大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦理參考報(bào)告
一、基本原則和主要目標(biāo)
(一)基本原則。堅(jiān)持“以人為本、保障大病、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，政策聯(lián)動(dòng)、政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦、穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施”的原則，進(jìn)一步推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。
(二)主要目標(biāo)。2017年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，有效減輕城鄉(xiāng)居民高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2016年，進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度，做好與醫(yī)療救助等制度的緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能。2017年，建立起比較完善的多層次醫(yī)療保障體系，提高保障水平，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。
二、明確保障對(duì)象和范圍
(一)保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的所有參保(合)人員。
(二)保障范圍。城鄉(xiāng)居民參保人員患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)給予保障。大病保險(xiǎn)執(zhí)行現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)部分療效肯定、臨床治療必需的重特大疾病特殊用藥，可探索通過(guò)談判方式納入醫(yī)保支付范圍，提高重特大疾病保障水平。
三、完善籌資機(jī)制
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)�；I資能力和支付水平以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)測(cè)算，合理確定。原則上按當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)保當(dāng)年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%予以安排，有條件的地方可根據(jù)實(shí)際情況逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。
(二)資金來(lái)源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險(xiǎn)資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。
(三)統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)要同步實(shí)行設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌，在一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。同時(shí)積極研究適時(shí)啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌。
四、提高保障水平
(一)起付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的起付線可以上一年度當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)具體起付標(biāo)準(zhǔn)，由各地研究確定，同時(shí)要根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
(二)支付比例。2017年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)�？梢园凑蔗t(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的具體支付比例由各地根據(jù)實(shí)際情況確定。有條件的地方可以探索向困難群體適當(dāng)傾斜的'具體措施，減輕困難群體醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
同時(shí)，各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況研究確定最高支付限額，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額與大病保險(xiǎn)的最高保險(xiǎn)金額之和，應(yīng)當(dāng)不低于國(guó)家和我省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的最高支付限額。
五、規(guī)范承辦服務(wù)
(一)確定大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。各地人社、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、保監(jiān)部門共同制定大病保險(xiǎn)的籌資、支付范圍、最低支付標(biāo)準(zhǔn)以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策，并通過(guò)適當(dāng)方式征求意見(jiàn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)原則上采取由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為全體參保(合)人員向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式，并通過(guò)政府招標(biāo)確定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi);2017年至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。
(二)規(guī)范招投標(biāo)與合同管理。堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。
(三)建立盈虧雙向調(diào)節(jié)機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸱颠�資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)�。具體返還和分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。
(四)提升管理服務(wù)能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊(duì)伍，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，積極提供大病保險(xiǎn)理賠的“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高與醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算效率。
六、加強(qiáng)醫(yī)療保障制度銜接
強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。建立大病信息通報(bào)制度，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)掌握大病患者醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)保支付情況。探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重特大疾病保障向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過(guò)渡。對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的低收入家庭重病患者或因病致貧家庭重病患者，民政等部門要即時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的銜接，逐步實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。
七、強(qiáng)化監(jiān)督管理
(一)加強(qiáng)制度運(yùn)行監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，切實(shí)保障參保人權(quán)益。人社、衛(wèi)計(jì)等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保監(jiān)部門要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計(jì)部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)計(jì)部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人社、衛(wèi)計(jì)部門密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，控制不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用增長(zhǎng)，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
(三)主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開(kāi)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會(huì)監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保現(xiàn)行規(guī)定。
八、工作要求
(一)加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)。各地人社、衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、保監(jiān)等部門要明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)和工作要求，按職責(zé)分工抓好落實(shí)，并加強(qiáng)溝通協(xié)作形成合力，同時(shí)做好大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展的跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)工作。各地醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，推動(dòng)大病保險(xiǎn)工作落到實(shí)處。
(二)做好總結(jié)評(píng)估。各地要充分考慮大病保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進(jìn)，重點(diǎn)探索大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機(jī)制、運(yùn)行規(guī)范等。注意經(jīng)驗(yàn)積累，及時(shí)研究解決發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，加強(qiáng)評(píng)估，每年對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)，確保取得預(yù)期效果。
(三)注重政策宣傳。各級(jí)各有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，使群眾廣泛了解大病保險(xiǎn)政策，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，為大病保險(xiǎn)工作深入推進(jìn)營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。
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