工傷申請書（通用20篇）
在如今這個(gè)年代，申請書與我們的關(guān)系越來越密切，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。大家知道申請書的格式嗎？以下是小編整理的工傷申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
工傷申請書 1
申請人：______，女，19____年__月____日出生，漢，籍貫江蘇，�。篲_______工作單位：____市____小學(xué)
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在20____年__月____日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請人是____小學(xué)教師，19____年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20____年__月____日上午__點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在____鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
此致
申請人（簽字）：____
____年__月____日
工傷申請書 2
尊敬的______教委：
______,女，出生于________ 年____ 月，于________ 年__ 月 到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級教師。________ 年____ 月____ 日____ 點(diǎn)左右，我在前往教室上課時(shí)，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓 女廁所門口外時(shí)，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時(shí)感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 ____ 醫(yī)院就診，____ 點(diǎn)左右 經(jīng)醫(yī)生診斷為 ____,未做處理，后前往 ____ 醫(yī)院骨科住院部 經(jīng)專家會(huì)診后做石膏固定治療。于____ 月____ 日__ 片復(fù)查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。
鑒于此，特申請工傷。
申請人：______
________ 年____ 月____ 日
工傷申請書 3
申請人：______，性別，____年____月__日出生，民族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。
被申請單位：____公司，地址：______________法定代表人：______任____職務(wù)聯(lián)系電話：____________
請求事項(xiàng)請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在______時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔(dān)任____工作，在____年____月____日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人(簽字)：____
________年____月____ 日
工傷申請書 4
____ 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是 ______(用工單位)的員工，身份證號(hào)碼： ________。于__ 年 __ 月__日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：______
__ 年 __ 月 __ 日
單位意見：______
單位蓋章：____
工傷申請書 5
申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。
被申請人：___公司。
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導(dǎo)致陳____________，造成申請人陳__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
申請人：___
________年____月____日
工傷申請書 6
申請人：張____，男，38歲，苗族，工作單位：麻陽苗族自治縣國土資源局，電話：____被申請人:______
地址：
法定代表人職務(wù)：局長
案由：申請人對麻陽苗族自治人力資源和社會(huì)保障局（20____年3月30日）編號(hào)；20____002號(hào)工傷認(rèn)定書，現(xiàn)向麻陽苗族自治縣人民政府提出行政復(fù)議申請。
復(fù)議請求：
請求撤銷麻陽縣人力資源和社會(huì)保障局于20____年3月30日作出的編號(hào)：20____002號(hào)工傷認(rèn)定書，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定申請人張澤和在20____年2月12日的受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人于20____年2月12日中午12點(diǎn)10分左右，剛下班回家就接到國土局地基股長張斤華的電話，要求慢點(diǎn)休息先到局辦公室查一下黃雙鄉(xiāng)宅基地發(fā)證指界人員的工作經(jīng)費(fèi)出入問題，由于事發(fā)突然，鄉(xiāng)鎮(zhèn)在外工作人員都在等待核查結(jié)果。申請人為了不耽誤工作，只好從家中騎電動(dòng)摩托車返回辦公室，當(dāng)時(shí)，正逢趕集天中午，車輛、人群絡(luò)繹不絕道路擁堵，只好另辟捷經(jīng)走火車站貨場道路趕往局里，恰巧道路前一輛貨車塵土飛揚(yáng)迎面駛來，申請人謹(jǐn)慎駕駛不料使入道路中的坑洼處人車一起滑倒，因貨車撒落地面的碎石、礦渣較多車子打滑摔得嚴(yán)重，經(jīng)醫(yī)生診斷申請人右腿脛骨平臺(tái)粉碎性骨裂實(shí)施手術(shù)后導(dǎo)致傷殘。
申請人于20____年2月15日向人力資源和社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定申請，20____年3月30日縣人力資源和社會(huì)保障局作出編號(hào)為20____002號(hào)的不予受理書，認(rèn)為申請人的情形“不符合《工傷保險(xiǎn)條例》（以下稱該條例）第十四條第六項(xiàng)、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形”，因此，“認(rèn)定申請人不屬于或不視同工傷”。
對于該認(rèn)定書，申請人提出以下幾點(diǎn)異議：
第一，該認(rèn)定書認(rèn)定的情形與事實(shí)不符，是工作人員不通過認(rèn)真調(diào)查核實(shí)得出不負(fù)責(zé)任的認(rèn)定結(jié)果通篇沒有任何關(guān)于申請的情形為什么不能被認(rèn)定為工傷或視同工傷的說理性理由。
第二，被申請人存在機(jī)械解讀、曲解適用《工傷保險(xiǎn)條例》的現(xiàn)象。
該認(rèn)定書所提到的《工傷保險(xiǎn)條例》（第九條第一項(xiàng)規(guī)定），“在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工傷原因受到事故傷害的”應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。該處所指的工作時(shí)間及工作場所，應(yīng)作擴(kuò)大解釋，即只要是執(zhí)行單位指定行為，在單位指定地點(diǎn)。至于內(nèi)容，這完全取決于單位的規(guī)定或領(lǐng)導(dǎo)的指定，作為單位干部職工，尤其是非日常工作，如本案中的午休時(shí)間的工作，員工根本上沒有選擇權(quán)，否則，員工將面臨的不僅是處罰，更有被開除的可能性。原因很簡單：不服從領(lǐng)導(dǎo)安排！此情形，員工面對的是強(qiáng)大的用人單位的任職處罰權(quán)，不服從又能怎樣呢？
該條例第十一條確切規(guī)定了三種不能認(rèn)定或視同工傷的情形，結(jié)合第九條第七項(xiàng)的兜底條款，立法如此規(guī)定是基于這樣一個(gè)事實(shí)：國家的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系尚未完全建立起來，國民收入水平有限，尚不能自行抵御醫(yī)療、意外等風(fēng)險(xiǎn)�；诖�，國家通過立法來彌補(bǔ)國家保障體系的缺乏而給職工造成的損害，即只要不是該條例第十一條或國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條規(guī)定的情形，勞動(dòng)與社會(huì)保障部門就應(yīng)該認(rèn)定為工傷。盡最大可能的減少職工的損失，彌補(bǔ)職工已經(jīng)受傷的心靈。否則，從邏輯學(xué)上來說，只適用該條例第九、十條之規(guī)定，而不適用第十一條之規(guī)定，那么，立法就沒有必要另行規(guī)定禁止性條款，第十一條就沒有存在的必要。人力資源和社會(huì)保障局存在機(jī)械解讀、曲解適用《工傷保險(xiǎn)條例》的現(xiàn)象。
第三，就本案而言，申請人的行為應(yīng)認(rèn)定為工傷。
申請人作為國土資源局的員工，在由單位領(lǐng)導(dǎo)的安排下，該事實(shí)有證人證言，病歷診斷書以及得到單位領(lǐng)導(dǎo)等的認(rèn)可。該行為是為了完成領(lǐng)導(dǎo)交給的任務(wù)，更好的協(xié)調(diào)單位員工之間的協(xié)作關(guān)系，熱情的工作。此種情景，完全符合《工傷保險(xiǎn)條例》第九條第一項(xiàng)和《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款的規(guī)定，“在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，工作原因受到事故傷害的”。單位以及勞動(dòng)監(jiān)察部門在看待該事件的態(tài)度上，存在曲解法律法規(guī)、不負(fù)責(zé)任的現(xiàn)象但其也是社會(huì)的.一分子，其也需要承擔(dān)法律所賦予的社會(huì)責(zé)任，今天這個(gè)結(jié)論表明該企業(yè)承擔(dān)了其所應(yīng)負(fù)的社會(huì)責(zé)任嗎？勞動(dòng)者的受傷行為是單位領(lǐng)導(dǎo)安排所導(dǎo)致，請問，這種不是勞動(dòng)者自身的過錯(cuò)而受到的傷害，就非得需要無辜的勞動(dòng)者自己來承擔(dān)嗎？作為國家的保障機(jī)構(gòu)，為什么就不能來承擔(dān)該責(zé)任呢？
綜上所述，申請人于20____年2月15日在上班工作時(shí)遭受的意外傷害，完全符合《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，屬于在工作的時(shí)間與工作場所內(nèi)，工作原因受到事故傷害的，理應(yīng)認(rèn)定為工傷。但是被申請人無視《工傷保險(xiǎn)條例》的明文規(guī)定，做出了錯(cuò)誤的工傷認(rèn)定結(jié)論，嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益。特向麻陽縣人民政府申請行政復(fù)議，依法撤銷縣人力資源和社會(huì)保障局于20____年3月30日作出的____號(hào)認(rèn)定書，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請人以公道。
此致
麻陽縣人民政府
申請人：______
20____年____月____日
工傷申請書 7
申請人：______，
性別__，____年____月__日出生
民族__，籍貫，住______市______街
身份證號(hào)碼：______，是____公司職工。
聯(lián)系電話__________
被申請人：____公司，地址：______
法定代表人：______任____職務(wù)，聯(lián)系電話：______
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定申請人在______（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是______公司職工，于________年____月被招聘進(jìn)入該公司，在____崗位工作。在____年____月____日上班時(shí)間，發(fā)生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院治療，診斷為____，現(xiàn)已住院治療____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第__條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人（簽字）：____
____年____月____日
工傷申請書 8
____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人，姓名______，身份證號(hào)______，是____單位名稱的.職工。自____月在此公司工作，從事____工作崗位或工種。__年____月____日進(jìn)行工傷認(rèn)定，認(rèn)定書編號(hào)：______________________。受傷害的經(jīng)過（可參照工傷認(rèn)定書內(nèi)容）。具體診療過程__________。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為：________。
單位給出的停工留薪期已滿，根據(jù)醫(yī)生要求，本人介紹目前病情概況，需要繼續(xù)治療，不能正常工作。特申請延長停工留薪期至20____年____月____日。
______（職工簽名）
20____年____月____日
工傷申請書 9
申 請 人 ：____，男，漢族，初中文化，19____年4月
工作單位：________
住 址：________
電 話：________
被申請人：________
地 址：______
法定代表人：______
電話：________
業(yè)務(wù)人員：________
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付____因工受傷的`相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元__2/人__64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30 __64）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：2880元（45__64天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元__2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元__12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元__9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元__12月__2）；
事實(shí)及理由：
20____年6月30日17時(shí)左右采煤工______在煤礦井下采煤時(shí)，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑�；�?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20____年7月22日被____市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷（______人工認(rèn)字〔20____〕第40731號(hào)）。20____年10月28日經(jīng)________________市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為______（曲人鑒委字〔20____〕第1046號(hào)）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此 致
____勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：____
二0____年二月二十日
工傷申請書 10
單位名稱(蓋章)：______認(rèn)定申請人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會(huì)個(gè)人社會(huì)�？ㄌ�(hào)：
工傷人員姓名：______
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間：20____年____月____日____時(shí)____分
事故發(fā)生經(jīng)過(簡述)：特別提醒：
《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(書面申請報(bào)告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請時(shí)間可以適當(dāng)延長。
2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
3、工傷申請時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請表和相關(guān)的'材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。
此致
____縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人(簽字)：____
20____年____月____日
工傷申請書 11
申請人：張____，系陜西省寧強(qiáng)縣人。
20____年元月，我來到離石區(qū)西屬____煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20____年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的.工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。
根據(jù)我和包工隊(duì)陳____的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、中華全國總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘�！本偶墏麣埖馁r償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。
維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時(shí)解決問題為盼！
申請人：張____
20____年____月____日
工傷申請書 12
__________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份證號(hào)：______________，于_____年_____月_____日進(jìn)人_____公司工作，同時(shí)參加社會(huì)保險(xiǎn)，在_____年_____月_____日在車間工作時(shí)不慎將_____（身體部位）燙傷，當(dāng)時(shí)同事__________在場，事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療，住院床號(hào)為__________。特此報(bào)告（注：_________________上班時(shí)間為______________________—_________________；_________________—_________________）
報(bào)告人：_________________
_____年_____月_____日
工傷申請書 13
申請人：代____，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項(xiàng)：
請求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請人__年____月____日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
____年7月8日9時(shí)左右，代____在____公司____廠工作過程中不慎被同事____的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代____的`工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代____被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)____多元，單位已予全部報(bào)銷。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。
此致
____勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人：______
____年____月____日
工傷申請書 14
申請人：
被申請人：
法定代表人：
委托代理人：
請求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請人受傷為工傷。
事實(shí)及理由：__縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20____年二月二十八日將____村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20____年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20____年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
此致
__縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人：______
____年____月____日
工傷申請書 15
申請人：尹____，男、漢族、干部，______年1月27日出生，在____稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣____室。
請求事項(xiàng)：
1、懇請給予受害人______在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人______醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20____年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉所長駕駛轎車帶領(lǐng)____去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉____死亡；____受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，____負(fù)事故的`全部責(zé)任。申請人____受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20____年12月8日作出（20____）第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人______在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹____醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請人：尹____
20____年12月25日
工傷申請書 16
一、先到（市）縣、區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局社會(huì)保障科領(lǐng)取工傷申請認(rèn)定表，并詳細(xì)填寫表格，其中包括要求所在企業(yè)蓋章同意傷者進(jìn)行工傷鑒定。
二、因工傷申請勞動(dòng)能力鑒定的，應(yīng)由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規(guī)定的期限向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請：
�。ㄒ唬┽t(yī)療終結(jié)前已經(jīng)作出工傷認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)提出申請；
（二）醫(yī)療終結(jié)后作出工傷認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)在作出工傷認(rèn)定后三十日內(nèi)提出申請；
�。ㄈ┥暾埮f傷復(fù)發(fā)鑒定的，應(yīng)當(dāng)在病情發(fā)生后治療終結(jié)前提出。
三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關(guān)規(guī)定的時(shí)限提出申請。
四、自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定。
被鑒定人或其近親屬提出申請的.，被鑒定人應(yīng)已滿最短工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定；
用人單位單獨(dú)申請的，被鑒定人應(yīng)已滿最長工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定。
受傷嚴(yán)重的，還可以由社會(huì)保障科介紹，到勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行傷殘鑒定。根據(jù)工傷鑒定結(jié)果，傷者可以得到因工傷引起的有關(guān)損失補(bǔ)償。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷申請書 17
申請人：________
被申請人：________
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人哥哥________在 ________年 9 月 26 日 的`死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：
事實(shí)與理由 20____ 年 7 月 15 日，申請人哥哥________在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， ________年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車（新______東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機(jī)________讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成________死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門 對申請人哥哥________死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
申請人：________
日期：________
工傷申請書 18
員工姓名：_________________
性別：_________________
民族：_________________
年齡：_________________
籍貫：________________________________
身份證號(hào)：_________________________________
個(gè)人工傷號(hào)：_________________;
企業(yè)工傷號(hào)：_________________;
事情經(jīng)過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右，在車間工作期間翻動(dòng)模具時(shí)，不慎被模具將右手小指砸傷，當(dāng)天被送往____________醫(yī)院進(jìn)行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費(fèi)：_____________________元。
現(xiàn)申請工傷，請給予處理為盼。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
工傷申請書 19
申請人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍貫_____，家庭住址_____，聯(lián)系電話_____。
請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與__________機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：_________
20___________年_____月_____日
工傷申請書 20
申請人：______，女，20______年______月______日出生，______族，______省______縣______鎮(zhèn)______村______組人，住______市______區(qū)______街，身份證號(hào)碼：______，聯(lián)系電話：______。
被申請人：廣州市番禺區(qū)______飲食店，廣州市番禺區(qū)______ 法定代表人：______，聯(lián)系電話：______。
請求事項(xiàng)：
請求依法認(rèn)定申請人在20______年______月______日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是廣州市番禺區(qū)______飲食店職工，于20______年______月______日被招入該飲食店，擔(dān)任______。______年______月______日下午約______點(diǎn)鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人______受傷。申請人受傷后，立即在______醫(yī)院治療，診斷為______，后轉(zhuǎn)入______醫(yī)院治療，仍診斷為______。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。
____________
____________年____________月____________日
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