淺談如何做好醫(yī)院的醫(yī)保管理工作
一、確立醫(yī)保組織，重視各環(huán)節(jié)的管理
醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作的部門(mén)，在臨床科室的醫(yī)保管理方面，應(yīng)設(shè)立兼職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)收費(fèi)，并且制定詳細(xì)的規(guī)章制度，這樣整個(gè)醫(yī)院自上而下、由內(nèi)而外都有環(huán)環(huán)相扣、層層落實(shí)的醫(yī)保管理體系。
醫(yī)院的醫(yī)保管理工作關(guān)系到很多管理部門(mén)，包括護(hù)理部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)、藥劑部門(mén)、信息部門(mén)等等，因此增強(qiáng)全院工作人員對(duì)醫(yī)保工作的重視十分必要，應(yīng)當(dāng)不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系、規(guī)范醫(yī)療行為。
醫(yī)保部門(mén)要接受省、市、區(qū)醫(yī)保中心和醫(yī)院院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)部門(mén)的規(guī)定，還需加強(qiáng)與其他科室的配合。醫(yī)保部門(mén)要配合藥劑科及計(jì)算機(jī)房對(duì)目錄庫(kù)信息的修正和維護(hù)，以確保臨床科能正確使用藥品和診療項(xiàng)目。醫(yī)保部門(mén)還要與醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部協(xié)作要求各科室各種報(bào)告單的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)囑、結(jié)算清單三者統(tǒng)一，避免多收或漏收費(fèi)用。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程記錄中對(duì)使用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析；嚴(yán)格掌握自費(fèi)項(xiàng)目的使用，自費(fèi)協(xié)議書(shū)簽署內(nèi)容應(yīng)明確、具體；與財(cái)務(wù)科密切合作，保障參保人員入院身份確認(rèn)、出院結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤等。
二、建立信息平臺(tái)，合理利用病案資源
病案是患者報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的可靠憑證，其詳細(xì)記錄了患者病史、檢查、診斷、治療以及護(hù)理等相關(guān)情況，對(duì)患者住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)信息有準(zhǔn)確的.說(shuō)明，真實(shí)完整地記錄患者從病情發(fā)生經(jīng)過(guò)治療到好轉(zhuǎn)的過(guò)程，是患者健康的證明。病案在醫(yī)保監(jiān)督審核中的作用不容小覷，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)病案的審核，可以起到監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用合理使用、防止不必要浪費(fèi)的作用，還能為參保人員對(duì)醫(yī)療費(fèi)用存在異議的情況進(jìn)行提取病案重新核查工作，以解除疑慮。
因此，病案有利于協(xié)調(diào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人以及醫(yī)院的關(guān)系。管理病案信息的工作人員應(yīng)當(dāng)在落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的進(jìn)程中不斷提高病案資料在醫(yī)保中的價(jià)值和作用，從而為醫(yī)院的順利運(yùn)行和有效管理做出貢獻(xiàn)，增強(qiáng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，最終推進(jìn)醫(yī)院更好地發(fā)展。在管理病案信息中的一種重要工具，也就是電腦，必不可少。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，從而增強(qiáng)管理工作的效率和質(zhì)量。高效、準(zhǔn)確、快捷的病案管理系統(tǒng)能夠?yàn)獒t(yī)院的重大決策提供依據(jù)，也是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)科學(xué)管理的重要保障，同時(shí)為患者提供網(wǎng)上專(zhuān)家會(huì)診成為可能，有利于更高效地為疑難雜癥提供及時(shí)而可靠的信息。
三、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量
為了保證醫(yī)院能在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲勝，必須規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為并且處理好醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者以及醫(yī)院三者之間的關(guān)系。制定一系列包括診療項(xiàng)目、手術(shù)方式以及住院天數(shù)等在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)制度，嚴(yán)格規(guī)范藥品規(guī)范使用制度、醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)制度、處方制度、醫(yī)�；颊咦≡汗芾碇贫取⒋笮蜋z查審批、非醫(yī)保費(fèi)用患者同意簽字、物價(jià)收費(fèi)管理制度等。在藥品的使用方面，應(yīng)當(dāng)調(diào)整醫(yī)保目錄內(nèi)藥品比例，倡導(dǎo)醫(yī)生盡量給患者開(kāi)醫(yī)保用藥，還應(yīng)對(duì)每月高用藥品種進(jìn)行監(jiān)督和分析。為了方便醫(yī)生查看醫(yī)保藥品，可在計(jì)算機(jī)程序內(nèi)標(biāo)識(shí)出“醫(yī)保用藥”，嚴(yán)格控制貴重藥品和自費(fèi)藥品的開(kāi)出頻率。
除此之外，醫(yī)院的藥品質(zhì)量控制部門(mén)應(yīng)定時(shí)進(jìn)行檢查，約束藥品的合理使用，并及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，以便從源頭上控制藥品用量，降低醫(yī)院成本。建立醫(yī)保工作責(zé)任制，根據(jù)各科專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)在醫(yī)保中心下達(dá)部分“單病種”付費(fèi)基礎(chǔ)上，把定額標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放給各個(gè)科室，醫(yī)務(wù)人員即要遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律因病施治，還要考慮醫(yī)保政策和患者醫(yī)療費(fèi)用支出。
四、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，確保資金內(nèi)部監(jiān)控
為了避免出現(xiàn)財(cái)務(wù)部門(mén)與醫(yī)保部門(mén)賬目不一致，應(yīng)當(dāng)加快建設(shè)對(duì)賬制度。醫(yī)保部門(mén)根據(jù)患者的實(shí)際信息建立藥費(fèi)結(jié)算報(bào)表并送審上級(jí)部門(mén)審核，與財(cái)務(wù)部門(mén)賬單相對(duì)照，保證賬目的一致�？梢栽凇皯�(yīng)收醫(yī)療款/醫(yī)保統(tǒng)籌掛賬”的科目下設(shè)置明細(xì)科目，對(duì)不同情況的醫(yī)保資金的使用情況分別核算，這樣使得有關(guān)醫(yī)保資金的情況更加清楚，便于了解和使用，更有利于醫(yī)保資金的管理。
醫(yī)院通過(guò)全成本預(yù)算的方法加強(qiáng)各方面的預(yù)算，預(yù)算出醫(yī)療服務(wù)成本并對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行劃撥。從劃撥到使用的全過(guò)程都納入到核算范圍中，確定負(fù)責(zé)人，保證醫(yī)院與科室之核算成本與財(cái)務(wù)部門(mén)賬目相一致。通過(guò)這種財(cái)務(wù)管理及監(jiān)控對(duì)會(huì)計(jì)信息的可靠和醫(yī)保資金的合理使用都起到重要影響。加快醫(yī)院的內(nèi)控制度建設(shè)，完善會(huì)計(jì)和審計(jì)制度。對(duì)醫(yī)保資金的申報(bào)、審批以及應(yīng)收款進(jìn)行計(jì)算機(jī)確認(rèn)，能夠有效地減少人為失誤。對(duì)醫(yī)保資金內(nèi)控制度中的薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)督，及時(shí)處理存在的問(wèn)題。
五、制定培訓(xùn)機(jī)制，完善獎(jiǎng)懲制度
加強(qiáng)在醫(yī)院內(nèi)部對(duì)醫(yī)保政策和法規(guī)的宣傳，通過(guò)培訓(xùn)讓醫(yī)護(hù)人員明確醫(yī)保用藥的目錄，確保醫(yī)護(hù)人員正確認(rèn)識(shí)與貫徹醫(yī)保政策。加大對(duì)護(hù)士長(zhǎng)以及醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)力度，保證其能夠牢固掌握醫(yī)保政策并認(rèn)真執(zhí)行，對(duì)醫(yī)生的用藥和檢查按照醫(yī)保的要求進(jìn)行監(jiān)督，從而減少不必要的浪費(fèi)。
此外，醫(yī)保部門(mén)還應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定出一套科學(xué)、合理的獎(jiǎng)懲措施，從而為醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)查閱提供便利，有利于形成監(jiān)督效應(yīng)。例如：濫用抗生素、超范圍檢查、過(guò)度治療等造成醫(yī)保扣款的發(fā)生，那么該醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)起損失，如有多次違規(guī)操作，應(yīng)對(duì)其行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。醫(yī)院的醫(yī)保部門(mén)應(yīng)及時(shí)與各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，對(duì)醫(yī)保工作執(zhí)行中遇到的難題進(jìn)行匯報(bào)，從而獲得各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和幫助，及時(shí)解決這些問(wèn)題。另外，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷進(jìn)行自我約束和自我檢查，對(duì)醫(yī)保政策和制度認(rèn)真地學(xué)習(xí)和貫徹，保證醫(yī)院真正為參保單位及參保人員服務(wù)，讓參保方獲得真正的益處，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與患者及醫(yī)保方共贏局面。
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（作者單位：烏海市人民醫(yī)院 內(nèi)蒙古烏海市 016000）
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