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工傷認(rèn)定申請書

時(shí)間:2023-01-29 19:01:22 常用申請書 我要投稿

工傷認(rèn)定申請書(15篇)

  在當(dāng)今社會高速發(fā)展的今天申請書使用的次數(shù)愈發(fā)增長,不同的使用場景有不同的申請書。我們該怎么寫申請書呢?以下是小編幫大家整理的工傷認(rèn)定申請書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

工傷認(rèn)定申請書(15篇)

工傷認(rèn)定申請書1

  申請人:嚴(yán)某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:42108xxxxxxxxxx8;嚴(yán)某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:4210xxxxxxxx34。

  被申請人:xxxx。被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:xxxxx。

  請求事項(xiàng):xxx

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書2

  申請人:王某 性別:男 身份證號碼: 家庭住址:

  聯(lián)系電話:131xx

  用人單位: 單位地址: 法人代表:

  單位聯(lián)系電話:

  請求事項(xiàng):

  申請認(rèn)定 年 月 日所受傷害為工傷

  事實(shí)情況

  20xx年7月20日15時(shí)許,王某在工作時(shí)受傷(具體描述受傷經(jīng)過)

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的'第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定,請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

  此致

敬禮

申請人:王某(按手。

  20xx年1月15日

工傷認(rèn)定申請書3

  申請人:

  法定代表人:

  住所:

  被申請人:XX人力資源和社會保障局

  地址:

  負(fù)責(zé)人:局長

  復(fù)議請求:申請撤銷XX(20xx)XX號《工傷認(rèn)定書》

  事實(shí)與理由:

  根據(jù)我國《XX省工傷保險(xiǎn)條例》第14條明確規(guī)定:提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料:

 。ㄒ唬┕J(rèn)定申請表;

 。ǘ┯萌藛挝慌c勞動者存在勞動關(guān)系(包括事實(shí)勞動關(guān)系)的證明材料;

 。ㄈ┽t(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

  根據(jù)上述法律的第二款規(guī)定,提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交用人單位與勞動者存在勞動關(guān)系(包括事實(shí)勞動關(guān)系)的證明材料。然而當(dāng)事人是無法提交該證明材料的`,被申請人也應(yīng)當(dāng)知道該勞動關(guān)系是否存在的爭議已由XX市XX人民法院進(jìn)行審理當(dāng)中,因此,被申請人在法院尚未作出生效判決之時(shí)所作出《工傷認(rèn)定書》的行政行為,是屬于認(rèn)定事實(shí)不清,程序不當(dāng),處理顯失公平。

  綜上所述,基于以上事實(shí)和理由,申請人希望XX市XX區(qū)人民政府能夠重視以上問題,撤銷XX(20xx)XX號工傷認(rèn)定,從而避免我公司遭受不必要的損失。

  申請人:

時(shí)間

工傷認(rèn)定申請書4

  申請人:_________________

  地址:_________________

  被申請人:_________________

  申請復(fù)議事項(xiàng):

  請求對__________市勞動和社會保障局_________工認(rèn)字【______】第________號工傷認(rèn)定決定通知書進(jìn)行復(fù)議,撤銷對_____________的工傷認(rèn)定。

  申請復(fù)議的事實(shí)與理由:

  1《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定:“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病,所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況,經(jīng)報(bào)勞動保障行政部門同意,申請時(shí)限可以適當(dāng)延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的,工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級勞動保障行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng),根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級勞動保障行政部門辦理!

  二、做出的工傷鑒定是錯(cuò)誤的

  首先_______________受傷時(shí)間不是在申請人的工作期間。

  其次_____________平受傷的地點(diǎn)不在工作當(dāng)中或上班途中。據(jù)__________己稱其受傷是在家里受傷。

  基于以上,區(qū)勞動和社會保障局不具有對__________進(jìn)行工傷認(rèn)定的`管轄權(quán),被申請人的受傷不是工傷,請求貴局依法撤銷區(qū)勞動和社會保障局對__________工傷的認(rèn)定。

  申請人:_________________

  _______年_______月_______日

工傷認(rèn)定申請書5

   ****市人民法院: 你院受理的.原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對鑒定結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據(jù)是:1****2******3*****。 在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

  此致

  申請人: 年月日

工傷認(rèn)定申請書6

xxx市人民法院:

  你院受理的`原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

  在此,被告xxx請求法院委托xxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

  申請人:xx

  20xx年xx月xx日s

工傷認(rèn)定申請書7

  申請人:xxx,男,xxxx年xx月xx日出生,x族,家住xxx,身份證號碼:xxxx,聯(lián)系電話:xx。

  申請事項(xiàng):請求依法認(rèn)定申請人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

  受傷經(jīng)過:

  xxxx年xx月xx日晚下班,乘坐出租車回家,行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號,出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí),被后方車輛追尾,撞擊嚴(yán)重,致使申請人撞到頭部昏迷,經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院,診斷為死亡。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定,在上下班途中,受到非本人責(zé)任的'交通事故傷害,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

  特此申請

  申請人:xxx

  xxxx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書8

  申請人:

  職工姓名: 性別: 年齡:

  身份證號碼:

  用人單位:

  職業(yè)/工種/工作崗位:

  年 月 日受理 的工傷認(rèn)定申請后,根據(jù)提交的'材料調(diào)查核實(shí)情況如下:

  同志受到的傷害,不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第 項(xiàng)之規(guī)定,屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形,F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。

  如對本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的,可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向 申請行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。

  (工傷認(rèn)定專用章)

  年 月 日

  注:本通知一式三份,社會保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

工傷認(rèn)定申請書9

  申請人:

  劉XX,性別,男,出生年月:1970年9月16日,民族漢,籍貫襄陽市,住址:湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷XX號,身份證號碼:42060119700916XXXX ,是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話1364710XXXX。

  被申請人:

  襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

  法定代表人:

  胡XX,任黨總支書記、所長職務(wù)

  聯(lián)系電話:3605147

  請求事項(xiàng):

  請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請人劉XX是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于20xx年7月進(jìn)入該單位,在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉XX于20xx年11月3日上班時(shí)間,在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力,致使申請人劉XX頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷,松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請人受傷后,在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療 54天,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥;ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8 元,以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi):19544.8元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  為此,特向襄陽市勞動和社會保障局申請,請予以核實(shí)認(rèn)定,深表感謝!

  此致

  申請人(簽字):劉XX

  年 月 日

  通常情況下,要是用人單位不按規(guī)定出具事故報(bào)告及申請工傷認(rèn)定的',那么受傷職工或其家屬可以向相關(guān)部門申請進(jìn)行工傷認(rèn)定,但必須在規(guī)定的時(shí)間范圍內(nèi)提出申請,否則的話相關(guān)部門可以拒絕進(jìn)行認(rèn)定。所以,有需要的勞動者一定要在相關(guān)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行申請工傷認(rèn)定。

工傷認(rèn)定申請書10

  單位名稱(蓋章): 認(rèn)定申請人與工傷人員關(guān)系: □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個(gè)人社會?ㄌ枺

  工傷人員姓名:

  事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分

  事故發(fā)生經(jīng)過(簡述): 特別提醒 :

  《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定:

  1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

  內(nèi),用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(書面申請報(bào)告或申請表)。遇有特殊情況,經(jīng)報(bào)社會保險(xiǎn)行政部門同意,申請時(shí)間可以適當(dāng)延長。

  2、用人單位未在上述規(guī)定的`30日申請時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請,在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

  3、工傷申請時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn)),逾期不予受理。

  此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽字):XX

  XXXX年XX月XX 日

工傷認(rèn)定申請書11

  申請人:中國××銀行××市支行,地址:××區(qū)××街46號,負(fù)責(zé)人:××,職務(wù):行長。

  委托代理人:××,中國××銀行××市支行組織人事部經(jīng)理。

  委托代理人:××,中國××銀行××市支行個(gè)人業(yè)務(wù)部副經(jīng)理。

  被申請人:××市××區(qū)勞動和社會保障局,地址:××區(qū)××處江城大道236號,負(fù)責(zé)人:××,職務(wù):局長。

  申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認(rèn)定決定(××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號),向××區(qū)人民政府提出復(fù)議申請,請求:撤銷被申請人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。

  事實(shí)及理由:

  申請人計(jì)劃財(cái)會部員工××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××農(nóng)行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查,當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事散步返回住宿樓(××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓)時(shí)不慎摔傷右膝,經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》中認(rèn)為:××是因工外出期間在休息期間因意外受傷,而不是由于工作原因受到事故傷害的,其受傷情形不符合工傷保險(xiǎn)條例第十四條、第十五條應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷或視同工傷的任何條款,故認(rèn)定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認(rèn)為,被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷,而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定的“因工作原因”的片面理解,不符合《工傷保險(xiǎn)條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)賠償?shù)牧⒎康腵,屬于認(rèn)定事實(shí)和適用法律錯(cuò)誤。理由如下:

  ××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查。按要求,為執(zhí)行檢查任務(wù)做準(zhǔn)備,包括××在內(nèi)的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報(bào)到并接受統(tǒng)一培訓(xùn)和安排,包括吃、住、行等。當(dāng)日晚飯后8時(shí)許××與同事(檢查組成員)上住宿樓時(shí),不慎摔傷右膝,經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實(shí)已經(jīng)被申請人調(diào)查確認(rèn)。根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第十四條第五款規(guī)定,因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。無疑,在因工外出期間,只要是由于工作原因受到傷害就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。申請人認(rèn)為,是否“工作原因”要結(jié)合因工外出期間的具體情況分析。執(zhí)行全系統(tǒng)財(cái)務(wù)、安全保衛(wèi)、業(yè)務(wù)交叉大檢查,必然要為該任務(wù)做許多必要的準(zhǔn)備工作,為此××分行要求檢查人員接受統(tǒng)一安排,包括吃、住、行等,這些活動和真正的檢查工作構(gòu)成整個(gè)外出工作期間的工作行為,在這些行為中受到傷害,應(yīng)當(dāng)屬于因工作原因受到傷害,不應(yīng)該排除在工作范圍之外。××與同事散步并一起返回住宿樓,正是其按分行要求統(tǒng)一行動的具體表現(xiàn),應(yīng)為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓(xùn)中心住宿樓,上樓時(shí)不慎摔傷右膝”認(rèn)定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外,顯然模糊了《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第五款“因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷”的適用條件,是不恰當(dāng)?shù)!豆kU(xiǎn)條例》第十六條規(guī)定了不認(rèn)定工傷或視同工傷的三種情形,即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導(dǎo)致傷亡的、自殘或者自殺的!痢恋氖軅粚儆谶@三種情形中的任何一種。

  綜上,××在因工外出期間,由于工作原因受到傷害,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第五十三條及《行政復(fù)議法》規(guī)定,請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字803號《工傷認(rèn)定決定書》關(guān)于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定為工傷。

此致

  申請人:xxx

  20xx年x月x日

工傷認(rèn)定申請書12

  申請人:xxxx

  被申請人:xxx。

  法定代表人:xxx

  委托代理人:xxx

  請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

  1、腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;

  2、外傷性脾破裂;

  3、失血性貧血。

  由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)》第十四條第一款第一項(xiàng)的`,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

此致!

  xxx縣勞動和社會保障局

  申請人:xx

工傷認(rèn)定申請書13

  申請人:XXX,性別X,XX年XX月X日出生,民族X,住XXX市XXX街,身份證號碼:XXX,是XX公司職工。 聯(lián)系電話XXXXX。

  被申請人:XX公司,地址:XXXXXXX。

  法定代表人:XXX任XX職務(wù)

  聯(lián)系電話:XXXXXX

  請求事項(xiàng)

  請求依法認(rèn)定申請人在XXX(時(shí)間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請人是XXX公司職工,于XXXX年XX月被招入公司,在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時(shí)間,發(fā)生XX工作事故,致使申請人XX部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在XX市XX醫(yī)院治療,診斷為XX,現(xiàn)已住院治療XX個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。 據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽字):XX

  XXXX年XX月XX 日

工傷認(rèn)定申請書14

  申請人:xx,性別,xx年xx月xx日出生,民族,籍貫,住xx市xx街,是xx公司職工。

  被申請單位:xx公司,地址:xxxxxx

  法定代表人:xx任xx職務(wù)

  聯(lián)系電話:xxxxxx

  請求事項(xiàng):

  請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xx時(shí)間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  申請人是xxx公司職工,20xx年xx月被招入公司,擔(dān)任xx工作,在xx年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的.規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

敬禮!

  xx市勞動保險(xiǎn)部門

  申請人:xxx

工傷認(rèn)定申請書15

  申請人:xxx,性別,xx年xx月x日出生,民族,籍貫,住xxx市xxx街,是xx公司職工。

  被告:xx公司,地址:xxxxxxx

  法定代表人:xxx任xx職務(wù)

  聯(lián)系電話:xxxxxx請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  申請人是xxx公司職工,xxxx年xx月被招入公司,擔(dān)任xx工作,在xx年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療x個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致xx市勞動保險(xiǎn)部門

  申請人(簽字):xx備注:說明:

  1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的`旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的`人事檔案。

  2、此表一式四份,逐級填寫,待認(rèn)定后,一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),一份存勞動和社會保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門,編號由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

  3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間:xx年xx月xx日

簽收人:

xx月xx日

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