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工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

時(shí)間:2024-10-28 14:39:52 雪桃 常用申請(qǐng)書 我要投稿

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(精選20篇)

  在現(xiàn)在社會(huì),有各項(xiàng)事務(wù)需要申請(qǐng)書,我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要切忌長(zhǎng)篇大論。寫起申請(qǐng)書來就毫無頭緒?以下是小編整理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(精選20篇)

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 1

  申請(qǐng)人:__,女,__年__月__日出生,__族,__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人,住__市__區(qū)__街,身份證號(hào)碼:__,聯(lián)系電話:__。

  被申請(qǐng)人:____區(qū)__飲食店,地址____區(qū)__

  法定代表人:__,聯(lián)系電話:__。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__年__月__日受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)__飲食店職工,于__年__月__日被招入該飲食店,擔(dān)任__。__年__月__日下午約__點(diǎn)鐘,申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒,致使申請(qǐng)人__受傷。申請(qǐng)人受傷后,立即在__醫(yī)院治療,診斷為__,后轉(zhuǎn)入__醫(yī)院治療,仍診斷為__。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷,特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:__

  20__年_月_日

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 2

___市人民法院:

  你院受理的原告____侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告__對(duì)結(jié)論有異議,依法對(duì)原告的傷殘要求重新,重新鑒定的.依據(jù)是:。

  在此,被告___請(qǐng)求法院委托____法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

申請(qǐng)人:

  20__年__月__日

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 3

  申請(qǐng)人:

  職工姓名:

  性別:

  年齡:

  身份證號(hào)碼:

  用人單位:

  職業(yè)/工種/工作崗位:

  年 月 日受理 的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下:

  同志受到的傷害,不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的.情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第 項(xiàng)之規(guī)定,屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形,F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。

  如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的,可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向 申請(qǐng)行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。

  (工傷認(rèn)定專用章)

  年 月 日

  注:本通知一式三份,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 4

  申請(qǐng)人:

  被申請(qǐng)人:

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人_年_月_日所受傷屬工傷性質(zhì)。

  事實(shí)和理由:

  __年7月8日9時(shí)左右,代__在__公司__廠工作過程中不慎被同事__的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動(dòng),傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的'工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后,代__被迅速送往醫(yī)院治療。

  住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)__多元,單位已予全部報(bào)銷。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定為工傷。

申請(qǐng)人:

  20__年__月__日

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 5

  申請(qǐng)人:

  受傷害職工:

  申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:

  填表日期:__年__月__日

  職工姓名:

  性別:

  出生日期:__年__月__日

  身份證號(hào)碼:

  聯(lián)系電話:

  家庭地址郵政編碼:

  工作單位聯(lián)系電話:

  單位地址郵政編碼:

  職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間:

  事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間:

  受傷害部位職業(yè)病名稱:

  接觸職業(yè)。

  危害崗位接觸職業(yè)病:

  危害時(shí)間:

  受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述(可附頁(yè)):

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  申請(qǐng)人簽字:

  __年__月__日

  用人單位意見:

  經(jīng)辦人簽字:

 。ü拢

  __年__月__日

  社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字:

  __年__月__日

  負(fù)責(zé)人簽字:

  (公章)

  __年__月__日

  備注:

  填表說明:

  1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

  2、申請(qǐng)人為用人單位的,在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

  3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

  4、診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫。

  5、受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。

  6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的`醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 6

  申請(qǐng)人:____

  被申請(qǐng)人:___。

  法定代表人:___

  委托代理人:___

  請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:___縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二o__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司,在整理過程中,__建筑有限公司于二o__年五月十日聘用申請(qǐng)人__到其工地上做工。二o__年五月二十八日申請(qǐng)人__在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來,造成申請(qǐng)人__受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

  1、腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;

  2、外傷性脾破裂;

  3、失血性貧血。

  由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)》第十四條第一款第一項(xiàng)的,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:

  20__年__月__日

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 7

____市人民法院:

  你院受理的原告____侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告__對(duì)鑒定結(jié)論有異議,依法對(duì)原告的.傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據(jù)是:1____2______3_____。 在此,被告___請(qǐng)求法院委托_____________法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

申請(qǐng)人:

  20__年__月__日

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 8

  申請(qǐng)人:嚴(yán)某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:_____。嚴(yán)某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:_____。

  被申請(qǐng)人:____

  被申請(qǐng)人法定代表人:

  法定代表人職務(wù):

  地址:電話:_____

  請(qǐng)求事項(xiàng):___

申請(qǐng)人:___

  20__年__月__日

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 9

  申請(qǐng)人:_

  姓名:_

  民族:__

  出生年月:__

  籍貫:__

  家庭住址:__

  聯(lián)系電話:__

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人:__

  20__年__月__日

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 10

  申請(qǐng)人:___,性別,__年__月_日出生,民族,籍貫,住___市___街,是__公司職工。

  被告:__公司,地址:_______

  法定代表人:___任__職務(wù)

  聯(lián)系電話:______請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___時(shí)間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  申請(qǐng)人是___公司職工,____年__月被招入公司,擔(dān)任__工作,在20__年__月__日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生__工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__市__醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致__市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

  申請(qǐng)人(簽字):__

  備注:

  說明:

  1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的`旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的`人事檔案。

  2、此表一式四份,逐級(jí)填寫,待認(rèn)定后,一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門,編號(hào)由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

  3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間:__年__月__日

  簽收人:

  __月__日

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 11

  申請(qǐng)人:___,女,19__年_月__日出生,漢,籍貫江蘇,。篲___工作單位:__市__小學(xué)

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20__年_月__日受傷為工傷,并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

  事實(shí)及理由:

  申請(qǐng)人是__小學(xué)教師,1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職,擔(dān)任教師工作至今。在20__年_月__日上午_點(diǎn)上班路上,申請(qǐng)人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋,在下坡時(shí),因路面潮濕,導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒,致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后,在__鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,現(xiàn)已治療近2個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

申請(qǐng)人(簽字):

  ___年_月__日

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 12

  申請(qǐng)人:________________有限公司,住所地:_________________;法定代表人:________________,聯(lián)系電話:__________________

  被鑒定人:________________,女,出生于________年________月________日,住址:_________________,聯(lián)系電話:________________

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  再次對(duì)被鑒定人________左食指?jìng)檫M(jìn)行鑒定。

  事實(shí)與理由:

  本申請(qǐng)人于________年________月________日收到________區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)寄送的________勞鑒字(________)________號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》,因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。

  理由如下:

  1、沙勞鑒字(________)________號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為:"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。

  被鑒定人受傷后一直在________醫(yī)院(即________醫(yī)院)治療。

  被鑒定人在________醫(yī)院的.《病案首頁(yè)》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情,"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為:

  1.左食指末節(jié)毀損傷;

  2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

  2、________勞鑒字(________)________號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的情況下,竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20__年)玖級(jí)17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級(jí),顯然也不成立。

  《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20__年)玖級(jí)17款規(guī)定是:一手食指2~3節(jié)缺失。顯而易見,即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形,被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級(jí)。

  3、雖然被鑒定人曾在申請(qǐng)人處工作,但其于________年________月________日之受傷系其自殘受傷,申請(qǐng)人從未認(rèn)可其為工傷。

  申請(qǐng)人已對(duì)________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出之________勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字(________)第________號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》(認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)________區(qū)人民法院受理立案。

  在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下,我們認(rèn)為________區(qū)勞動(dòng)能力鑒定會(huì)也不宜對(duì)被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

  綜上所述,我們依法________勞鑒字(________)________號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》之"如對(duì)本鑒定結(jié)論不服,可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)"的規(guī)定,依法向貴委申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。

  特此申請(qǐng),盼依法鑒定!

此致

________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

  申請(qǐng)人:________________有限公司

  ________年________月________日

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 13

  申請(qǐng)人:_________________

  地址:_________________

  被申請(qǐng)人:_________________

  申請(qǐng)復(fù)議事項(xiàng):

  請(qǐng)求對(duì)__________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局_________工認(rèn)字【______】第________號(hào)工傷認(rèn)定決定通知書進(jìn)行復(fù)議,撤銷對(duì)_____________的工傷認(rèn)定。

  申請(qǐng)復(fù)議的事實(shí)與理由:

  《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定:“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病,所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況,經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門同意,申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的',工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)勞動(dòng)保障行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng),根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)保障行政部門辦理!

  二、做出的工傷鑒定是錯(cuò)誤的

  首先_______________受傷時(shí)間不是在申請(qǐng)人的工作期間。

  其次_____________平受傷的地點(diǎn)不在工作當(dāng)中或上班途中。據(jù)__________己稱其受傷是在家里受傷。

  基于以上,區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局不具有對(duì)__________進(jìn)行工傷認(rèn)定的管轄權(quán),被申請(qǐng)人的受傷不是工傷,請(qǐng)求貴局依法撤銷區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)__________工傷的認(rèn)定。

  申請(qǐng)人:_________________

  _______年_______月_______日

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 14

  工傷職工姓名:______________;性別:______________年齡:______________歲籍貫:_________________省__________市職業(yè):_________________;身份證件號(hào)碼:_________________;家庭住址:_____________

  申請(qǐng)方名稱:_________________(單位申請(qǐng)寫明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名)申請(qǐng)方聯(lián)系人:______________;申請(qǐng)方聯(lián)系電話:_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):______________用人單位名稱及地址:______________工傷認(rèn)定時(shí)間:________________年__________月__________日

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:申請(qǐng)人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為__________,現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  ____(工傷認(rèn)定專用章)

  __年____月____日

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 15

  申請(qǐng)人:____

  性別:男

  身份證號(hào)碼:______

  家庭住址:______

  聯(lián)系電話:____

  用人單位:______

  單位地址:______

  法人代表:______

  單位聯(lián)系電話:______

  請(qǐng)求事項(xiàng)

  申請(qǐng)認(rèn)定20____年____月____日所受傷害為工傷

  事實(shí)情況

  20____年7月20日15時(shí)許,王某在工作時(shí)受傷(具體描述受傷經(jīng)過)

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定,請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

  申請(qǐng)人:____(按手。

  20____年1月15日

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 16

  員工姓名:_________________

  性別:_________________

  民族:_________________

  年齡:_________________

  籍貫:________________________________

  身份證號(hào):_________________________________

  個(gè)人工傷號(hào):_________________;

  企業(yè)工傷號(hào):_________________;

  事情經(jīng)過:___________________________為我公司__________車間工作人員,于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右,在車間工作期間翻動(dòng)模具時(shí),不慎被模具將右手小指砸傷,當(dāng)天被送往____________醫(yī)院進(jìn)行接受治療,醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天,現(xiàn)已出院休養(yǎng),住院費(fèi):_____________________元。

  現(xiàn)申請(qǐng)工傷,請(qǐng)給予處理為盼。

  ________________有限公司

  _____________年__________月__________日

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 17

  申請(qǐng)人:____________

  法定代表人:__________________

  住所:______

  被申請(qǐng)人:______人力資源和社會(huì)保障?

  地址:

  負(fù)責(zé)人:局長(zhǎng)

  復(fù)議請(qǐng)求:申請(qǐng)撤銷____(20____)____號(hào)《工傷認(rèn)定書》

  事實(shí)與理由:

  根據(jù)我國(guó)《____省工傷保險(xiǎn)條例》第14條明確規(guī)定:提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料:

 。ㄒ唬┕J(rèn)定申請(qǐng)表;

 。ǘ┯萌藛挝慌c勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;

 。ㄈ┽t(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

  根據(jù)上述法律的第二款規(guī)定,提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交用人單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的.證明材料。然而當(dāng)事人是無法提交該證明材料的,被申請(qǐng)人也應(yīng)當(dāng)知道該勞動(dòng)關(guān)系是否存在的爭(zhēng)議已由____市____人民法院進(jìn)行審理當(dāng)中,因此,被申請(qǐng)人在法院尚未作出生效判決之時(shí)所作出《工傷認(rèn)定書》的行政行為,是屬于認(rèn)定事實(shí)不清,程序不當(dāng),處理顯失公平。

  綜上所述,基于以上事實(shí)和理由,申請(qǐng)人希望____市____區(qū)人民政府能夠重視以上問題,撤銷____(20____)____號(hào)工傷認(rèn)定,從而避免我公司遭受不必要的損失。

  ________________有限公司

  _____________年__________月__________日

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 18

  申請(qǐng)人:__

  相別:_______

  _______年_______月_______日生

  民族:_____

  住_____市_____。

  被申請(qǐng)人:_____

  法定代表人:_______,職務(wù):局長(zhǎng)。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求依法撤銷被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字(__)第0750號(hào)工傷認(rèn)定的具體行政行為,并確認(rèn)申請(qǐng)人于____年____月____日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

  事實(shí)與理由:

  _______年_____月_____,申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字(__)第0750號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》,對(duì)汪學(xué)明于__年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為:

  一、該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實(shí)不清,證據(jù)不足。

  申請(qǐng)人在事故發(fā)生時(shí)就職于南京__餐飲管理有限公司,從事廚師長(zhǎng)一職,此一、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定。而被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人,此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為:在工作休息期間,因個(gè)人原因滑倒受傷。此與實(shí)際事實(shí)不符。實(shí)際情況是:申請(qǐng)人身為廚師,他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食,因此,別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當(dāng)天,大概在8點(diǎn)多,學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請(qǐng)人看食堂就餐人員不多了,也不太繁忙了,因申請(qǐng)人自己尚未吃早飯,就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請(qǐng)人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時(shí),因食堂地面有積水,不小心滑倒受傷。而被申請(qǐng)人認(rèn)為申請(qǐng)人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間,對(duì)此申請(qǐng)人不服。吃飯、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求,不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間,況且吃飯也是為了上午的.工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷。

  另外,被申請(qǐng)人僅根據(jù)南京__餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人是在工作休息期間,因個(gè)人原因滑倒受傷。對(duì)此,申請(qǐng)人想作以下說明:

  在一、二審訴訟階段,南京__餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系,且不承認(rèn)申請(qǐng)人在南京__餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張,南京__餐飲管理有限公司向南京市中級(jí)人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國(guó)傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言,一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言,2份證言均證明申請(qǐng)人__年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外,南京__餐飲管理有限公司在二審階段申請(qǐng)了一證人出庭作證,且此證人與__公司法定代表人張國(guó)珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證,否認(rèn)申請(qǐng)人__年9月份在南京__餐飲管理有限公司工作,且其稱并不認(rèn)識(shí)申請(qǐng)人。但,事后事實(shí)證明,申請(qǐng)人__年9月份在南京__公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系。因此,申請(qǐng)人認(rèn)為,南京__公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段,南京__公司又向被申請(qǐng)人提供了證人證言,且證人均與__公司法定代表人存有利害關(guān)系,故申請(qǐng)人認(rèn)為__公司提供的證人證言不足采信。而被申請(qǐng)人卻單方采信了__公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人所受事故傷害不屬于工傷。

  現(xiàn)申請(qǐng)人對(duì)該工傷認(rèn)定不服,特依法向貴局提起行政復(fù)議,請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的復(fù)議請(qǐng)求。

此致

____省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳

申請(qǐng)人:

  __年__月__日

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 19

__市社保局:

  我叫楊__,是君豪鮑魚王子的一位面食廚師,20__年7月1日17:20分左右的'時(shí)候我把面和成面絮往壓面機(jī)送的時(shí)候,面和右手手指一起卷入了壓面機(jī),后公司的后廚總監(jiān)和采購(gòu)把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療,經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請(qǐng)給予工傷認(rèn)定。

申請(qǐng)人:

  20__年7月2日

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 20

___市人民法院:

  申請(qǐng)人:__,男,__年__月__日生,漢族,住,身份證號(hào):__

  申請(qǐng)事項(xiàng):__

  傷殘等級(jí)鑒定:__

  事實(shí)與理由:__

  貴院依法受理的申請(qǐng)人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,現(xiàn)特申請(qǐng)貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)(賠償指數(shù))進(jìn)行鑒定。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:__

  20__年__月__日

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