索賠申請書

時間：2021-07-09 09:46:21 常用申請書我要投稿

有關(guān)索賠申請書四篇

　　在人們越來越重視發(fā)展的今天，我們會使用上申請書，不同的使用場景有不同的申請書。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編整理的索賠申請書4篇，僅供參考，大家一起來看看吧。

有關(guān)索賠申請書四篇

索賠申請書篇1

　　賠償請求人：_______________

　　委托代理人：_______________

　　賠償請求人因______________________________（賠償義務(wù)機關(guān)全稱）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請求賠償。

　　具體賠償請求是：_____________________________________________

　　請求賠償?shù)氖聦嵑屠碛墒牵篲____________________________________

　　此致

　　______（賠償義務(wù)司法機關(guān)全稱）

　　賠償請求人：______

　　委托代理人：______

　　____年____月____日

索賠申請書篇2

北京XX貨運有限責任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設(shè)備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的.違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：

　　破損部位及程度費用(元)

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

　　橫梁：中間部分壓損 800.00

　　電機上罩 50.00

　　包裝箱 450.00

　　修理設(shè)備運輸費 400.00

　　設(shè)備修理人工費 1200.00

　　費用合計 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺!

　　北京XXXX有限責任公司

　　20xx年X月X日

索賠申請書篇3

　　被保險人：綿陽xxx社區(qū)衛(wèi)生室/醫(yī)生宋xx

　　保險險別：醫(yī)療責任保險

　　保單號碼：ADD03xxxx127

　　保險期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止

　　出險時間：20xx年6月XX日10時

　　出險地點：四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)蓮花社區(qū)衛(wèi)生室

　　患者：姓名：胡秀英身份證號：510702xxxxxxxx8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽市游仙區(qū)魏城鎮(zhèn)七里村

　　出險原因、經(jīng)過：

　　20xx年6月XX日9:20時，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區(qū)衛(wèi)生室就診，醫(yī)生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液，9:50時患者出現(xiàn)青霉素過敏反應(yīng)，衛(wèi)生室立即呼叫120并同時進行搶救，經(jīng)搶救無效患者于10時許在蓮花社區(qū)衛(wèi)生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。

　　20xx年6月XX日，經(jīng)綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局、綿陽市游仙區(qū)司法局魏城司法所行政調(diào)解，醫(yī)方與死者親屬代表達成協(xié)議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結(jié)；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此后醫(yī)方向綿陽市衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故鑒定，衛(wèi)生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項；對此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項的條件是醫(yī)方再向死者親屬支付50萬元，這使醫(yī)方無法辦理醫(yī)療事故鑒定。為妥善處理本案及確認醫(yī)療事故責任，7月8日綿陽市游仙區(qū)衛(wèi)生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說明》，主要內(nèi)容為：宋良虎在對患者實施青霉素皮試操作中，錯誤地將皮試結(jié)果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過敏反應(yīng)，并最終因搶救無效而死亡。

　　依據(jù)醫(yī)療責任保險條款、醫(yī)療事故處理條例及相關(guān)法律規(guī)定，被保險人在此提出保險索賠，請保險公司給予賠償。

　　第三方索賠金額：30000元

　　損失估計人身傷亡：30000元財產(chǎn)損失：

　　估計損失金額總計：XX000元

　　索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時間：年月日否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□

　　報案人姓名：宋xxx

　　報案方式：電話□ 傳真□ 到保險公司□

　　報案時間：20xx年6月XX日XX時

　　聯(lián)系電話：08xxx6

　　地址：四川省xxxx城鎮(zhèn)

　　（被保險人簽章）：　　

填寫本通知書時間：20xx年7月日