青島新醫(yī)療保險政策實施內(nèi)容
倍受關(guān)注的《青島市社會醫(yī)療保險辦法》將于2015年1月1日正式實施。12月31日，市人社局出臺《關(guān)于實施<青島市社會醫(yī)療保險辦法>有關(guān)問題的通知》(以下簡稱《通知》)。作為實施《青島市社會醫(yī)療保險辦法》的配套實施細則之一，《通知》對醫(yī)保新辦法實施過程中有關(guān)政策和經(jīng)辦規(guī)定進行了補充和明確，對參保與繳費、基金財務(wù)管理、社會醫(yī)療保險待遇管理、醫(yī)保業(yè)務(wù)管理、新舊制度平穩(wěn)過渡等問題做出具體規(guī)定。其中確定，2015年居民大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)按20000元執(zhí)行，職工醫(yī)保大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)按15000元執(zhí)行。過渡期內(nèi)，對原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人，按照就高原則享受總體待遇。
參保人持社�？ň歪t(yī)結(jié)算
從2015年起，參保人持社會保障卡就醫(yī)、購藥實行全市定點醫(yī)療機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。未申領(lǐng)或啟用加載金融功能社會保障卡的原城鎮(zhèn)醫(yī)保參保人，原勞動保障卡和居民醫(yī)�？ǹ梢岳^續(xù)使用。原新農(nóng)合人員則須持新辦理的社會保障卡或臨時卡辦理醫(yī)保身份確認和費用結(jié)算。尚未辦理社會保障卡的原新農(nóng)合人員請抓緊到參保地指定的發(fā)卡銀行辦理申領(lǐng)手續(xù)。
為了防止投機參保，同時兼顧老百姓基本醫(yī)療保障，《通知》對非本市戶籍靈活就業(yè)人員參加社會醫(yī)療保險作出如下規(guī)定：“自2015年1月1日起，非本市戶籍的無雇工個體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員參加本市職工社會醫(yī)療保險，需在本市參加職工基本養(yǎng)老保險累計滿1年后方可申請;此前已經(jīng)參保繳費的可繼續(xù)參保繳費。”
居民醫(yī)保職工醫(yī)保靈活就業(yè)人員住院分娩可享報銷
《青島市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，居民醫(yī)保參保人及職工醫(yī)保靈活就業(yè)人員可以按規(guī)定享受一定的住院分娩醫(yī)療費報銷待遇�！锻ㄖ愤M一步明確，居民醫(yī)保參保人住院分娩醫(yī)療費支付標(biāo)準(zhǔn)為800元，職工醫(yī)保靈活就業(yè)人員的為1000元。醫(yī)療費總額達不到支付標(biāo)準(zhǔn)的.，按實際醫(yī)療費支付。另外，住院分娩醫(yī)療費統(tǒng)籌支付額不納入基本醫(yī)療保險支付限額，個人負擔(dān)部分不納入大病醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助范圍。住院分娩有合并癥的，治療合并癥發(fā)生的費用按社會醫(yī)療保險住院待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
如果上述人員配偶符合《青島市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》相關(guān)規(guī)定條件，且本人住院分娩醫(yī)療費報銷金額低于其配偶應(yīng)享受生育補助金標(biāo)準(zhǔn)的，由生育保險基金按規(guī)定予以補足差額。
大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)分兩檔
大病醫(yī)療保險是對參保人統(tǒng)籌范圍內(nèi)醫(yī)療費經(jīng)基本醫(yī)保報銷后的個人負擔(dān)累計達到一定額度后再給予一定比例報銷的一項制度�！肚鄭u市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，“大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障行政部主管部門參考上年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，按照大病醫(yī)療保險資金以收定支的原則測算確定”�！锻ㄖ反_定，2015年居民大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)按20000元執(zhí)行，職工醫(yī)保大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)按15000元執(zhí)行。
用人單位整體欠費職工待遇由單位負擔(dān)
《通知》規(guī)定，用人單位整體欠繳職工社會保險費的，欠繳期間其在職職工醫(yī)療保險待遇由單位按照社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定予以負擔(dān);單位整體補交后，按規(guī)定與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。其中，整體欠繳單位的退休人員、在職死亡人員，在單位和個人按規(guī)定補齊社會保險費后，補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費可以按規(guī)定報銷。另外，與整體欠繳單位解除或終止勞動關(guān)系的人員，在單位和個人按規(guī)定補齊社會保險費6個月后，可以補報醫(yī)療費。
過渡期原城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保參保人待遇就高享受
為保證新舊制度平穩(wěn)過渡，《通知》規(guī)定，原新農(nóng)合參保人員醫(yī)療費均以2015年1月1日為限，此前發(fā)生的醫(yī)療費仍按原政策規(guī)定報銷，此后醫(yī)療費統(tǒng)一按新政策執(zhí)行。
另外，對原城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人，由于醫(yī)療年度設(shè)置辦法發(fā)生變化，由原來個人不同醫(yī)療年度改為統(tǒng)一自然年度，啟動年度牽涉住院和門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷額度累加計算問題。為確保平穩(wěn)過渡，按照不增加患者負擔(dān)、總體待遇就高的原則，對原醫(yī)療年度跨2015年1月1日的患者制定了統(tǒng)一過渡方案：住院次數(shù)累加到新年度計算起付標(biāo)準(zhǔn);在2014醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的門診大病醫(yī)療費合并到新年度計算起付標(biāo)準(zhǔn);在2014醫(yī)療年度內(nèi)負擔(dān)的統(tǒng)籌范圍內(nèi)費用和統(tǒng)籌范圍外費用，分別合并到2015年度計算大病醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助的起付標(biāo)準(zhǔn);在2014醫(yī)療年度內(nèi)已經(jīng)享受的住院和門診大病報銷待遇，不抵減2015年度報銷額度。
關(guān)于定點醫(yī)療機構(gòu)范圍問題，文件對《青島市社會醫(yī)療保險辦法》實施初期的定點醫(yī)療機構(gòu)管理作出了原則規(guī)定，原城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合的定點醫(yī)療機構(gòu)暫時納入社會醫(yī)療保險定點管理，以后逐步按照相關(guān)規(guī)定進行規(guī)范管理。從2015年1月1日起，符合條件的原城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)均可接收參保人就醫(yī)。
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