù)獲取醫(yī)療保險補助等弊端的出現(xiàn)，新時期以來，我國改革了社會醫(yī)療保險管理制度，根據(jù)不同級別的社會醫(yī)療保險區(qū)域，指定相應(yīng)級別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會醫(yī)療保險管理部門。伴隨著這種管理權(quán)力的集中，我國社會醫(yī)療保險在險種上也實現(xiàn)了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫(yī)療保險進行歸攏，統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設(shè)置的社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)的管轄范圍之中。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險以及困難群體醫(yī)療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權(quán)力集中的方式，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)的“瘦身”。強化了對社會醫(yī)療保險管理工作的整體性和宏觀性，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險資源的科學(xué)分配和結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化。
2.委托管理的'管理模式
在進行簡化管理部門，實行權(quán)利集中的過程中，各級衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機關(guān)的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負(fù)責(zé)部門，其需要考慮我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對醫(yī)療服務(wù)體系的水平和營收等情況有一個清晰的認(rèn)知和積極的促進。但由于其同時肩負(fù)社會醫(yī)療保險管理重任，為了保障公民獲得切實的醫(yī)療保險服務(wù)，必須對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費水平進行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫(yī)療保險管理工作的有效性，我國社會醫(yī)療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式，從當(dāng)前較為成功的試點地區(qū)管理經(jīng)驗來看，這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來實現(xiàn)的。
3.社會醫(yī)療保險中的道德因素管理
我國社會醫(yī)療保險在本質(zhì)上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國社會醫(yī)療保險體系由醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)、被保險人等三方共同組成。而醫(yī)療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫(yī)療保險管理機構(gòu)在實際醫(yī)療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關(guān)三方的道德風(fēng)險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。
三、結(jié)語
新時期以來，我國社會醫(yī)療保險在維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了巨大作用。為了強化其在維護社會穩(wěn)定、保障民眾生活水平等方面的意義和價值，摸索出了以四險合一、委托制管理和道德風(fēng)險管理等不同的管理模式，實現(xiàn)了社會醫(yī)療保險價值的發(fā)揮。
淺談我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的思考論文 篇3
摘要：繳費基數(shù)調(diào)整工作在整個醫(yī)�；鸸芾砉ぷ髦姓加信e足輕重的地位。本文從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)調(diào)整口徑、繳費基數(shù)調(diào)整工作的總體要求、基數(shù)核定的組織實施等幾方面對如何做好基數(shù)調(diào)整工作進行了探討。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；基數(shù)調(diào)整工作；探討
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳管理工作是醫(yī)療保險基金管理工作的入口，而醫(yī)療保險繳費基數(shù)調(diào)整工作又是醫(yī)療保險基金征繳工作中最重要的一環(huán)。如何做好基數(shù)調(diào)整工作，確保醫(yī)療保險費應(yīng)收盡收，應(yīng)繳盡繳是擺在醫(yī)保管理機構(gòu)面前的重要問題，因為事業(yè)單位基數(shù)調(diào)整工作相對簡單，本文主要就如何做好企業(yè)性質(zhì)的參保單位基數(shù)調(diào)整工作提出了一些粗淺的看法。
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)調(diào)整口徑
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)是參保單位及參保職工個人繳費的依據(jù)，繳費基數(shù)的高低決定了新的繳費周期(12個月)醫(yī)�；鹫骼U額度的大小，是事關(guān)醫(yī)�；鹉芊褡泐~征繳的大事。因此，如何做好基數(shù)調(diào)整在整個醫(yī)�；鸸芾砉ぷ髦姓加信e足輕重的地位。繳費基數(shù)核定口徑：
1.參保單位“單位繳費基數(shù)”核定口徑
參保單位的單位繳費基數(shù)核定口徑：單位繳費基數(shù)等于上年度參保單位的單位月平均職工工資總額與上年度年末已參保的在職職工個人月繳費基數(shù)之和的較大者，加上退休人員月繳費基數(shù)之和。為了繳費基數(shù)的精準(zhǔn)，應(yīng)該考慮增加或剔除參保單位當(dāng)年1-7月份增加或減少人員的繳費基數(shù)。
2.參保人員“個人繳費基數(shù)”核定口徑
個人繳費基數(shù)設(shè)定了最高、最低繳費限制。參保人員“個人繳費基數(shù)”以上年度唐山市在崗職工月社平工資為標(biāo)準(zhǔn)進行最高最低限制，其方法是以職工個人上年度月平均工資為依據(jù)，按照市社平工資的60%及300%進行保底封頂。即最低繳費基數(shù)為上年度唐山市在崗職工月社平工資的60％，最高繳費基數(shù)為上年度唐山市在崗職工月社平工資的300％。
二、繳費基數(shù)調(diào)整工作的總體要求
(一)確立繳費基數(shù)調(diào)整原則
近年來，統(tǒng)籌基金支出逐年上升，根據(jù)醫(yī)療保險基金管理“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的基本原則，確定繳費基數(shù)核定的基本原則：實事求是，繳費基數(shù)原則上不得低于上年。職工基本醫(yī)療保險工作離不開參保單位的支持，與參保單位的經(jīng)濟效益密不可分。為了適應(yīng)統(tǒng)籌基金逐年上升的趨勢，避免一些參保單位故意壓低工資水平，弄虛作假行為的發(fā)生，確�；鸬挠行д骼U，應(yīng)確立繳費基數(shù)不得低于上年度的原則。唐山是重工業(yè)城市，近兩年，受國際經(jīng)濟形勢的影響，唐山的鋼鐵、煤炭等企業(yè)經(jīng)濟效益下滑，職工工資收入水平呈下降趨勢。根據(jù)實事求是原則，考慮到企業(yè)經(jīng)營的實際困難，經(jīng)核準(zhǔn)情況屬實的，可以允許該企業(yè)按照低于上年的實際基數(shù)予以繳費，這樣既兼顧了實事求是，又可以調(diào)動企業(yè)繳費的積極性。
(二)建立繳費基數(shù)調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)小組
繳費基數(shù)調(diào)整工作工作量大，時間又緊，僅僅十幾天的時間。筆者所在的唐山醫(yī)保管轄著3800多家參保單位，截至2014年底參保人數(shù)達91萬人，在每年的基數(shù)核定工作中，都會出現(xiàn)往年沒有遇到的新情況，新問題。為了確�；鶖�(shù)調(diào)整工作順利完成，確保醫(yī)�；鶖�(shù)核定工作準(zhǔn)確規(guī)范，在工作中醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該建立繳費基數(shù)調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)新情況新問題的處理工作，以免延誤。
(三)建立初審加復(fù)審的繳費基數(shù)核定制度
繳費基數(shù)核定審核工作量較大，又涉及大量的統(tǒng)計、財務(wù)報表，審核需要慎之又慎，以防出現(xiàn)紕漏。為此醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該建立基數(shù)核定初審加復(fù)審制度，明確初審、復(fù)審專管員的職責(zé)。擔(dān)任初審的專管員要對參保單位上報的每一份資料、報表進行全方位審核，不放過每一個環(huán)節(jié)及疑點，擔(dān)任復(fù)審的專管員要在初審的基礎(chǔ)上對重點突出的問題著重審核。對于無法確定的問題要上報領(lǐng)導(dǎo)小組予以解決，確�；鶖�(shù)核定合規(guī)合理，準(zhǔn)確無誤，應(yīng)收盡收，應(yīng)繳盡繳。
三、基數(shù)調(diào)整的組織實施
(一)嚴(yán)格按照醫(yī)保繳費基數(shù)核定流程做好核定工作
為了做好基數(shù)核定工作，實現(xiàn)基數(shù)核定公開、公正、準(zhǔn)確、合規(guī)的目標(biāo)，確保經(jīng)辦人員掌握尺度的一致性，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該制定醫(yī)保繳費基數(shù)核定流程，明確參保單位需上報的審核數(shù)據(jù)、資料、報表以及經(jīng)辦人員審核的重點、難點及注意事項，明確需留存的各種申報資料。醫(yī)保經(jīng)辦人員要嚴(yán)格按照《基數(shù)核定流程》予以審核，確�；鶖�(shù)核定合理、合規(guī)、做到該納入基數(shù)的必須納入，不能少報、漏報、瞞報、錯報，做到基金應(yīng)收盡收，應(yīng)繳盡繳，為醫(yī)�；鸬腵正常運轉(zhuǎn)提供有力的資金支持。
(二)制定繳費基數(shù)調(diào)整計劃
1.時間安排
要想做好基數(shù)核定工作，需要安排好各參保單位審核的具體時間，明確每一家參保單位初審、復(fù)審經(jīng)辦人員，避免基數(shù)審核的混亂，確保基數(shù)審核工作按照時間安排有序進行。
2.制定好基數(shù)調(diào)整說明
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以根據(jù)每年基數(shù)核定的實際情況，組織制定《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險繳費基數(shù)調(diào)整說明》。各參保單位專管員及醫(yī)保經(jīng)辦人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)，掌握工作要求、重點以及與往年的不同點，做到基數(shù)調(diào)整心中有數(shù)，審核工作井然有序。
(三)重點問題的處理
1.對繳費基數(shù)下調(diào)的單位
應(yīng)該履行逐級審批上報基數(shù)調(diào)整領(lǐng)導(dǎo)小組的規(guī)定，堅持審批后再辦理基數(shù)調(diào)整業(yè)務(wù)。對于其他出現(xiàn)的特殊問題，經(jīng)辦人員也要服從大局，做到逐級審批上報，不能擅自處理，以確�；鶖�(shù)核定的公正性。
2.參保單位申請核減工資總額情況的處理
對參保單位提出的核減工資總額的項目，需憑單位提供的有效資料進行確認(rèn)。在基數(shù)核定工作中，我們發(fā)現(xiàn)主要有以下幾種情況：借調(diào)、反聘等醫(yī)保關(guān)系不在本單位且已參加職工醫(yī)保的人員，若這部分人的工資已納入現(xiàn)單位工資總額，可憑職工社�？◤�(fù)印件從工資總額中剔除。勞務(wù)派遣人員依據(jù)《勞務(wù)派遣協(xié)議》和財務(wù)資金往來票據(jù)進行核減。
淺談我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的思考論文 篇4
自1998年試點以來，我國社會醫(yī)療保險改革進展迅速，目前已初步建立起包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在內(nèi)的覆蓋全體國民的社會醫(yī)療保險體系。然而，各地在試點和推廣之初，將主要精力放在擴大覆蓋面上，不同程度地造成對保障水平的忽視，導(dǎo)致保障水平不高及差異過大等問題，影響了制度效果。
社會醫(yī)療保險的保障水平如何界定，不僅是一個重要的理論問題，更是一個政策導(dǎo)向問題。在已經(jīng)實現(xiàn)“制度全覆蓋”前提下，逐步提升保障水平，縮小保障差距，為全體國民提供公平、適度的保障以實現(xiàn)預(yù)定的制度目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)是今后很長一段時期社會醫(yī)療保險發(fā)展的主要任務(wù)。為此，本文從微觀個體受益的視角出發(fā)，對社會醫(yī)療保險保障水平的內(nèi)涵和評估指標(biāo)等相關(guān)問題進行理論探討。
一、“保障水平”傳統(tǒng)定義的缺陷
已有研究中，國際文獻大多采用社會保險相對于國內(nèi)生產(chǎn)總值的“規(guī)�！薄鐣ｋU支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重或社會保險收入占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，來度量保障水平。國內(nèi)文獻通常將“社會保障水平”定義為社會保障支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，相應(yīng)地，將“醫(yī)療保障水平”定義為醫(yī)療保障支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，或醫(yī)療衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重。這種定義有利于從宏觀視角把握全社會對社會醫(yī)療保險的資源投入情況，從側(cè)面體現(xiàn)社會醫(yī)療保險在國民收入分配中具有的份額以及在國民經(jīng)濟中的相對地位，也有利于國際間的比較。但這種宏觀層面的定義和理解過于粗略，最大的缺點是相對忽視了制度所指向的對象—人的影響，忽視了對微觀個體受益程度的衡量。
我國實行社會醫(yī)療保險的初衷之一，就是為了解決市場化改革以來造成的民眾“看病難、看病貴”問題。例如，新農(nóng)合在成立之初就明確提出其目標(biāo)是“減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、提高農(nóng)民健康水平”。目前，我國“看病難、看病貴”問題仍然未能得到有效解決。根據(jù)第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，經(jīng)濟困難依然是阻礙居民利用醫(yī)療服務(wù)的重要原因。兩周來就診患者中，24.4%是因為經(jīng)濟困難;而應(yīng)住院未住院者中70.3%是因為經(jīng)濟困難，住院病人中有36.8%自己要求出院，這其中又有35.3%是因為經(jīng)濟困難。
因此，現(xiàn)階段我國社會醫(yī)療保險的主要目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是補償疾病經(jīng)濟損失，降低居民的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂。在社會醫(yī)療保險改革的新階段，如果理論和實務(wù)界繼續(xù)從宏觀資源投入的傳統(tǒng)視角來理解保障水平，而不能從微觀個體受益的視角對這一概念進行界定和評估，不僅直接影響到保障水平的合理調(diào)整，也關(guān)系到整個社會醫(yī)療保險改革的'總體方向及制度目標(biāo)的順利實現(xiàn)。
二、社會醫(yī)療保險保障水平的應(yīng)有內(nèi)涵
自誕生之初，社會醫(yī)療保險就以“人”為其作用對象并體現(xiàn)對人的風(fēng)險保護。19世紀(jì)80年代，以社會共濟為核心原則的社會醫(yī)療保險在德國產(chǎn)生，并很快在全球普及。自此，社會醫(yī)療保險被視為國家主辦的事業(yè)，并作為一種化解健康風(fēng)險和降低疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的有效制度安排，在各國的社會保障體系中發(fā)揮著不可替代的作用。通過聚集大多數(shù)人的資金建立起大規(guī)模保險基金，社會醫(yī)療保險得以對少數(shù)群體的疾病經(jīng)濟損失進行補償，能夠防止他們因疾病而陷入財務(wù)困境，尤其是保護社會弱勢群體免受疾病所帶來的災(zāi)難性后果。
社會醫(yī)療保險對患者的損失補償，實質(zhì)上就是對參保人的一種財務(wù)保護。社會醫(yī)療保險和衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)“確保人們在面臨疾病、死亡時能夠得到財務(wù)保護，或至少在醫(yī)療費用支出方面免于過大的財務(wù)風(fēng)險”。這種財務(wù)保護機制，正是建立在醫(yī)療保險大數(shù)法則和風(fēng)險分散原理的基礎(chǔ)上的。由此可見，分散疾病風(fēng)險，提供財務(wù)保護以抗衡疾病或意外傷害對個人和家庭造成的嚴(yán)重財務(wù)影響，正是社會醫(yī)療保險“保障”作用的核心意義所在。
因此，社會醫(yī)療保險保障水平的內(nèi)涵，不應(yīng)僅限于反映宏觀資源投入量的大小或國民收入分配中的相對份額，還應(yīng)當(dāng)著眼于微觀個體，合理衡量個體受益程度�；谖⒂^個體受益的視角，社會醫(yī)療保險的保障水平是指這一制度為覆蓋范圍內(nèi)群體提供保障的程度。換言之，保障水平是指疾病經(jīng)濟風(fēng)險分散程度和提供的財務(wù)保護程度，即這一制度在多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，并防止個人和家庭因病陷入困境或?qū)е聻?zāi)難性后果。
因為醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)化和醫(yī)療保險機制中各方主體之間存在的復(fù)雜關(guān)系，影響保障水平的因素是多方面的。首先，社會醫(yī)療保險補償環(huán)節(jié)存在“三大目錄”限制�！叭竽夸洝卑ɑ踞t(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。參保人就醫(yī)時消費的藥品、享受的醫(yī)療服務(wù)和接受的醫(yī)療檢查，只有在“三大目錄”之內(nèi)，才屬于基本醫(yī)療保險規(guī)定的基金報銷范圍。這些因素反映社會醫(yī)療保險保障范圍的廣度，即所提供保障的范圍大小，可稱之為“保障寬度”。其次，參保人在因病申請醫(yī)療保險基金補償時，通常還要受到起付線、基金支付比例和最高支付限額這“三大政策變量”的限制，符合“三大目錄”的醫(yī)療費用，在起付線以上、最高支付限額以下的部分才能夠按一定比例獲得報銷。這些因素反映現(xiàn)有保障寬度基礎(chǔ)上，社會醫(yī)療保險對參保人醫(yī)療費用所能分擔(dān)的比例高低，可稱之為“保障深度”。
保障寬度體現(xiàn)的是保障范圍的廣度，保障深度體現(xiàn)的是既定保障范圍內(nèi)保障程度的高低。離開保障寬度談保障深度，或者脫離保障寬度的前提討論保障深度，都是不完整的。二者的同時考量體現(xiàn)的就是保障水平。因此，保障寬度和保障深度是體現(xiàn)社會醫(yī)療保險保障水平的兩個維度。
我國社會醫(yī)療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，在保障寬度和保障深度上都有較嚴(yán)格的規(guī)定，這些規(guī)定對控制醫(yī)療費用和基金風(fēng)險有其必要性，但同時也在很大程度上影響了社會醫(yī)療保險在解決“看病貴”問題方面起到應(yīng)有的作用。
三、社會醫(yī)療保險保障水平的評估指標(biāo)
1.核心指標(biāo)
目前，政府和社會各界對社會醫(yī)療保險保障水平的關(guān)注，都集中在名義上的住院支付比例，即對于醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，在起付線以上、封頂線(年度最高支付限額)以下的“共付段”部分由統(tǒng)籌基金補償?shù)谋壤�。因為起付線以下、封頂線以上部分需要參保人自付，各地制度所規(guī)定的住院支付比例僅僅反映“共付段”的補償比。自2009年新醫(yī)改提出要“逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平”，一系列政策文件對保障水平作出的規(guī)定，也都是以名義上的住院支付比例為依據(jù)的。例如，《關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》提出，居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用支付比例力爭達到70%左右�！度肆Y源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》規(guī)定，“十二五”期間職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合在政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用支付比例分別達到75%,70%,70%。2012年2月，國務(wù)院常務(wù)會議在研究部署“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作時提出進一步提高基本醫(yī)療保障水平，“到2015年，三項基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例均達到75%左右”。這種名義上的住院補償比例雖然可以在一定程度上體現(xiàn)保障水平，但并不能全面反映實際保障水平。同時，因為各地的制度通常針對不同年齡群體、不同等級的醫(yī)療機構(gòu)或不同段醫(yī)療費用規(guī)定不同水平的“共付段”補償比例，很難直接確定一個補償比例作為特定地區(qū)和制度的保障水平評估指標(biāo)。因此，這種以名義住院支付比例為核心的評估指標(biāo)顯然是不完善的，容易導(dǎo)致對真實保障水平的忽視。
保障水平的核心評估指標(biāo)應(yīng)反映參保人實際受到保障的程度，綜合體現(xiàn)“三大目錄”和“三大政策變量”(即保障寬度和保障深度)等全部限制性因素的影響。同時，對于特定地區(qū)的特定制度來說，保障水平的核心評估指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是唯一的，以滿足可比性要求。考慮上述要求，評價社會醫(yī)療保險保障水平的核心指標(biāo)應(yīng)當(dāng)是“實際補償比”，即就醫(yī)者獲得的基金補償金額占其實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用之比。
實際補償比可以是“綜合實際補償比”，綜合反映包括門診和住院的總醫(yī)療費用的補償程度;也可以是“住院實際補償比”和“門診實際補償比”，分別反映住院和門診的保障水平。這一指標(biāo)能夠綜合體現(xiàn)保障寬度和保障深度兩個主要方面，可以實現(xiàn)不同制度、不同地區(qū)、不同人群之間保障水平的橫向比較，也適用于同一制度、地區(qū)或人群在不同時期保障水平的縱向比較。
2.衍生指標(biāo)
僅僅運用實際補償比衡量保障水平是不完整的。從財務(wù)保護的視角來看，保障水平的高低一方面體現(xiàn)在制度多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，另一方面還體現(xiàn)在制度防止個人和家庭因病陷入貧困或?qū)е聻?zāi)難性后果方面。因為對于不同經(jīng)濟狀況的群體而言，同樣的基金補償金額所體現(xiàn)的財務(wù)保護效果將會不一樣，保障水平的評估指標(biāo)還應(yīng)當(dāng)與個人或家庭的支付能力相聯(lián)系。為此，在實際補償比的基礎(chǔ)上，筆者初步提出保障水平的四個衍生評估指標(biāo):醫(yī)療自費負(fù)擔(dān)、自費負(fù)擔(dān)降低程度、災(zāi)難性支出發(fā)生率及災(zāi)難性支出降低程度。
醫(yī)療自費負(fù)擔(dān)反映的是醫(yī)療自費支出所帶來的經(jīng)濟損失及其對生活造成的影響。在實務(wù)中，“自費比例”(即病人自付金額占醫(yī)療費用總額之比)通常被視為反映醫(yī)療自費負(fù)擔(dān)的代表性指標(biāo)，但這一指標(biāo)最大的問題是未能反映不同收入水平群體的負(fù)擔(dān)能力差異。通常情況下，收入水平越高的個人和家庭其醫(yī)療費用承受能力越高，從而能夠承擔(dān)較高的自費比例。為此，筆者將“醫(yī)療自費負(fù)擔(dān)”定義為基金補償之后醫(yī)療自費支出占個人或家庭收入的比重，包括門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用的自費負(fù)擔(dān)。
災(zāi)難性支出發(fā)生率是指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的個體占全部樣本的比例。世界衛(wèi)生組織建議以家庭支付能力的40%作為災(zāi)難性支出的界定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)家庭醫(yī)療支出占家庭支付能力(家庭可支配收入減去食物支出)的比例超過40%，則這種支出被視為是災(zāi)難性的。值得強調(diào)的是，災(zāi)難性支出并不必然意味著高額醫(yī)療費用，富裕家庭視為平常的支出，對于窮困家庭來說很可能是災(zāi)難性的。例如，一個富裕家庭的醫(yī)療自費支出即便超過家庭收入的25%，但仍然不會超過貧困線，另一些家庭則僅僅因為支出家庭收入1%的醫(yī)療費用，就可能會超過貧困線。
為進一步衡量社會醫(yī)療保險的財務(wù)保護作用，還可利用“反事實分析”法(Counterfactual Analysis)引入“自費負(fù)擔(dān)降低程度”和“災(zāi)難性支出降低程度”兩大指標(biāo)。如果將參保人因醫(yī)療費用支出而得到基金補償視為“事實”，將基金補償前的情形(即假定沒有醫(yī)療保險)視為“反事實”，再對“事實”和“反事實”兩種情形下的相應(yīng)指標(biāo)進行分析對比，就可用來評估社會醫(yī)療保險所提供的保障程度。運用“反事實分析”原理，“自費負(fù)擔(dān)降低程度”即(假定)未獲基金補償時的自費負(fù)擔(dān)與(實際)獲得基金補償之后的自費負(fù)擔(dān)之差;“災(zāi)難性支出降低程度”是假定參保人未參加醫(yī)療保險(因而不能因病獲得基金補償)時的災(zāi)難性支出發(fā)生率，與真實情況下—即參保人已經(jīng)獲得基金補償后的災(zāi)難性支出發(fā)生率之差。
上述四個衍生指標(biāo)，含義直觀，計算簡便，可操作性強，且能滿足不同地區(qū)和不同醫(yī)療保險制度之間的可比性要求。特別重要的是，各指標(biāo)可以直接利用目前各地社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫的相關(guān)變量測算得出，因而對于實務(wù)部門進行醫(yī)療保險待遇調(diào)整和保障水平監(jiān)控有著重要的實用價值。
四、結(jié)語
現(xiàn)階段我國社會醫(yī)療保險的主要目標(biāo)，就是降低疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，為參保人提供財務(wù)保護，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂。提供財務(wù)保護以抗衡疾病或意外傷害對個人和家庭造成的嚴(yán)重財務(wù)影響，也正是社會醫(yī)療保險“保障”作用的核心意義所在。從現(xiàn)階段發(fā)展特征出發(fā)，社會醫(yī)療保險的保障水平更重要的是從微觀角度來定義。這不僅是社會醫(yī)療保險“以人為本”理念的體現(xiàn)，也有利于樹立正確的政策導(dǎo)向，實現(xiàn)由控制資源投入到關(guān)注保障效果的轉(zhuǎn)變。
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1主要做法
1.1科學(xué)管理
2010以來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金支付總額呈較快增長趨勢，為確保醫(yī)療保險基金科學(xué)規(guī)范管理，合理支出，薛城區(qū)強化定點醫(yī)療協(xié)議管理，不斷創(chuàng)新機制，2012年初與區(qū)定點醫(yī)院簽訂“總額控制、單病種結(jié)算”等內(nèi)容的協(xié)議，并在平時醫(yī)管工作中做好實時醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管工作，確保醫(yī)療保險基金安全運行。繼續(xù)加大醫(yī)保管理稽核力度，明確職責(zé)，采取日常檢查和重點督查相結(jié)合的方式，實行定點醫(yī)院定崗醫(yī)師制度，將定崗醫(yī)師住院費用考核項目標(biāo)準(zhǔn)納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行檢查。對定點醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的問題進行及時反饋，限期整改，杜絕醫(yī)療違規(guī)行為的發(fā)生。
1.2穩(wěn)步推行
擴大定點醫(yī)院范圍，實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)審核結(jié)算，提高服務(wù)效率。薛城區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險與定點醫(yī)院實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡化結(jié)算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫(yī)，同時減少就醫(yī)資金占用，減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。在此基礎(chǔ)上，繼續(xù)不斷深入實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)工作，對新納入該區(qū)醫(yī)保定點范圍的鄉(xiāng)鎮(zhèn)及礦區(qū)駐地衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站，及時完成微機聯(lián)網(wǎng)工作，給廣大城鎮(zhèn)參保居民的就醫(yī)報銷提供了更加方便、快捷的服務(wù)，受到了參保人員的好評。進一步提高統(tǒng)籌金報銷比例，讓城鎮(zhèn)參保患者得到更多實惠。根據(jù)有關(guān)文件規(guī)定，2012年初，城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療統(tǒng)籌金報銷比例進一步提高，逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費報銷水平平均達到70%，即在一、二、三級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金分別提高為80%、70%、60%。2012年12月初，根據(jù)市醫(yī)保文件調(diào)整擴大了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診慢性病有關(guān)政策，在新的標(biāo)準(zhǔn)下，門診特殊疾病保障范圍得到擴大，從原來的11種疾病調(diào)整為41種疾病，提高了門診慢性病報銷標(biāo)準(zhǔn)，由原來按50%報銷比例標(biāo)準(zhǔn)提高到70%的標(biāo)準(zhǔn)。同時符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。進一步減輕了廣大參保居民的個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓城鎮(zhèn)參�；颊叩玫礁鄬嵒荨�
1.3服務(wù)與管理并重
2012年薛城區(qū)離休干部138人，平均年齡已達87歲，醫(yī)療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理方面，該區(qū)采取服務(wù)與管理并重。為進一步做好離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理與服務(wù)工作，爭取及時足額地支付每個離休干部的醫(yī)藥費用，2012年繼續(xù)對區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)離休干部醫(yī)療費實行總額控制管理，并對大額醫(yī)療費用進行跟蹤服務(wù)管理。繼續(xù)做好離休干部醫(yī)藥費公示制度，以確保離休干部醫(yī)藥費支出更加合理有序。
1.4加強工傷保險管理
繼續(xù)實行工傷認(rèn)定、費用審核聯(lián)審聯(lián)簽制度，在原有的工作基礎(chǔ)上，加大薛城區(qū)工傷保險定點醫(yī)院管理力度，同時嚴(yán)格按照《關(guān)于加強工傷保險醫(yī)療管理的通知》規(guī)定，實行工傷備案、轉(zhuǎn)院制度。從制度上完善了工傷保險的管理程序，強化了工傷保險就醫(yī)管理。確定工傷定點康復(fù)醫(yī)院，規(guī)范工傷康復(fù)就醫(yī)。實現(xiàn)工傷、生育保險網(wǎng)絡(luò)化管理和社會化發(fā)放工作。
2問題
一是隨著居民醫(yī)療保險制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴大，醫(yī)療保險待遇逐步提高，個人續(xù)保繳費渠道不暢通造成參保居民繳費不及時；二是擴面征繳難度大，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴面，存在著有病參保，無病不保的現(xiàn)象；三是市級統(tǒng)籌政策實行以后，醫(yī)保缺乏統(tǒng)一的規(guī)范性業(yè)務(wù)操作程序，有關(guān)部門缺乏協(xié)調(diào)，工作運行效率偏低；四是醫(yī)保定點管理難度不斷加大，目前隨著各種政策的.出臺將各個醫(yī)院及社區(qū)門診納入定點范圍，但是醫(yī)保處缺少足夠的人員對其進行日常監(jiān)管，特別是對定點藥店，有時甚至是疏于管理，造成了較差的社會影響；五是由于新醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的引進應(yīng)用和醫(yī)療消費水平提高，人口老齡化進程加快，以及醫(yī)療費用控制缺乏有效制約措施，醫(yī)療保險基金支付壓力逐年遞增。
3對策
一是拓寬交費渠道，擴大醫(yī)療保險覆蓋面。拓寬交費渠道，探索制定續(xù)保繳費新機制，保證參保人員能夠及時續(xù)費，增強居民醫(yī)療保險基金支付能力和抗風(fēng)險的能力；將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保續(xù)費工作下移，依托各鎮(zhèn)街人力資源和社會保障所和社會化服務(wù)站現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)平臺，參考城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險辦理和管理模式，將業(yè)務(wù)經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)延伸到保障所和服務(wù)站；鋪設(shè)網(wǎng)絡(luò)，購置計算機軟硬件設(shè)備，視需要為其開放人員信息查詢、續(xù)費、參保登記等業(yè)務(wù)權(quán)限，參保居民可就近到各點進行續(xù)費或參保登記，由保障所向參保居民出具由市財政局印制的定額發(fā)票，各保障所定期（每周）向業(yè)務(wù)主管機構(gòu)財務(wù)上繳所收保費，由財務(wù)科根據(jù)發(fā)票底單予以核對、確認(rèn)；突出重點，充分挖掘擴面資源，做好自由職業(yè)者的參保工作，做好城鎮(zhèn)居民參保繳費工作。二是強化定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，科學(xué)規(guī)范就醫(yī)行為，確保醫(yī)療保險基金安全運行。繼續(xù)強化定點醫(yī)院“協(xié)議”管理，細(xì)化服務(wù)內(nèi)容和控制指標(biāo)，明確雙方責(zé)任和義務(wù)。協(xié)議重點抓好醫(yī)療服務(wù)、診療項目、用藥目錄、網(wǎng)絡(luò)一體化管理和總額控制、單病種結(jié)算管理等幾個方面，繼續(xù)推行完善定點醫(yī)院定崗醫(yī)師制度，建立健全定點醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師監(jiān)控系統(tǒng)，運用科學(xué)量化指標(biāo)，重點監(jiān)督管理定點醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師在參�；颊咴\療過程中合理檢查，合理用藥，控制各項醫(yī)療不合理支出，確保就醫(yī)規(guī)范和醫(yī)保基金的安全運行。完善總額控制、單病種結(jié)算和異地結(jié)算等管理工作。三是進一步完善總額控制管理，醫(yī)療保險單病種結(jié)算管理，積極推行市內(nèi)、省內(nèi)異地網(wǎng)絡(luò)結(jié)算管理服務(wù)工作。通過管理上的科學(xué)控制，使定點醫(yī)院醫(yī)療費用支出管理更加合理、更加規(guī)范、更加科學(xué)，真正讓參�；颊哚t(yī)療費用負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)療保險基金支出更加安全、高效，一定程度上緩解參保人員看病難、看病貴等問題。強化醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化管理，簡化結(jié)算程序，盡快實現(xiàn)社保一卡通就醫(yī)結(jié)算工作。四是積極建立健全市級統(tǒng)籌各項基礎(chǔ)工作，大力完善醫(yī)療保險全程網(wǎng)絡(luò)信息化管理，努力建立一個功能齊全、運行安全、方便快捷的醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，完善定點醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)及時監(jiān)控和即時結(jié)算管理，強化醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)，簡化工作程序，提高服務(wù)效率，實現(xiàn)社保一卡通醫(yī)保就醫(yī)管理與服務(wù)工作，精心打造醫(yī)保服務(wù)平臺，開創(chuàng)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化、科學(xué)化管理工作的新局面。
淺談我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的思考論文 篇6
1、存在的問題
程序復(fù)雜，效率不高理賠程序過于復(fù)雜，投保單位必須經(jīng)過軍師級單位代為辦理投保及理賠手續(xù)，操作起來不太方便，且時效性差，效率不高，也不能就近就便理賠。部分戰(zhàn)士由于身份證丟失，無法提供身份證明，其就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用可能無法辦理理賠，合法權(quán)益將得不到保障。范圍狹窄，實效較差一般情況下，部隊官兵在就醫(yī)時大多是感冒等常見癥狀，所需藥費并不高，病歷工本費、掛號費等費用卻占了近1/5，卻不在理賠的條款之中。這樣一來，保險理賠金額與實際就醫(yī)花費不相等，其實效性會大打折扣。保險銜接，仍有盲點《遠(yuǎn)離軍隊醫(yī)療機構(gòu)人員商業(yè)醫(yī)療保險方案》中規(guī)定，甲方需要增加或者減少被保險人的，在辦理二次保險結(jié)算時，向乙方提供被保險人變更情況。這樣就只有6月30日這樣一個人員變更時間節(jié)點，如果上半年新調(diào)入的人員沒趕上簽保險，就只能在下半年參保了。那么，這些人員不在保險覆蓋內(nèi)的時間最長達半年之久，盲點可見。
2、實施商業(yè)醫(yī)療保險的改革方向
簡化手續(xù)，理高效賠一是改革就醫(yī)費用結(jié)算制度，官兵就診時所產(chǎn)生的費用，由部隊財務(wù)部門先行墊付，列暫付款處理，待部隊財務(wù)部門將理賠材料上報后，由保險公司將賠付款直接打入部隊商業(yè)醫(yī)療保險專用賬戶。二是改革投保方式，由獨立營以上單位直接與縣(市)級保險分公司簽訂投保協(xié)議。如果有人員變動，辦理投保事項及辦理理賠時會更快捷高效，有效地節(jié)約部隊經(jīng)費。擴大范圍，增強實效一是擴大就醫(yī)范圍。由于目前的保障模式是在二級以上醫(yī)院就醫(yī)，如果投保人在訓(xùn)練、執(zhí)行任務(wù)時出現(xiàn)突發(fā)疾病或受傷等情況需要就醫(yī)，往往不能及時趕到二級以上醫(yī)院就醫(yī)，這時其產(chǎn)生的醫(yī)療費用將會由個人承擔(dān)或單位承擔(dān)，參加商業(yè)醫(yī)療保險的效果將會大打折扣，所以就醫(yī)范圍應(yīng)擴大到所有醫(yī)院和衛(wèi)生所。二是擴大理賠范圍。目前，掛號費、院外會診費、病歷工本費、出診費、手術(shù)附加費等特需醫(yī)療服務(wù)及檢查康復(fù)費用都不在理賠范圍之內(nèi)，這使得投保人的權(quán)益受限。一方面軍人體質(zhì)都較好，都是在經(jīng)過嚴(yán)格的體檢后才進入到部隊服役的，較少出現(xiàn)病理性疾病。另一方面，軍人從事的是高危行業(yè)，是一個特殊的群體，在訓(xùn)練和執(zhí)行任務(wù)過程中極易出現(xiàn)摔傷、扭傷等情況，這就需要進行磁共振等檢查及康復(fù)性治療(如理療等)，因此，必須將磁共振等檢查費用及理療費用納入理賠范圍。
3、爭取優(yōu)待，確保利益
由于軍隊醫(yī)療一直是由軍隊醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的，地方醫(yī)療機構(gòu)沒有保障軍人病員的先例，軍人優(yōu)先的服務(wù)理念還沒有在地方醫(yī)療系統(tǒng)樹立起來。在這種情況下，為確保官兵能得到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，部隊相關(guān)單位應(yīng)多與地方政府協(xié)調(diào)，使地方醫(yī)療服務(wù)人員樹立起軍人優(yōu)先的`理念，地方醫(yī)院形成軍人就醫(yī)優(yōu)先的機制。
一是明確要求地方醫(yī)院做到軍人就醫(yī)優(yōu)先，簡化就醫(yī)程序，為官兵熱情服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情，實事求是地合理用藥，不得拒診拒治，也不能惜用或濫用藥物，同時在治療過程中要嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作常規(guī)，嚴(yán)防醫(yī)療事故的發(fā)生。
二是確定合理醫(yī)療范圍，根據(jù)門(急)診官兵患病的情況，選擇合理的診療項目及藥品。為杜絕地方醫(yī)院對部隊患者亂收費及部隊患者的不合理花費等問題，可以制定合理醫(yī)療藥品目錄。此目錄以軍隊合理醫(yī)療藥品目錄為基礎(chǔ)，可以參照駐地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄。嚴(yán)禁開目錄以外的保健藥品，原則上一次只能開3天的藥品，且每次將就診費用控制在1000元以內(nèi)。
三是醫(yī)院給予軍人健康體檢給予優(yōu)惠，在100元的保費內(nèi)，給予盡量多的項目優(yōu)惠，使有限的保費在保險額度內(nèi)利益最大化。無縫銜接，節(jié)約經(jīng)費由于每人每年的保費是360元，可以粗略地計算為每人每天的保費是1元，所以在和保險公司簽訂投保協(xié)議時應(yīng)補充以下條款:在人員變動時，投保單位將人員變動名單發(fā)至保險公司，及時增減投保受益對象。在人員減少時，計算出退保人員本年度剩余保費，將剩余保費列入保險公司暫收款一欄;在增加投保人員時，保險公司按照本年度剩余天數(shù)追加保費;部隊年底與保險公司進行核實，多退少補。這樣既能實現(xiàn)無縫銜接，確保每一名官兵的利益，還能有效節(jié)約部隊有限的衛(wèi)生經(jīng)費。
淺談我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的思考論文 篇7
【摘要】生育保險的實施是促進婦女平等就業(yè)和社會進步、維護婦女的合法權(quán)益的需要。然而在我國生育保險的實際運行中，存在著法律缺失、主體負(fù)擔(dān)不公平、覆蓋群體不公平等問題。因此本文基于社會保障公平性的視角出發(fā)，探討將生育保險與醫(yī)療保險整合的優(yōu)勢，并提出了整合中需要注意的問題，從而達到兩險整合后公平有序運行的目的，最大程度地保證國民公平享受到基本醫(yī)療保險和生育保險的權(quán)益。
【關(guān)鍵詞】生育保險；醫(yī)療保險；公平性；整合
一、問題的提出
根據(jù)十三五規(guī)劃中提到的要建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度，將生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施的政策，人社部最近也表示，將在包括邯鄲、鄭州等全國12個城市現(xiàn)行試點。將暫時調(diào)整實施《社會保險法》關(guān)于生育保險基金單獨建賬、核算以及編制預(yù)算的規(guī)定，將其并入職工基本醫(yī)療保險基金中征繳管理，即將生育保險和醫(yī)保合并實施。國務(wù)院及其人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生計生等部門要遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，加強對試點工作指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。那么為什么要將這兩個險種合并？“五險”變“四險”后原先生育保險的保障待遇會不會降低？整合中會出現(xiàn)哪些實操性的問題等？以上這些問題都是涉及群體所關(guān)注的焦點。兩險整合是指以基本醫(yī)療保險制度為依托，采用基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺和較完善的生育保險運行機制，在對參保職工的生育狀況、生育醫(yī)療費用水平以及醫(yī)療保險、生育保險基金運行結(jié)余情況進行分析的基礎(chǔ)上，整合原醫(yī)療保險和生育保險為統(tǒng)一的生育醫(yī)療保險，統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)機構(gòu)和操作流程，實現(xiàn)參加一個保險即可享受生育保險和醫(yī)療保險雙重待遇。即兩險統(tǒng)一參保，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)一管理。值得注意的一點是，社會保障的根本理念就是實現(xiàn)國家、社會的公平正義，此外根據(jù)羅爾斯在《正義論》中闡述的平等原則和差別原則，社會分配的制度只有體現(xiàn)一定的公平性，其分配結(jié)果才會是公平正義的。因此無論是生育保險制度，還是醫(yī)療保險制度，都是作為社會制度中的一種，也就必然要求其公平性地存在，這種公平也是社會正義的體現(xiàn)。因此本文將從公平性的視角出發(fā)，近一步對生育保險與醫(yī)療保險的整合進行思考。
二、生育保險中存在的問題
從公平性的角度出發(fā)，我國目前的生育保險制度主要存在著以下幾個問題：
�。ㄒ唬┲黧w負(fù)擔(dān)的不公平
在我國生育保險主要是由企業(yè)為員工繳費，員工個人是不需繳費的。一方面相對于國家、企業(yè)和員工三方負(fù)擔(dān)的繳費機制，企業(yè)單方面繳費無形中加重了企業(yè)的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，在社會保險繳費水平不斷提高的環(huán)境下，參保企業(yè)承擔(dān)著較高的保險費率，并且又將這種負(fù)擔(dān)無形中轉(zhuǎn)嫁給消費者，企業(yè)的產(chǎn)品價格提升，從而降低了在市場中的競爭力，這對于企業(yè)長遠(yuǎn)的發(fā)展是不公平的；另一方面，單方繳費且繳納費率過高，會降低企業(yè)的參保積極性，進而侵害到女性職工公平地享受生育保險的權(quán)益。女性就業(yè)不公平、享受福利不公平等許多不公平的現(xiàn)象時有發(fā)生。這種繳費機制對于企業(yè)而言顯然是不公平的。此外政府責(zé)任的缺失，其中包括頂層制度的設(shè)計與規(guī)范的缺失，實施責(zé)任的缺失以及監(jiān)管責(zé)任的缺失等，也是造成以上不公平現(xiàn)象出現(xiàn)的原因。
（二）覆蓋群體的不公平
我國生育保險的對象為城鎮(zhèn)企業(yè)已婚女性職工，不包括農(nóng)村婦女、城鎮(zhèn)自由職業(yè)女性、在校女大學(xué)生以及二胎媽媽、男性等。而且目前參加生育保險的主要是以國有企業(yè)為主，各種非公有制企業(yè)、集體企業(yè)參加的較少。而這些未被覆蓋的群體卻占據(jù)著生育人口的大部分比例。此外在我國五大險種中，生育保險的參保率是最低。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，我國越來越多的人有著生育保險的需求。相比于國外一些國家基于公民權(quán)和身份權(quán)的生育保險，我國的生育保險不足以覆蓋生育所涉及的廣大人群，無法保證利益相關(guān)體的相對公平，進而造成覆蓋群體的不公平。
�。ㄈ┹椛鋮^(qū)域的不公平
一方面體現(xiàn)在生育保險制度地區(qū)發(fā)展的`不平衡性，我國幅員遼闊，東西部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展速度有較大差異。經(jīng)濟發(fā)展較快的東部地區(qū)，大多數(shù)的省市生育保險實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，生育保險社會統(tǒng)籌覆蓋面較大、參保人數(shù)多，更能較好地保障女性的生育權(quán)益；而經(jīng)濟相對落后的西部地區(qū)基本上未進行生育保險制度改革，也沒有實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，覆蓋參保人數(shù)較少，這種差異明顯損害了婦女合法的生育權(quán)益，進而不利于社會保障公平性地運行；另一方面各地待遇標(biāo)準(zhǔn)、保障程度差異大。在基金征繳、支付水平、享受條件等方面存在很大差異。但是無論是在東部地區(qū)還是中西部地區(qū)都沒有實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，生育保險的舉辦還處于碎片化的境地。缺乏全國統(tǒng)一的一致性管理，致使生育保險制度的“不平衡”發(fā)展，造成了區(qū)域的不公平性。
�。ㄋ模┵Y源的不公平
一方面目前實行生育保險社會統(tǒng)籌的地區(qū)主要實行縣（市）級統(tǒng)籌，由于統(tǒng)籌層次低，基金籌集渠道窄，造成基金調(diào)劑功能差，基金無法在大范圍調(diào)劑的狀況，使生育保險難以起到互助互濟、均衡負(fù)擔(dān)的作用，進而難以實現(xiàn)公平性的社會統(tǒng)籌。另一方面，生育保險基金結(jié)余率過高，生育保險制度實行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制度，當(dāng)年的收入應(yīng)該全部用于當(dāng)年的支出，大量的結(jié)余表明我國生育保險基金運用的不夠充分。社保部門擔(dān)心收不抵支而削減生育保險支付項目，降低支付水平。而企業(yè)在繳納了生育保險費后，還要負(fù)擔(dān)生育女工的相關(guān)費用，負(fù)擔(dān)未減輕反而加重。大量的結(jié)余得不到解決，必將阻礙我國生育保險制度的健康發(fā)展與公平運行。
三、兩險整合的優(yōu)勢
鑒于生育保險存在以上幾個方面的問題，且與醫(yī)療保險之間存在著諸多關(guān)聯(lián)性，因此以下將從公平性的角度分析兩險整合的優(yōu)勢。
�。ㄒ唬C會公平—整合利于擴大生育保險覆蓋面，避免選擇性參保的問題
一方面，當(dāng)前我國已經(jīng)有成熟的三大基本醫(yī)療保險，在制度設(shè)計上是基本實現(xiàn)全覆蓋。如果將生育保險納入基本醫(yī)療保險之中，就可以讓所有參加基本醫(yī)療保險的人員都可以享受到生育保險的待遇，從而好地擴大了生育保險的覆蓋面。這樣以往被生育保險制度忽視的人群，農(nóng)村婦女、城鎮(zhèn)自由職業(yè)女性、在校女大學(xué)生以及二胎媽媽、男性等都可以公平地享受基本生育保障權(quán)利。另一方面，擴大生育保險的覆蓋范圍是實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的具體體現(xiàn)，有利于打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)壁壘，保障民生底線公平，讓更多的人享受到經(jīng)濟發(fā)展的成果。目前，我國已經(jīng)實現(xiàn)了新農(nóng)保和城居保的合并，新農(nóng)合也開始已經(jīng)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險合并的試點。在多地相繼調(diào)整城鄉(xiāng)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)、實現(xiàn)城鄉(xiāng)低保標(biāo)準(zhǔn)的“并軌”大環(huán)境中，在推動城鄉(xiāng)服務(wù)公平目標(biāo)下，將非城鎮(zhèn)職工納入生育保險，有助于社會不同工作群體公平地同等享受生育保險帶來的平等服務(wù)。
�。ǘ┏绦蚬健鉀Q兩險之間的競合問題；統(tǒng)籌籌措兩險的基金、減輕企業(yè)繳費負(fù)擔(dān)；提高保險制度管理效率
1.解決兩險之間的競合問題：這兩個險種，在服務(wù)項目和待遇上，均有共同之處，在醫(yī)療服務(wù)項目上有共同之處，特別是在醫(yī)療待遇支付上有很大共性。管理服務(wù)基本一致，執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度，統(tǒng)一的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施，使用統(tǒng)一信息系統(tǒng)平臺。通常情況下，女性參保人生育過程中的檢查、手術(shù)、住院以及部分藥費由生育保險基金支付；超出生育險范圍而被醫(yī)保覆蓋的，則要到醫(yī)保窗口報銷，但使用的都是同一張“社�？ā薄⑸ｋU納入醫(yī)療保險，可以有效化解生育與基本醫(yī)療保險有交叉的情況，人社部門經(jīng)辦時就不用再判斷是屬于生育保險還是醫(yī)療保險的范疇，只需正常結(jié)算、正常報銷即可。這樣不僅可以提高管理的效率、有效地緩解醫(yī)院、患者、政府三方的矛盾，還可以促進社會關(guān)系的和諧發(fā)展。2.統(tǒng)籌籌措兩險的基金、減輕企業(yè)繳費負(fù)擔(dān)：一方面生育保險和基本醫(yī)療保險整合后，兩個險種的費用歸到同一個部門管理，統(tǒng)籌層次提高，管理效率提高的同時也降低了人力和物力的成本。且更便于審計監(jiān)察，有利于抑制醫(yī)療保險費用的過度支出，防止出現(xiàn)騙保、基金挪用等現(xiàn)象出現(xiàn)，減少了基金虧空的風(fēng)險，使更多的育齡婦女受惠，同時避免基金結(jié)余過多，產(chǎn)生貶值或者挪用的現(xiàn)象。另一方面兩種保險制度合并之后，取消生育保險的繳費，將合并后的籌資模式沿用醫(yī)療保險的籌資模式，同時加大政府的財政補貼，這意味著減少了我國企業(yè)的社會保險繳費率，使其能夠?qū)⒏嗟馁Y金投入到生產(chǎn)中。既可以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，也可以減輕女職工對其單位的依賴程度。3.提高保險制度管理效率。合并實施，對參保人來說會簡化報銷過程；對社保經(jīng)辦機構(gòu)來說，則降低了運作成本。生育里面重要的待遇之一就是住院待遇，和醫(yī)療保險的待遇性質(zhì)是一致的，但由于是兩個基金，結(jié)算的時候就涉及醫(yī)藥費用應(yīng)該是醫(yī)保支付，還是應(yīng)該生育險支付？這就是算賬存在著交叉與不明晰。合并實施就降低運作成本，減少環(huán)節(jié)，也減少一些經(jīng)費的支出，基金利用率會提高。生育保險籌集的資金有限，針對的是特定群體，支出量也不是很大，有些地方基金存在一些結(jié)余。兩項合并，會提高基金的使用效率，進一步增強整個醫(yī)療資金的支出能力。
�。ㄈ┙Y(jié)果公平—充分利用基本醫(yī)療保險資源
一方面，基本醫(yī)療保險的高覆蓋及保險基金科學(xué)管理是生育保險需要依托的資源優(yōu)勢。醫(yī)療保險體系建設(shè)比較完善，針對不同群體建立不同類型的參保項目，做到了應(yīng)保盡保，不同的人群可以根據(jù)自己的需要選擇適合自己醫(yī)療保險，高覆蓋率是建立全面生育保險的基礎(chǔ)。最重要的一點是響應(yīng)十八屆五中全會提出的全面放開二孩政策，將生育保險與醫(yī)療保險整合，體現(xiàn)出國家充分滿足廣大群體對于生育保障權(quán)利的訴求，開展行動保護所有婦女的公平地享受到生育權(quán)利，更好地實現(xiàn)生育保險保障廣大女性生育權(quán)益最初目的，以此來更好地應(yīng)對人口老齡化；同時體現(xiàn)出國家、企業(yè)和個人的負(fù)擔(dān)公平、權(quán)利義務(wù)對等，避免道德風(fēng)險現(xiàn)象的發(fā)生，最終實現(xiàn)整個社會的公平正義。
四、兩險整合需注意的問題
�。ㄒ唬┩晟品煞ㄒ�(guī)及相關(guān)政策
在兩險的整合構(gòu)建中，最重要的就是有相關(guān)法律法規(guī)的政策支持。而在我國還沒有專門和具體的法律來對生育保險制度進行指導(dǎo)和規(guī)范。雖然有一些地區(qū)已經(jīng)開始先行開展對兩險整合的試點工作，并且嘗試建立根據(jù)本地區(qū)的規(guī)章制度，但是缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)制度會對以后保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移和社會統(tǒng)籌產(chǎn)生阻礙。國家制定標(biāo)準(zhǔn)的政策體系，規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，然后再由各市根據(jù)不同的經(jīng)濟狀況制定出詳細(xì)的規(guī)定，才能做到社會保障體系的法制化建設(shè)，才能在全國范圍內(nèi)做到兩險的最終整合，才能達到頂層設(shè)計的公平運行。
�。ǘ┐_定合理的繳費比例和適當(dāng)?shù)幕I資模式
將生育保險納入醫(yī)療保險一定會增加基本醫(yī)療基金的支付壓力，為了使制度具有可持續(xù)性并且保證基本醫(yī)療保險可以同時支付醫(yī)療和生育的費用，就應(yīng)該適當(dāng)提高基本醫(yī)療保險的單位和個人的繳費比例。合適的繳費比例應(yīng)該根據(jù)各地的基金結(jié)余情況及對生育費用的遠(yuǎn)期測評情況進行合理的測算，從而制定出切實可行的繳費比例，從而制定出切實可行的籌資模式。建立起一整套新型的、合理的、科學(xué)的、統(tǒng)一的繳費籌資模式。最終達成國家、企業(yè)和個人三方合理分擔(dān)的運行模式，使制度更加公平地運行。
�。ㄈ┲贫ㄟm當(dāng)?shù)谋ｋU待遇發(fā)放模式
在醫(yī)療費用結(jié)算方面要按照兩項保險與定點醫(yī)療機構(gòu)各自的需求和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進行，要嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險的三個目錄，不能人為擴大生育保險醫(yī)療服務(wù)服務(wù)項目。生育保險與基本醫(yī)療保險整合之后，參加基本醫(yī)療保險的生育婦女，有關(guān)生育涉及支出的一切相關(guān)費用，都可以由定點醫(yī)療機構(gòu)與社保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。這樣就可以省去之前存在的兩險之間結(jié)算報銷的問題，即無法確定一些費用到底是應(yīng)該有生育保險結(jié)算，還是有醫(yī)療保險結(jié)算，極大地便利了社保經(jīng)辦機構(gòu)的工作，也解決了涉及人群由于缺乏相關(guān)知識，而不能享受到國家保險政策待遇的問題；此外合理的保險待遇發(fā)放模式，也可以充分利用保險基金，從而最大化地保障婦女公平性享受生育權(quán)利。
�。ㄋ模┖侠泶_定管理模式，加大監(jiān)督管理力度
通常而言，不同的保險制度都分別有不同的管理體系和籌資模式等。生育保險基金與基本醫(yī)療保險基金大都是由地方稅務(wù)機關(guān)負(fù)責(zé)征收，然后由醫(yī)療保險局負(fù)責(zé)兩項基金的管理和使用，財政部門、審計部門等負(fù)責(zé)監(jiān)督和審計。兩險整合之后，可以選擇并入到同一個部門之中進行統(tǒng)一管理，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一支付。這樣可以提升兩險的部門管理效率，節(jié)省了多余的人力、物力和財力，降低管理成本。同時也可以也可以更加充分地發(fā)揮社�；鸬墓δ芎妥饔谩Ａ硪环矫�，兩險之間的融合必然會引發(fā)一些例如待遇的發(fā)放、籌資比例的確定等問題，設(shè)立專門的管理機構(gòu)管理和監(jiān)督保險的運行過程。加大對未按照規(guī)定合法執(zhí)行的企事業(yè)單位的懲罰力度，從而從實質(zhì)上實現(xiàn)生育婦女的權(quán)益保護。
�。ㄎ澹┖侠泶_定協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，合理保留延伸生育保險服務(wù)項目
兩險種的服務(wù)重點有所差別，生育保險享受者的醫(yī)療服務(wù)，基本上以保健和監(jiān)測為主，而醫(yī)療保險享受者的醫(yī)療服務(wù)則主要以治療康復(fù)為主。因此對于兩險的整合不是簡單地合并，而是應(yīng)該突出保留兩個險種的特色，在不降低生育保險待遇和服務(wù)水平的基礎(chǔ)上，保留和延伸生育保險相關(guān)服務(wù)項目；另一方面，兩險合并后，由于基金的承受能力和抗風(fēng)險能力進一步提高，可以考慮將一些生育醫(yī)療機構(gòu)納入到定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)范圍，擴大生育保障范圍。在對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)考核評估的基礎(chǔ)上，選擇適合生育醫(yī)療保險要求的定點醫(yī)院簽訂生育醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)。
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淺談我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的思考論文 篇8
摘要:在醫(yī)療體制改革不斷完善的同時，對醫(yī)療保險基金審計工作也越來越重視。醫(yī)療保險基金與人民群眾的利益相關(guān)，加強醫(yī)療保險基金審計可以有效地避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生，提高醫(yī)療保險基金的使用率，為廣大人民群眾帶來更好的福利。本文就醫(yī)療保險基金審計中應(yīng)注意的問題進行了相關(guān)的分析。
關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險基金；審計；問題
一、引言
醫(yī)療保險基金是百姓的救命錢，醫(yī)療保險基金使用的好壞直接關(guān)系到了人民群眾的生命健康。然而就目前來看，一些非法使用醫(yī)療保險基金的行為越來越頻繁，使得人們?nèi)罕姏]有享受到應(yīng)有的醫(yī)療保險福利，引起了激烈的社會矛盾，嚴(yán)重影響到了我國現(xiàn)代社會的健康發(fā)展。為了科學(xué)的使用醫(yī)療保險基金，避免違法亂紀(jì)行為的發(fā)生，針對醫(yī)療保險基金，審計部門就必須加強醫(yī)療保險基金的管理，做好醫(yī)療保險基金審計工作，進而促進醫(yī)療保險的健康發(fā)展。
二、醫(yī)療保險基金審計的重要性
醫(yī)療保險基金是針對職工基本醫(yī)療保險的專項基金。醫(yī)療保險基金的主要來源于用人單位和職工個人。用人單位和職工個人按照一定比例繳納醫(yī)療保險基金后，可以享有醫(yī)療保險服務(wù)，醫(yī)療保險基金是人們的救命錢。如果醫(yī)療保險基金籌集、使用不得當(dāng)、不合法，就會影響到人民群眾的利益，使得他們享受不到應(yīng)有的醫(yī)療保險服務(wù)，進而不利于社會的健康發(fā)展。醫(yī)療保險基金審計工作是審計部門一項重要的工作，加強醫(yī)療保險基金審計，可以更好規(guī)范醫(yī)療保險基金的征收、管理以及使用等工作有條不紊的進行，避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生，進而使得群眾可以享受到醫(yī)療保險服務(wù)，減輕群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，進而更好地推動我國社會的和諧發(fā)展。
三、醫(yī)療保險基金審計中應(yīng)注意的問題
(一)審計方法的改進
在醫(yī)療保險發(fā)展的同時，對醫(yī)療保險基金審計要求越來越高，審計部門在審計過程中如果依然采用傳統(tǒng)的審計方法，勢必就會影響到醫(yī)療保險基金審計質(zhì)量，不利于醫(yī)療保險基金的使用。故此，必須對審計方法進行改進。首先，必須強化醫(yī)療保險基金審計與財政預(yù)算相結(jié)合，要安排專業(yè)的工作人員對醫(yī)療保險基金情況進行全面的了解，在了解醫(yī)療保險基金情況的基礎(chǔ)上進行審計；其次，要加強審計調(diào)查，避免違法亂紀(jì)行為的發(fā)生。對那些涉及單位多、范圍較廣、政策性較強的社保審計項目，要全程跟蹤，注重了解黨和政府制定的.社會保障政策的貫徹執(zhí)行情況和效果，找出醫(yī)療保險基金征收、管理以及使用過程中的問題，并有針對性的給予解決。另外，在醫(yī)療保險積極審計工作中，要擴大會計審計范圍，審計工作要涵蓋到醫(yī)療保險基金的全過程，在審計工作中，要抓住重點，對審計內(nèi)容進行反復(fù)的調(diào)查，進而充分發(fā)揮審計的作用，促進醫(yī)療保險的健康發(fā)展。
(二)醫(yī)療保險基金征收、管理、使用等環(huán)節(jié)的審計監(jiān)督
人們在繳納醫(yī)療保險的時候都是按照一定的程序來執(zhí)行的，然而許多地方在利益的驅(qū)使下，“欺騙性”的執(zhí)行上級政策，在執(zhí)行的過程中騙取財政補助資金。另外，許多參保人對醫(yī)療保險政策了解不夠深入，醫(yī)療保險基金很容易被違規(guī)套取。針對此類問題，審計部門就必須加強審計監(jiān)督，對醫(yī)療保險基金征收、管理以及使用環(huán)節(jié)進行全面的監(jiān)督。一方面，要安排專人監(jiān)督醫(yī)療保險基金的征收、管理以及使用，另一方面，要加大宣傳，提高參保人對醫(yī)療保險的認(rèn)識，讓參保人知道自己該繳納多少醫(yī)療保險費，怎樣繳納醫(yī)療保險費。另外，對醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況進行定期或不定期監(jiān)督檢查，對各項業(yè)務(wù)、各個環(huán)節(jié)進行全過程監(jiān)督，做到事前有防范、事中有控制、事后有監(jiān)督，在制度上確保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的真實性和醫(yī)療保險基金支付的安全性。
(三)注重審計信息系統(tǒng)的建設(shè)
醫(yī)療保險機構(gòu)與審計部門是兩個不同的單位，醫(yī)療保險機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的征收、管理以及使用，而審計部門職責(zé)就是對醫(yī)療保險基金進行審計。醫(yī)療保險機構(gòu)在醫(yī)療保險基金征收、管理、使用的過程中會產(chǎn)生的大量的信息。對于審計部門而言，這無疑會增加審計難度，在這樣的環(huán)境下，審計部門就應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到信息技術(shù)的重要性，要善于利用信息技術(shù)建立統(tǒng)一的審計信息系統(tǒng)，通過信息系統(tǒng)，更加方便地與醫(yī)療保險機構(gòu)進行聯(lián)系，保持信息交流的暢通無阻。另外，在審計信息化系統(tǒng)中，有些數(shù)據(jù)需要在兩個財務(wù)信息系統(tǒng)或財務(wù)信息系統(tǒng)與業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)之間相互轉(zhuǎn)移，在此過程中可能會出現(xiàn)一些問題，尤其是在需要手工重新錄入時。因此我國審計部門要利用計算機技術(shù)，在數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換的過程中實現(xiàn)平價轉(zhuǎn)換，建立統(tǒng)一的審計系統(tǒng)可以保證輸出信息的完整和精確性，保證輸出的消息在約定時間內(nèi)準(zhǔn)確地發(fā)送給指定的接收者，保證流入的消息是完整、準(zhǔn)確和真實可靠的，從而提高信息系統(tǒng)審計的工作效率，保持審計工作的公正、公平。
四、結(jié)束語
在當(dāng)前社會里，醫(yī)療保險基金審計工作十分重要，它關(guān)系到了醫(yī)療保險基金的安全，加強醫(yī)療保險基金審計可以更好地規(guī)范醫(yī)療保險基金征收、管理以及使用行為，避免違法亂紀(jì)的行為發(fā)生。在醫(yī)療保險基金審計工作中，審計部門要轉(zhuǎn)變審計方法，要對醫(yī)療保險基金進行全面的審計監(jiān)督，要重視信息系統(tǒng)的建設(shè)，進而更好地開展審計工作，提高審計效率，保證審計質(zhì)量，促進醫(yī)療保險的健康發(fā)展。
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淺談我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的思考論文 篇9
1醫(yī)療保險患者就醫(yī)心理特征分析
1.1存在對報銷費用期望過高的現(xiàn)象
對報銷費用期望過高這一現(xiàn)象也是醫(yī)療保險患者就醫(yī)心理的特征之一�；颊咴诔鲈航Y(jié)算報銷時如果發(fā)現(xiàn)報銷費用沒有達到預(yù)期想達到的，就容易對醫(yī)療報銷費用產(chǎn)生失落感，使得患者對病情的恢復(fù)喪失信心，不利于病情的恢復(fù)。
1.2醫(yī)�；颊邔ΡｋU范圍內(nèi)的藥物及治療
醫(yī)療患者對保險范圍內(nèi)的藥物及治療的擔(dān)心不利于病情的有效診治，對于惡性腫瘤患者、手術(shù)患者等擔(dān)心醫(yī)療保險政策規(guī)定的藥物目錄及診療項目不能使他們的病情得到很好地診治，這些負(fù)面心理表現(xiàn)得更為明顯。
1.3未準(zhǔn)確了解國家醫(yī)保政策
對國家的醫(yī)療保險政策不能準(zhǔn)確的理解，尤其是高血壓、糖尿病患者在醫(yī)院住院診治過程中往往會產(chǎn)生憂郁等心理情緒，大部分都為一些在職參保人員，他們在住院的過程中會考慮到工作使心情收到影響。這些問題往往會使患者產(chǎn)生各種憂郁、擔(dān)心等不良的負(fù)面的負(fù)面情緒。
2針對當(dāng)前醫(yī)�；颊叽嬖诂F(xiàn)象提出干預(yù)措施
2.1提高醫(yī)護工作者綜合素養(yǎng)，加大政策宣傳
我院大部分醫(yī)療保險患者都是工廠職工，這些職工以前到醫(yī)院住院的費用都是單位進行報銷，不需要自己去支付一系列醫(yī)療費用。但在實施基本醫(yī)療保險后，在醫(yī)院的一系列治療費用不再是全部由單位支付，而是需要自己支付一小部分。這就要求護士要不斷提高心理等綜合素質(zhì)，以優(yōu)良的心態(tài)和積極的工作態(tài)度，針對醫(yī)療保險患者的心理特點進行護理和勸說，使患者的消極情緒得到緩解。這樣的焦慮心理醫(yī)護人員應(yīng)該向他宣傳國家實施醫(yī)療保險的意義，告訴她國家實施醫(yī)療保險制度是從大局考慮，能夠保證人人享有基本醫(yī)療保險待遇。
2.2熟悉掌握醫(yī)保政策，做好解釋工作
我院大部分醫(yī)療保險住院患者，以前多享受本廠報銷政策，因為本廠對職工的`醫(yī)療待遇較好，因此，這些患者對國家的醫(yī)療保險政策會產(chǎn)生不滿等情緒，容易產(chǎn)生煩躁、憤怒等情緒，這就要求護士不但要熟悉醫(yī)療保險政策，還要了解醫(yī)療保險患者的家庭情況、職業(yè)、性格特點等。首先，以冷靜的態(tài)度，運用醫(yī)療保險政策知識，耐心地向他們解釋，告訴他們醫(yī)生是根據(jù)病情需要合理用藥，按醫(yī)療保險管理制度轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，必須執(zhí)行醫(yī)療保險政策，讓他們能夠真正挺進去來緩和他們憤怒的情緒，接受醫(yī)療保險政策，執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)療方案，積極配合醫(yī)院的治療，使病情得到更早的恢復(fù)。
2.3安慰患者醫(yī)保報銷心理落差，適當(dāng)多運用醫(yī)保可報銷治療及藥物
大部分患者對醫(yī)療保險費用報銷比例期望值過高，一旦報銷費用沒有達到預(yù)期值，則會產(chǎn)生對醫(yī)療政策保障民生產(chǎn)生失落。針對患者對醫(yī)療保險費用報銷比例期望值過高而失落的心理，以及對疾病失去信心心理，護士應(yīng)根據(jù)其年齡、職業(yè)、家庭情況、性格、不同進行有針對性的心理護理，這樣他的病情恢復(fù)得較快。醫(yī)護人員對于那些有負(fù)面心理的患者，應(yīng)高要積極安慰患者的心靈，根據(jù)患者的各種因素，不斷地幫助其解決，使患者的病情得到更好的恢復(fù)。
3結(jié)束語
總而言之，伴隨著我國基本醫(yī)保政策的不斷深入，前往醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)�；颊咭苍絹碓蕉嘁虼藢︶t(yī)�；颊呔歪t(yī)心理開展研究，全面了解醫(yī)�；颊咝睦頎顩r，針對患者的心理特征展開針對性的措施，對提高醫(yī)院服務(wù)治療以及促進患者康復(fù)具有積極意義。做好醫(yī)�；颊咝睦砀深A(yù)，讓更多患者了解國家醫(yī)保政策，有效消除緩解患者內(nèi)心恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，做到積極配合治療，取得了良好的療效以及社會反響。
淺談我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的思考論文 篇10
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度運行狀況
自從2003年新農(nóng)合開始試點以來，各省、自治區(qū)、直轄市結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平和制度運行狀況，實事求是、因地制宜地不斷調(diào)整和完善新農(nóng)合制度。與此同時，中央政府出臺的政策，促進新農(nóng)合制度的不斷完善和健全。2009年，衛(wèi)生部規(guī)定：“新農(nóng)合個人籌資水平不能低于100元，地方財政給予農(nóng)民的補貼也不能低于40元每人，個人自繳費不從20提高到30元，新農(nóng)合的補償封頂線也提高到當(dāng)?shù)厝司兪杖氲?倍以上”。2011年中央出臺政策要求將新農(nóng)合的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到200元每人，而且要求各省市應(yīng)該積極廣泛地進行門診的統(tǒng)籌工作。同時報銷比例也應(yīng)達到70%左右。“補償封頂線不能低于5萬元”。參合人數(shù)2011年是8.32億相比2009年8.33億和2010年的8.36億沒增反而再降；參合率2011年為97.5%自從2005年以來一直在增長；籌資總額，支出總額也在不斷增長，而且增長趨勢明顯�！把a償收益人次在2011年為13.15億人次，相比2010年的10.87人次增長了3億人次左右”。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度運行存在的問題
新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度是一種互助自愿的與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度有區(qū)別的惠民政策。在經(jīng)濟相對落后的農(nóng)村，農(nóng)民收入有限，生活水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如城市居民，農(nóng)民因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象非常常見。所以這項政策在全國范圍內(nèi)的農(nóng)村地區(qū)都得到積極的響應(yīng)，各級政府都給予很大支持，新農(nóng)合制度實施當(dāng)中有很多問題存在。
1.政策宣傳不到位。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一項惠民制度，如果在廣大農(nóng)村地區(qū)不能得到良好的宣傳，那么農(nóng)民對于它的認(rèn)知程度就低，自然參合率就會降低。當(dāng)前新農(nóng)合的宣傳手段只要依靠宣傳手冊、村委會開會宣傳等，但據(jù)筆者了解，橫山縣合管辦宣傳手冊沒有真正地發(fā)到農(nóng)民手中，而是堆積在合管辦。工作人員的這樣不負(fù)責(zé)任行為直接導(dǎo)致新農(nóng)合的宣傳工作處于停滯狀態(tài)。即使是宣傳手冊內(nèi)容，對新農(nóng)合的的介紹，也不是非常詳盡。另一方面村委會開會宣傳，但是由于作為宣傳員本身文化程度不高，并不能真正的理解新農(nóng)合的一些政策，很多地方，只是將參保費用告訴了參合農(nóng)民，還有參合后帶來的好處，至于一些起付線、封頂線、報銷比例、如何報銷的問題則并不能準(zhǔn)確傳達。對農(nóng)民來說，宣傳效果不持久、不深刻，就很難形成農(nóng)民自愿、持續(xù)參合的大環(huán)境。
2.逆向選擇問題。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的區(qū)別之一就是，前者是農(nóng)民自愿參加新農(nóng)合，政府只起一個引導(dǎo)和鼓勵的作用；而后者則是強制參加，從根本上杜絕了逆向選擇的發(fā)生。在農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民的經(jīng)濟生活水平相對比較低，經(jīng)濟收入低�！坝行┢h(yuǎn)的地區(qū)，隨著新農(nóng)合的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，農(nóng)民的負(fù)擔(dān)越來越重，所以一些年輕力壯的，身體條件較好的農(nóng)民就選擇放棄參合，而家中體弱多病的，老人和小孩則會參合，逆向選擇的問題就應(yīng)運而生”。而逆向選擇的產(chǎn)生，對新農(nóng)合的影響不言而喻。首先會造成新農(nóng)合的基金短缺問題，逆向選擇可能會讓基金籌集困難，而在支出水平則遠(yuǎn)遠(yuǎn)要高于籌資水平，這樣基金就不能保持收支平衡。
3.各級醫(yī)療機構(gòu)補償比例和補償范圍有待商榷。
新農(nóng)合實施的最終目的就是要解決農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問題。而真正導(dǎo)致農(nóng)民走向貧困不是一些門診小病，而是那些需要花費農(nóng)民多年積蓄的大病，而這些大病又不能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣定點醫(yī)院治療，或者說縣級定點醫(yī)療機構(gòu)不足以應(yīng)對這樣的病。農(nóng)民只能到三級醫(yī)療機構(gòu)治療，但新農(nóng)合補償比例是與醫(yī)療機構(gòu)等級成反比的。農(nóng)民到最后在這些等級較高的醫(yī)院得到的補償金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠看病所花費的錢�！半m然還有大病救助的補償，但補償比例也不并不高”。這樣的補償比例分配，還是沒能解決農(nóng)民看病難、看病貴、因病返貧、因病致貧的難題。至于補償范圍問題，現(xiàn)有的門診補償只限于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的定點醫(yī)療，對于一些門診大病，農(nóng)民只能自己出錢治療。
三、政策建議
1.建立健全新農(nóng)合的法律制度。
依法治國是我們國家的基本治國方針，在缺乏法律的保障和支持，制度的實施就會受到限制，不能有效地貫徹和落實。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度自實施以來，受到各級政府的積極支持，新農(nóng)合制度也因此得到推廣，但卻沒有相應(yīng)的法律法規(guī)的出臺，只有一些決議要求等，所以導(dǎo)致新農(nóng)合在實施過程中會出現(xiàn)一些問題，農(nóng)民參加新農(nóng)合是自愿的，沒有法律的強制性，這也導(dǎo)致農(nóng)民群體的不信任感，不利于新農(nóng)合的進一步發(fā)展。
2.強化政府的核心責(zé)任。
新農(nóng)合制度作為一個準(zhǔn)公共產(chǎn)品，如果沒有政府的強力支持，新農(nóng)合制度是很難有效的繼續(xù)運行下去。雖然政府這些年已經(jīng)做了很多來引導(dǎo)和鼓勵農(nóng)民參加新農(nóng)合制度，比如各級政府對新農(nóng)合制度的'補貼、設(shè)立專門的機構(gòu)進行管理，但這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還存在諸多問題�！氨O(jiān)督管理不力、政策宣傳不到位、逆向選擇等，歸根到底要解決這些問題，還需政府出面”。各級政府需成立專門的監(jiān)督機構(gòu)，機構(gòu)里必須要有相應(yīng)的農(nóng)民代表，不能讓新農(nóng)合管理者既是運動員又是裁判員，做到監(jiān)督和管理相分離，讓新農(nóng)合在陽光下運行。這就需要信息的公開力度要加大，合作醫(yī)療管理機構(gòu)必須對自身的工作實行透明化和公開化，在監(jiān)督機構(gòu)的監(jiān)督下，政策宣傳不到位的現(xiàn)象也會相應(yīng)減少，農(nóng)民對于新農(nóng)合認(rèn)識也會更加深刻，相應(yīng)地會提升新農(nóng)合的參合率，也有利于新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。
3.避免逆向選擇的發(fā)生，合理確定個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。
隨著新農(nóng)合制度的不斷推進實施，農(nóng)民對于新農(nóng)合剛開始實施帶來的驚喜已經(jīng)逐漸沖淡，而且新農(nóng)合的個人籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，也給家庭條件不好的農(nóng)民帶來一定負(fù)擔(dān)，這樣就形成家中有需要的參合，年輕力壯的直接放棄參加。應(yīng)該盡力的避免這樣的現(xiàn)象發(fā)生，可以強制新農(nóng)合的參加以戶為單位，只要家庭中有一個人參加，戶口上每一個人都必須參加，當(dāng)然對于那些常年參加新農(nóng)合的農(nóng)民，但一直沒享受到新農(nóng)合的補貼的，可以予以一定的政策上的優(yōu)惠，比如個人繳費標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)降低，以及免費體檢等，對于常年有病在身的農(nóng)民，適當(dāng)提高一點繳費標(biāo)準(zhǔn)。這樣也可以消除一些參合農(nóng)民的不平衡心里，有利于新農(nóng)合的長遠(yuǎn)發(fā)展。
4.合理調(diào)配醫(yī)療資源、提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療水平。
當(dāng)前我國醫(yī)療資源分布呈明顯的城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療資源短缺，醫(yī)療環(huán)境落后，醫(yī)護人員整體水平較低，不能滿足當(dāng)前醫(yī)療需求�！罢梢岳煤暧^調(diào)控手段進行一定引導(dǎo)和鼓勵，在資金上給予支持，使其能購置一些先進的醫(yī)療器械，改善醫(yī)療環(huán)境”。在人員上鼓勵優(yōu)秀的大學(xué)生到基層鍛煉以及可以安排一些醫(yī)術(shù)較高的醫(yī)生定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對醫(yī)生進行培訓(xùn)甚至任職，這些對于基層醫(yī)療機構(gòu)整體水平的提升有著很大幫助，也會極大地緩解省市級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療壓力。另外對于村里一些小診所，也可以給予適當(dāng)政策和資金上的鼓勵，讓農(nóng)民可以小病不出村，大病不出縣。
淺談我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的思考論文 篇11
我國的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱居民醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）推行近二十年以來取得了巨大成就，截止到2015年，我國有2.71億城鎮(zhèn)居民、8.02億農(nóng)村居民分別參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，基本實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全覆蓋，為保障城鄉(xiāng)居民的生命健康發(fā)揮了巨大作用。然而，由于種種原因，現(xiàn)行醫(yī)療保障模式仍然是城鄉(xiāng)分開的管理體制模式，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合在保險人繳費水平、財政補助標(biāo)準(zhǔn)和保障待遇水平等方面都存在著較大的差別。在我國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的背景下，醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)整合勢在必行。為保障現(xiàn)在正在全國推進的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合得以順利推進，就需要對新農(nóng)合與居民醫(yī)保的銜接模式進行一定的研究。
一、阻礙新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合管理的因素
�。ㄒ唬┗诔青l(xiāng)二元戶籍制度的醫(yī)保體制設(shè)計
我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度主要從戶籍屬性出發(fā)進行設(shè)計的，把農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民分別納入不同的保障模式，兩種模式的個人參保繳費標(biāo)準(zhǔn)、總籌資水平、報銷比例、報銷范圍都存在差別。這種分割管理的體制模式對于農(nóng)村居民的保障水平范圍明顯低于城鎮(zhèn)居民，這事實上是對農(nóng)村居民的一種不公平。這種按照城鄉(xiāng)二元化戶籍制度設(shè)計的制度，難以適應(yīng)城鄉(xiāng)龐大的流動人口醫(yī)療保障需求，也難以適應(yīng)市場經(jīng)濟和城市化快速發(fā)展的趨勢。
�。ǘ┕芾眢w制分化增加銜接難度
為我國廣大農(nóng)民群眾提供醫(yī)療保障的農(nóng)村合作醫(yī)療一直以來都是由各地的衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)管理的，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險則則一直是由勞動保障部門負(fù)責(zé)管理。這就形成了同為我國的社會醫(yī)療保障工作，但是農(nóng)村和城鎮(zhèn)的醫(yī)保工作卻分別歸屬于兩個部門管理的局面。這種城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保制度缺乏緊密的內(nèi)部聯(lián)系和統(tǒng)一的管理辦法，增加了管理人員崗位設(shè)置和各種管理成本。
�。ㄈ┑貐^(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡阻礙銜接進度
由于自然條件、地方政策等原因，我國的經(jīng)濟發(fā)展水平呈現(xiàn)出東高西低的不平衡性。從當(dāng)前新農(nóng)合與居民醫(yī)保的發(fā)展來看，財政實力較強的地區(qū)發(fā)展較好，而籌資問題仍舊是影響欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)保工作開展的主要原因，其中的關(guān)鍵就是經(jīng)濟發(fā)展水平較低地區(qū)當(dāng)?shù)卣袚?dān)醫(yī)保資金能力有限。兩種制度整合以后，為了提高農(nóng)村居民的醫(yī)保待遇可能需要各地政府支出更多地財政資金。因此，經(jīng)濟發(fā)展的不平衡是建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的客觀障礙。
二、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合一體化的基本方式
新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合涉及到的人員眾多，各種社會群體的情況也千差萬別，因此這是一項非常復(fù)雜和繁巨的工作。需要區(qū)別不同群眾的具體情況采取適當(dāng)?shù)恼戏绞健?/p>
�。ㄒ唬┺r(nóng)村務(wù)農(nóng)人員的整合
對于原地務(wù)農(nóng)人員，當(dāng)?shù)卣梢栽诂F(xiàn)有新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，依據(jù)居民實際承包的耕地（林地）面積以及每個家庭實際人均收入對其進行分組，合理劃分出高檔、中檔和低檔。高檔組的農(nóng)民，可直接納入當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保，個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與居民醫(yī)保相一致；對于中檔者，可在原新農(nóng)合繳費標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上適當(dāng)提高其個人繳費額，并視情況適當(dāng)提高或保持新農(nóng)合的國家補貼標(biāo)準(zhǔn)，也可以考慮使用集體扶持資金，使他們的總?cè)司I資水平與居民醫(yī)保保持一致；對于低檔組的農(nóng)民，可以保持甚至降低其原有當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，各級政府要加大財政救助力度，將其納入居民醫(yī)保的保障，享有同參保居民同等的保障水平。
�。ǘ┍徽饔猛恋剞r(nóng)民的'醫(yī)保銜接
隨著我國和城市化的逐步推進，農(nóng)村土地被當(dāng)?shù)卣笈饔�，許多農(nóng)民成為既無地又不同于城鎮(zhèn)市民的無地、無業(yè)、無保障人員。對于這一部分群體，首先是改革和完善農(nóng)村征占土地的程序和方式，給予被征地農(nóng)民合理補償。在此基礎(chǔ)上，多渠道籌集保障經(jīng)費，按不同年齡段分類辦理：達到法定退休年齡者，征地補償費按照一定的折算方式按月發(fā)放，每年年初從征地補償費中扣除本年度居民醫(yī)保該年齡段個人繳費部分，政府的補貼資金參照居民醫(yī)保的規(guī)定；對于勞動年齡段的農(nóng)民，可以按現(xiàn)行居民醫(yī)保該年齡段參保居民的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，從征地補償費中逐年劃入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
�。ㄈ┏擎�(zhèn)居民的醫(yī)保制度整合
城鎮(zhèn)居民中大多數(shù)普通居民在整合后可以保持原有個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和政府補貼標(biāo)準(zhǔn)不變，對于為數(shù)眾多的城市于自雇型低收入重體力勞動者、個體手工業(yè)者等城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，居民醫(yī)保是為他們提供基本醫(yī)療保障，減輕生活壓力的較為理想的選擇，也應(yīng)當(dāng)視情況給與一定的扶助。特別是對于城鎮(zhèn)居民中的重殘人員、低保人員等群體，個人繳費部分應(yīng)該適當(dāng)予以減免。除此之外，重要的一點事也要把進城務(wù)工農(nóng)民工納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保框架之內(nèi)。
在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的現(xiàn)實背景下，醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)銜接整合是“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展”中的一個重要內(nèi)容，通過建立一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險體制，可以為大量農(nóng)村轉(zhuǎn)移至城市中的勞動力提供更方便，保障水平更高的醫(yī)療保障，也實現(xiàn)了醫(yī)療保障的公平性，同時，也可以減少政府冗余人員，減輕財政負(fù)擔(dān)，提高政府工作效率。
淺談我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的思考論文 篇12
近年來，隨著城市改革取得較快發(fā)展，城鎮(zhèn)職工社會保障制度框架初步建立起來的同時，農(nóng)村社會保障建設(shè)滯后問題日益突出。這一時期農(nóng)民健康狀況的惡化，農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生保險水平低下，農(nóng)民“因病致貧，“因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生給我國農(nóng)村醫(yī)療保障體制的改革提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。長期下去，必將嚴(yán)重妨礙中國經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展，阻礙農(nóng)村市場化改革的進程。保障農(nóng)民健康權(quán)益的保險制度無疑是相當(dāng)重要的，構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療保險法律制度是發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟解決的關(guān)鍵問題，確立適合農(nóng)村的醫(yī)療保險法律制度，對于保障農(nóng)村穩(wěn)定、經(jīng)濟發(fā)展、社會和諧具有深遠(yuǎn)的意義。
一、農(nóng)村醫(yī)療保險的概念界定
一般意義上的保險，就是以集中起來的保險費建立保險基金，用于對被保險人因自然災(zāi)害或意外事故造成的經(jīng)濟損失給予補償，或?qū)θ松韨龊蛦适Чぷ髂芰o予物質(zhì)保障的一種制度。而社會保障法下的保險—社會保險，則區(qū)別于一般意義上的商業(yè)保險。所謂社會保險，有學(xué)者認(rèn)為是指國家通過立法設(shè)立的，以勞動者為保險對象，以勞動者的年老、疾病、傷殘、失業(yè)、死亡等特殊事件為保險內(nèi)容的一種社會保障制度。保險制度。
二、我國新型農(nóng)村醫(yī)療保險法律制度存在的問題
(一)新型農(nóng)村醫(yī)療保險法律制度立法滯后，法律體系不健全 農(nóng)村醫(yī)療保險必須以立法作為手段，才能保證其運作的規(guī)范化、法制化。但我國到目前為止，尚未出臺一部綜合性的銥村醫(yī)療保險法》，其專門性法規(guī)的建設(shè)也相當(dāng)落后。農(nóng)村醫(yī)療保險國家立法的嚴(yán)重滯后必然造成農(nóng)村醫(yī)療保險制度在運作中缺乏法律依據(jù)，只能靠政策和行政手段來推行，不能適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展。
目前，農(nóng)村醫(yī)療保險立法層次低。從法律地位來說，社會保障法是社會主義市場經(jīng)濟法律體系的重要法律部門，而農(nóng)村醫(yī)療保險作為社會保障法的重要組成部分，應(yīng)該由全國人大及其常委會制定并通過。但在現(xiàn)實中，全國人大及其常委會通過的200多部法律及有關(guān)法律問題的決定中，沒有一部專門調(diào)整農(nóng)村醫(yī)療保險關(guān)系的基本法律和農(nóng)村社會保障基本法律。農(nóng)村醫(yī)療保障方面，只有2002年政府提出的《關(guān)于進一步加快農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》的部門規(guī)章和政策，立法層次低，與社會保障法的法律地位不相符合，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保障法律的權(quán)威性、統(tǒng)一性、穩(wěn)定性不足。
另外，農(nóng)村醫(yī)療保障法律體系不健全。正因為缺乏權(quán)威的社會保障基本法，那些作為目前農(nóng)村社會保障制度主要法律依據(jù)的行政規(guī)章之間缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)，不能形成配套的法律系統(tǒng)，使整個農(nóng)村醫(yī)療保障體制的建設(shè)形成較混亂的局面。比如在中央決定復(fù)重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度的決策中，對于其資金來源，各職能部門觀點不一，其政策措施也相互矛盾。如民政部門規(guī)定，為了建立合作醫(yī)療制，地方政府可向農(nóng)民收取一定的費用中，合作醫(yī)療項目被視為“交費”項目，列為農(nóng)民負(fù)擔(dān)不允許征收，致使許多地方不得不放棄合作醫(yī)療制度。同時，由于沒有權(quán)威的法律作保證，許多農(nóng)民對國家的農(nóng)村衛(wèi)生政策的穩(wěn)定性和系統(tǒng)性信心不足，參保情緒不高。各個主體的權(quán)利義務(wù)未法定化，法律責(zé)任不明，一旦參保農(nóng)民權(quán)益受損，找不到任何法律救濟。
(二)新型農(nóng)村醫(yī)療保險的籌資渠道窄，籌資方式單一
我國農(nóng)村醫(yī)療保險實行個人、集體和各級財政共同分擔(dān)的籌資機制。從實際情況來看，財政補助資金相對來說比較有保障，而農(nóng)民繳費情況卻不太一樣。
在農(nóng)民繳費方式上，有采取基層干部上門收的辦法，有的采取信用社代收的辦法，有的采取動員農(nóng)民自行繳費的辦法。具體的收繳時間也不盡一樣，還沒有形成合理有效的機制。在基金管理方面，一些地方農(nóng)村醫(yī)療保險基金沒有完全封閉運行，經(jīng)辦機構(gòu)既管錢又管賬，直接進行賬目審核和現(xiàn)金結(jié)算，基金安全問題存在潛在風(fēng)險。政府在財政緊張的情況下，在“發(fā)展優(yōu)先與效率優(yōu)先”的理念下，沒有投入充足的資金。同時，隨著農(nóng)村“費改稅”的開展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政、集體收入銳減，集體可支配收入減少，甚至收不抵支。因此，籌資渠道狹窄，方式單一，資金的不足成為農(nóng)村醫(yī)保建設(shè)的一大瓶頸。
(三)新型農(nóng)村醫(yī)療保險資金補償水平低，報銷手續(xù)復(fù)雜
現(xiàn)在影響我國農(nóng)村醫(yī)療保險平穩(wěn)持續(xù)健康發(fā)展的一個很重要的因素是報銷的比例偏低，農(nóng)民收獲的'補償太少。我國農(nóng)村醫(yī)療保險的補償方案里都設(shè)有補償?shù)谋壤�、起付點和封頂線。但是在實際報銷的過程中，這就造成了費用門檻。患大病的貧困農(nóng)民承擔(dān)不起自付費用的部分，所以很多人選擇了放棄醫(yī)療保險中的補助，而條件較好的農(nóng)民則有能力承擔(dān)自付費用的部分，所以得到了相應(yīng)的保障。這樣使經(jīng)濟條件差些的農(nóng)民沒有很好的辦法從農(nóng)村醫(yī)療保險中受益，影響了農(nóng)民參保的積極性。同時也加大了農(nóng)村醫(yī)療中的不平等，影響了農(nóng)村醫(yī)療保險制度的實施效果。
三、我國新型農(nóng)村醫(yī)療保險法律制度的完善
(一)加快新型農(nóng)村醫(yī)療保險的立法
農(nóng)村醫(yī)療保險在1978年曾被寫進《中華人民共和國憲法》，規(guī)定“國家逐步發(fā)展社會保險、社會福利、公費醫(yī)療和合作醫(yī)療等事業(yè)，以保證勞動者享受這種權(quán)利�！钡鞘堑谝淮我彩亲詈笠淮我苑傻男问綄r(nóng)村醫(yī)療保險進行確認(rèn)。此后，農(nóng)村醫(yī)療保險只是出現(xiàn)在國家的相關(guān)文件或決議中，某些地區(qū)雖然開展了一系列立法實踐，但農(nóng)村醫(yī)療保險還未正式上升到法律的高度。有無完備的法律保障是衡量一項制度是否成熟的重要標(biāo)志，加快農(nóng)村醫(yī)療保險的立法進程也是建設(shè)社會主義法治社會的必要保證。新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度的建設(shè)涉及財農(nóng)村醫(yī)療保險制度。目前，新型農(nóng)村醫(yī)療保險己在全國范圍推廣，國家及各地方政府應(yīng)在推廣試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上進一步完善實施辦法，加快法制化進程，做到依法管理。明確政府的職責(zé)、醫(yī)院和農(nóng)民的權(quán)利、義務(wù)，以法律效力保證新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度健康持續(xù)發(fā)展。
(二)完善新型農(nóng)村醫(yī)療保險的資金籌措機制
設(shè)立科學(xué)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。要把握一個原則—公平原則。它是指資金籌集過程中，不同主體間的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)應(yīng)該公平。這種公平性分為垂直公平和水平公平兩種。垂直公平是指不同的收入水平、不同經(jīng)濟能力的家庭所確定的籌資水平應(yīng)該不同，這體現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療保險制度是按照遭遇疾病風(fēng)險的家庭的實際支付能力而不是按風(fēng)險大小來支付這一原則，以實現(xiàn)高收入者對低收入者的轉(zhuǎn)移支付，確保低收入者在遭遇相同的風(fēng)險時有相同的支付能力。水平公平是指不論勞動者的職業(yè)、身份有何不同，只要收入水平相同，則應(yīng)支付相同的醫(yī)療費用。如果將這個原則運用到新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度設(shè)計上，并且超越個人支付的范疇來研究各不同籌資主體的公平險我們就會發(fā)現(xiàn)，政府是強勢一方，其充足的資源保障決定其較強的支付能力，理應(yīng)在籌資中承擔(dān)主要的責(zé)任。而農(nóng)民是弱勢一方，其不穩(wěn)定的收入增長難以保障這一制度持續(xù)運行的必要支付，其不穩(wěn)定的資源條件使其在籌資中只宜扮演配角。
(三)完善新型農(nóng)村醫(yī)療保險的補償機制
科學(xué)確立補償標(biāo)準(zhǔn)。從調(diào)查可以看出，農(nóng)民對新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度最不滿意的地方就是報銷比例過低。報銷比例偏低，會降低農(nóng)民的收益率，直接影響農(nóng)民參保的積極性。因此報銷比例應(yīng)該更為合理，由各地區(qū)根醫(yī)療保險資金狀況和自身經(jīng)濟能力靈活掌握，報銷方式的確定應(yīng)該更加靈活化，充分考慮農(nóng)村外出務(wù)工人員的便利。報銷比例是指參合農(nóng)民的醫(yī)療費從新型農(nóng)村合作醫(yī)療中獲得補償?shù)牟糠炙嫉谋壤�。實踐中，各地確定報銷比例遵循“以收定支、量入為出、收支平衡”的基本理念，要在經(jīng)濟水平允許的范圍內(nèi)，盡可能地提高報銷比例。確定科學(xué)的補償水平，不但可以緩解貧困家庭的負(fù)擔(dān)，而且能夠極大地促進農(nóng)民參保的積極性。
淺談我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的思考論文 篇13
20xx年5月，按照山東淄博市政府的部署要求，歸人社部門管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和歸衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)要合進行整合，同年8月，沂源縣新農(nóng)合辦公室從衛(wèi)生部門劃入人社部門，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度并軌運行至年底，2014年是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后的過渡期，在這期間居民的參保繳費、住院統(tǒng)籌、門診慢性病業(yè)務(wù)的開展都非常順利，唯獨覆蓋人員最廣的門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)遭遇了瓶頸，工作推進速度緩慢。大部分村衛(wèi)生室都在持觀望態(tài)度。是什么原因讓這項惠民政策的執(zhí)行充滿阻力？下面是筆者針對農(nóng)村居民門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)進行的研究分析。
一、門診統(tǒng)籌工作中存在的問題及原因
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門診統(tǒng)籌開展的目的是解決參保居民日常在門診、社區(qū)的就診問題，積極引導(dǎo)參保人員“小病進社區(qū)”，最終達到合理利用醫(yī)療資源的目的。但是，目前農(nóng)村參保居民對門診統(tǒng)籌政策存在很大的誤解，他們認(rèn)為在村衛(wèi)生室可以享受的40元錢醫(yī)療待遇，是他們個人的真實存在的現(xiàn)金，甚至有的村民認(rèn)為個人一年不生病不吃藥，到年底村醫(yī)必須退給他40元，完全不理解門診系統(tǒng)。
�。ǘ┐寮壭l(wèi)生室的機構(gòu)設(shè)置和人員結(jié)構(gòu)不合理，承擔(dān)門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)有困難
一是村衛(wèi)生室的分布不合理。沂源縣是農(nóng)業(yè)縣，以農(nóng)業(yè)人口為主，山區(qū)面積大，人口居住分散。據(jù)相關(guān)部門的業(yè)務(wù)數(shù)字統(tǒng)計，沂源縣行政村633個，大大小小的自然村加在一起超過1000個，聯(lián)網(wǎng)村衛(wèi)生室有883家。這些村衛(wèi)生室并不是平均分布在村落中，在村民人數(shù)1000人以上的大村，村衛(wèi)生室的數(shù)量普遍在3個左右，多的甚至達5個；但是在人口稀少、坐落偏遠(yuǎn)的小村莊卻沒有村衛(wèi)生室。二是村醫(yī)的年齡結(jié)構(gòu)偏大。據(jù)統(tǒng)計，沂源縣共有村醫(yī)1000余人，年齡最小的村醫(yī)27歲，年齡最大的村醫(yī)74歲，50歲以上的村醫(yī)有500人。這其中受過專業(yè)醫(yī)學(xué)教育的人寥寥無幾，大多數(shù)村醫(yī)由以前的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來，他們年齡大、學(xué)歷低，對政策的理解較差；相對年輕的村醫(yī)，就是年齡在40歲以下的，基本是老村醫(yī)的子女，屬于子承父業(yè)，也沒經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)學(xué)習(xí)，即使有學(xué)歷，也是后期函授或者自學(xué)取得的。因此，門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的推進困難重重。
�。ㄈ┲贫仍O(shè)計不合理
制度設(shè)計過于煩瑣。分為一次報銷和二次報銷，并且在報銷時對藥品規(guī)定了不同的自負(fù)比例，政策設(shè)計頗高深，村民難以理解，相較新農(nóng)合一目了然的報銷政策，村民在理解上存在很大的困難。聯(lián)網(wǎng)消費程序復(fù)雜，不符合村醫(yī)和老百姓的就診習(xí)慣。村級衛(wèi)生室都是個體經(jīng)營，一般是村醫(yī)自己包辦所有一切，包括就診、開手工處方、聯(lián)網(wǎng)費用的錄入。現(xiàn)實情況是，村醫(yī)年齡大，電腦操作基本不會。另外，對于發(fā)生的小額門診費用，例如買個創(chuàng)可貼、PPA之類的不足1元錢的藥費，如果按照即時結(jié)算的要求，村醫(yī)能夠掙到的利潤都不夠網(wǎng)費、電腦、打印機和打印紙的成本開支。還有，村級衛(wèi)生室結(jié)算系統(tǒng)中的病名，更是不切實際，不能滿足村醫(yī)的需求，系統(tǒng)中現(xiàn)有200個病名，大多是醫(yī)院手術(shù)類的病種以及腫瘤名稱，但是對于村醫(yī)開藥而言能用的、常用的有多少？另外村醫(yī)在這次的門診報銷結(jié)算中，需要聯(lián)網(wǎng)、購置電腦、打印機、打印紙等，成本非常高。實行門診定點簽約不合理。在村民的就醫(yī)習(xí)慣中，對于本村中有多個衛(wèi)生室，村民就醫(yī)選擇相對自由，因為村醫(yī)的技術(shù)有限，這次找王二看肚子疼，如果治不好下次就找李三再看；但是對于沒有村醫(yī)的空白村，就診會十分困難，村民需要跑出幾里之外到鄰村看病，如果周圍的鄰村有好幾個，村民在就醫(yī)選擇時會根據(jù)地理位置、水平高低、親屬關(guān)系等種種因素來決定。因此，將門診統(tǒng)籌實行定點簽約，在村民中引起了強烈不滿。一方面限制了就醫(yī)，村民不能根據(jù)自己的需求自由就醫(yī)；另一方面對于一村多室的村民，定點簽約的選擇無形中給村民制造了矛盾，同村的居民大多是莊親，在簽誰與不簽誰的問題上都不愿得罪人，因此簽約工作特別不利于本村的團結(jié)安定；最后一方面是不利于村醫(yī)的發(fā)展，特別是醫(yī)療水平相對較高的村醫(yī)，門診統(tǒng)籌定點簽約，造成了不公平競爭，政策硬性規(guī)定了村民必須去本村衛(wèi)生室就醫(yī)，而不是根據(jù)醫(yī)療水平來自由選擇。
（四）缺乏有效的監(jiān)管機制
一是根據(jù)政策設(shè)計，現(xiàn)在對村衛(wèi)生室的管理完全依靠鎮(zhèn)衛(wèi)生院，具體內(nèi)容包括簽約管理、待遇結(jié)算和日常監(jiān)督。但是，鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室是何種關(guān)系？他們同屬于衛(wèi)生部門管理，在工作中不是單純的業(yè)務(wù)上下級關(guān)系，是相互依靠、相互支持的關(guān)系，衛(wèi)生院不承擔(dān)村醫(yī)的工資，但是衛(wèi)生院卻完全依靠村醫(yī)進行公共衛(wèi)生管理，可以說在某些方面有求于村醫(yī)。兩者在這種微妙的關(guān)系下，如何進行有效的'監(jiān)管？二是鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)位置尷尬。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后，對于原鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合工作人員的去留與任用沒有政策文件進行統(tǒng)一要求，目前各區(qū)縣在這部分人員的安排中自成一套，形成了名不正言不順的局面。隨著省人社部門業(yè)務(wù)下沉的推進，醫(yī)療保險方面對各鎮(zhèn)經(jīng)辦人員只是下沉了保費征繳、慢性病信息錄入和藥費錄入工作，相應(yīng)的監(jiān)管權(quán)力卻沒有，最有效地監(jiān)管抓手是費用結(jié)算，但這項權(quán)限在鎮(zhèn)衛(wèi)生院手中，并且最基本的各鎮(zhèn)管轄的參保人員醫(yī)療待遇情況都無法查詢，此種情況下，鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦人員的協(xié)助監(jiān)管工作形同虛設(shè)。
二、建議及對策
（一）加強宣傳，確保人盡皆知
思想是行動的先行者，只有在思想上轉(zhuǎn)變了，具體工作的推進才能暢通無阻。工作中，繼續(xù)加大宣傳的力度，多方位多角度、無縫隙地對農(nóng)村居民進行政策宣傳，其中特別要加強對鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生的政策培訓(xùn)，因為鄉(xiāng)醫(yī)是門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)推進最有利的執(zhí)行者，確保這部分人搞懂、領(lǐng)會政策內(nèi)容，此項工作的推進會達到事半功倍的效果。
�。ǘ┖侠聿季执逍l(wèi)生室，優(yōu)化村醫(yī)隊伍
目前，沂源縣仍有近百個空白村，一是村落偏遠(yuǎn)、人口稀少，自始至終就沒有過村衛(wèi)生室；二是曾經(jīng)有過村衛(wèi)生室，由于村醫(yī)年事已高無法再行醫(yī)或者由于收益過低中途改行等。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)字顯示，近三年沂源縣沒有一個受過專業(yè)醫(yī)學(xué)教育的年輕人增加到鄉(xiāng)村醫(yī)生的行列，久而久之，鄉(xiāng)醫(yī)隊伍將會逐漸減少，空白村將會越來越多。因此，要繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，通過政府調(diào)節(jié)扶持，逐步落實鄉(xiāng)村醫(yī)生的各項待遇，慢慢建立起一支有經(jīng)驗、有知識、高素質(zhì)的鄉(xiāng)醫(yī)隊伍，確保政府各項惠民政策的有效推進。
�。ㄈ﹥�(yōu)化制度設(shè)計，改變定點簽約模式
在政策設(shè)計上，根據(jù)區(qū)縣實際情況，分層次、有區(qū)別地對待，對于農(nóng)村人口占多數(shù)的沂源縣、高青縣要考慮廣大農(nóng)民的實際，制定的政策要簡單易懂，讓參保居民一看就明白，逐步放寬藥品的報銷比例，減少10%、20%自負(fù)費用的數(shù)量；對于門診定點的簽約，二檔繳費居民只簽約戶籍所屬的鎮(zhèn)衛(wèi)生院即可，在本鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)的所有聯(lián)網(wǎng)村衛(wèi)生室都可自由結(jié)算，類似于住院報銷，僅規(guī)定村衛(wèi)生室的最高報銷比例即可，這樣仍舊可以滿足二次補償費用次年在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)取，同時也避免了村民和村醫(yī)直接的矛盾，給村醫(yī)提供相對公平的競爭環(huán)境。
（四）簡化操作程序，貼合村醫(yī)實際
特別是改進村級醫(yī)療結(jié)算系統(tǒng)中病名的設(shè)置，不用太細(xì)化分類，僅設(shè)置基本的大類即可，否則一個參保人員既鬧肚子又有高血壓病，該如何開處方？另外，在手寫處方與電子處方相對應(yīng)的要求中，應(yīng)當(dāng)進行簡化，村醫(yī)在日常工作中，還承擔(dān)著公共衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)，每天需要填寫服務(wù)臺賬，現(xiàn)在醫(yī)療保險方面既要求開手寫處方又要求錄入電子信息，按照目前村醫(yī)的知識水平，確實很難做好，并且就算村醫(yī)在就診時能夠認(rèn)真履行各項手續(xù)，村民也沒有耐心去等待。因此適當(dāng)簡化操作流程，放權(quán)給村醫(yī)，事后通過有效地監(jiān)管來提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。
�。ㄎ澹┩晟票O(jiān)管機制，預(yù)留相關(guān)權(quán)限給鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)
迫切希望相關(guān)技術(shù)部門抓緊完善各項監(jiān)管和查詢功能，尤其需要對鎮(zhèn)經(jīng)辦人員的協(xié)助監(jiān)管進行重新設(shè)計，要在村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)對賬方面增加審批環(huán)節(jié)，鎮(zhèn)經(jīng)辦人員認(rèn)為費用不合理或者有疑問，可拒付費用，得完全審核后再付款，以此增加鎮(zhèn)經(jīng)辦人員的威懾力。
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