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索賠申請書

時間:2021-06-14 09:47:15 常用申請書 我要投稿

索賠申請書合集九篇

  在現(xiàn)在的社會生活中申請書起到的作用越來越大,申請書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。為了讓您不再為寫申請書頭疼,下面是小編整理的索賠申請書9篇,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

索賠申請書合集九篇

索賠申請書 篇1

  案件登錄號:

  申請事項

  住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

  被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

  身份證號碼 ____________________________單位名稱職業(yè)____________________________

  事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  事故日期_____________________________________________________________________________________

  原因_________________________________________________________________________________________

  地點__________________________________

  現(xiàn)狀__________________________________

  事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期: 年 月 日 □ 否

  事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________

  事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

  事故者如身故,是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

  目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償, □ 是 □否

  若是,請具體說明:___________________________________________________________________________________________________________

  申請人姓名_________________

  聯(lián)系電話_________________

  與被保險人關(guān)系_________________

  □ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護(hù)人

  理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________

  郵編_________________

  如屬保險責(zé)任,保險金領(lǐng)取方式: 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領(lǐng)

  開戶銀行_________________

  戶名(限申請者本人)_________________

  帳號__________________________________

  鄭重聲明:

  1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實;

  2、 本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

  3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

  4、 本人同意承擔(dān)因報案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

   申請人簽字:

  年 月 日

  年 月 日

索賠申請書 篇2

  申請人:XXXX有限公司

  住所地:

  被申請人:中國XXXX保險股份有限公司

  住所地:

  請求事項:

  1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

  2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

  事實與理由:

  20xx年5月13日,申請人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì):其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機(jī)動車交通事故責(zé)任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機(jī)動車損失保險、第三者責(zé)任險、車上人員責(zé)任險(司機(jī)(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(K1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。

  20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機(jī)X駕駛的贛XXX的重型專項作業(yè)車,由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛,行駛至事發(fā)地時,撞在了道路旁邊的石墩上,造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊道路交通事故認(rèn)定書(簡易程序),申請人公司的司機(jī)XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

  事發(fā)時,申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司,但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場,后申請人公司無奈,投訴被申請人公司員工,兩個小時后,才陸續(xù)來了兩個工作人員,工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣,即不積極理解現(xiàn)場情況,也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句:你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故,保險公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。

  20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的故障檢測分析報告,贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重,故障的原因分析為:因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂,導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,引起短路燃燒。解決的方案:對燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修,維修費用共209509.13元。 根據(jù)機(jī)動車損失險條款中的保險責(zé)任,即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中,因火災(zāi)、爆炸等引起的原因,造成保險車輛的損失,保險人負(fù)責(zé)賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2,符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。

  XX市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示,混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久,故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失,共72000元。

  被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險金209509.13元,被申請人支付申請人間接損失72000元,共計人民幣281509.13元。

  申請人:XX有限公司

  20xx年XX月XX日

索賠申請書 篇3

北京XX貨運有限責(zé)任公司:

  200X年X月XX日,我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺,通過公路運輸至深圳,交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗,由于貴公司運輸、裝卸不當(dāng),造成設(shè)備和包裝破損。

  此次事件,不但使我公司設(shè)備損壞,遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失:

  破損部位及程度 費用(元)

  上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴(yán)重掉漆 1300.00

  溫室:合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

  橫梁:中間部分壓損 800.00

  電機(jī)上罩 50.00

  包裝箱 450.00

  修理設(shè)備運輸費 400.00

  設(shè)備修理人工費 1200.00

  費用合計 6100.00

  以上是我公司的最低要求,請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理,貴公司承擔(dān)全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。

  順祝

商祺!

  北京XXXX有限責(zé)任公司

  200X年X月X日

索賠申請書 篇4

  工程名稱:

  致:(監(jiān)理單位)

  根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定,由于________________________________的原因,我方要求索賠金額(大寫)_____________________________,請予以批準(zhǔn)。

  索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過:

  索賠金額的計算:

  附:證明材料

  承包單位(章)__________

  項目經(jīng)理_____________

  日期_____________

索賠申請書 篇5

  申請人:尹XX,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

  請求事項:

  1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。

  2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

  事實和理由:

  在xx年9月28日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

  1、左肩部、胸部軟組織損傷。

  2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

  3、右側(cè)胸腔積液。

  4、腦外傷綜合癥。

  于同年10月14日出院。

  受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請人受傷系工傷。

  綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。

  此致

  申請人:尹XX

  20xx年x月x日

索賠申請書 篇6

中國人壽保險公司:

  我叫×××,男,身份證號碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民,是××中學(xué)九年級學(xué)生×××(男,身份證號碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險)()的父親,被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于××××年×月××日死亡。

  今委托被保險人×××的母親×××,女,系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民,身份證號碼:××××××××××××××××××, 辦理被保險人×××的保險理賠事宜,特提出理賠申請 望予以接納辦理

  此致

  申請人:×××

  **年**月**日困

索賠申請書 篇7

  申請人:某某

  性別:×

  年齡:××歲

  身份證號:123456789123456789

  住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號

  電話:123456789被

  申請人:XX公司事實與理由

  申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷,F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

  申請人:XXX

  日期:20xx年X月XX日

索賠申請書 篇8

  索賠申請方信息

  收貨方 托運單號:40641902

  索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號碼:13791051621 起運城市 四川樂山目的城市 山東濟(jì)南 公司名稱

  傳真

  發(fā)貨日期:20xx年9

  月15日電子郵件 保價聲明價值

  人民幣 5000 元

  托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,可另附清單)

  損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,可另附清單)

  丟失 全部 部分

  √破損

  潮濕 污染

  在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

  索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。

  下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件,請盡快提交對應(yīng)的文件。

  1.托運書

  2.運單

  3.貨物價值證明文件(商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等)

  4.貨損照片

  5.索賠人身份證復(fù)印件

  6.索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(收貨人索賠時)

  視案件具體情況,我司有權(quán)要求進(jìn)一步資料。

  本人茲聲明,上述事實的陳述完全屬實。

  簽名蓋章郭洪娜

  索賠日期20xx年9月25日

索賠申請書 篇9

  一、什么是機(jī)動車輛保險索賠申請書?

  保險索賠申請書是一份書面申請資料,由被保險車輛的車主提交給財保公司的,而定損單則是由財保公司勘察完事故現(xiàn)場后確定保險標(biāo)的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。

  二、機(jī)動車輛理賠流程有哪些?

  1、出示保險單證;

  2、出示行駛證;

  3、出示駕駛證;

  4、出示被保險人身份證;

  5、出示保險單;

  6、填寫出險報案表;

  7、詳細(xì)填寫出險經(jīng)過;

  8、詳細(xì)填寫報案人和駕駛員和聯(lián)系電話;

  9、檢查車輛外觀,拍照定損;

  10、理賠員帶領(lǐng)車主進(jìn)行車輛外觀檢查;

  11、根據(jù)車主填寫的報案內(nèi)容拍照核損;

  12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;

  13、交付維修站修理;

  14、理賠員開具任務(wù)委托單確定維修項目及維修時間;

  15、車主簽字認(rèn)可;

  16、車主將車輛交于維修站維修。

  三、機(jī)動車輛保險索賠申請書填寫需要什么材料?

  1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權(quán)委托書、被保險人的有效身份證明

  2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執(zhí)單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險單正本

  3、交通管理部門出具的事故認(rèn)定書、調(diào)解書、人民法院出具的有關(guān)法律文書或自行協(xié)商賠償協(xié)議書原件

  4、交通管理部門出具的搶救費墊/支付通知書(如需交強險墊/支付搶救醫(yī)療費)

  5、有效的經(jīng)濟(jì)賠償憑證

  6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報告、事故及損失照片、施救費發(fā)票

  7、有效的醫(yī)療費票據(jù)、鑒定費發(fā)票

  8、參加事故處理人員的住宿費發(fā)票、交通費發(fā)票原件

  9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結(jié)、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫(yī)療費用清單

  10、死亡證明:尸檢報告/戶口注銷證明/醫(yī)學(xué)死亡證明

  11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理證明、收據(jù)

  12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)證明(注明型號、廠家、價格、更換周期)

  13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表

  14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個人所得稅起征點需提交)

  15、與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

  機(jī)動車輛保險索賠申請書怎么寫?

  其實每個保險公司都有固定格式的表格的,按照表格填寫,不外乎車牌號、車輛型號、出險時間、地點、駕駛?cè)诵畔、出險經(jīng)過等,需要被保險人簽名。

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