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個人工傷認(rèn)定申請書

時間:2023-10-16 16:13:50 雪桃 常用申請書 我要投稿

個人工傷認(rèn)定申請書(通用20篇)

  現(xiàn)今社會公眾的追求意識不斷提升,我們會經(jīng)常使用申請書,寫作層面上,申請書下級向上級的行文方式。那么一般申請書是怎么寫的呢?下面是小編為大家整理的個人工傷認(rèn)定申請書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

個人工傷認(rèn)定申請書(通用20篇)

  個人工傷認(rèn)定申請書 1

  申請人:xx,性別x,x年xx月xx日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:x。xx,x,xx年x月xx日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:xx。

  被申請人:xxxx

  被申請人法定代表人:x

  定代表人:xx

  職務(wù):xx

  地址:xx

  電話:xx

  請求事項(xiàng):請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由:事實(shí)與理由xx年7月15日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的`工地務(wù)工,xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機(jī)王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料

  1、工地施工員張某的,嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動關(guān)系。

  2、交通事故認(rèn)定書一份

  申請人:xx

  20xx年xx月xx日

  個人工傷認(rèn)定申請書 2

xxx市人民法院:

  你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的.依據(jù)是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

  在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

  申請人:

  20xx年xx月xx日

  個人工傷認(rèn)定申請書 3

xxxx市人民法院:

  你院受理的'原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對鑒定結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據(jù)是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。 在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

  申請人:

  20xx年xx月xx日

  個人工傷認(rèn)定申請書 4

  申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

  請求事項(xiàng):請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。

  申請人:

  xxxx年xx月xx日

  個人工傷認(rèn)定申請書 5

  申請人:xxxxxx,性別,xxxx年xx月xx日出生,民族,籍貫,住xxxxxx市xxxxxx街,是xxxx公司職工。

  被告:xxxx公司,地址:xxxxxxxxxxxxxx

  法定代表人:xxxxxx任xxxx職務(wù)

  聯(lián)系電話:xxxxxxxxxxxx請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxxxxx時間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  申請人是xxxxxx公司職工,xxxxxxxx年xx月被招入公司,擔(dān)任xxxx工作,在xxxx年xx月xx日上班時間,因?yàn)楣景l(fā)生xxxx工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xxxx市xxxx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療xx個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxxx元。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致xxxx市勞動保險部門

  申請人(簽字):xxxx備注:說明:

  1、工傷認(rèn)定材料申報時應(yīng)附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的.《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

  2、此表一式四份,逐級填寫,待認(rèn)定后,一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu),一份存勞動和社會保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門,編號由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

  3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時間:20xx年xx月xx日

  簽收人:

  個人工傷認(rèn)定申請書 6

xxx市人民法院:

  你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的.依據(jù)是:xx。

  在此,被告xxx請求法院委托xxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

  申請人:

  20xx年xx月xx日

  個人工傷認(rèn)定申請書 7

  申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。

  被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。

  法定代表人:xxx 職務(wù):xxx

  請求事項(xiàng):請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,在 地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

  據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽字):xx

  申請日期:xxxx年xx月xx日

  個人工傷認(rèn)定申請書 8

xxx市人民法院:

  你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告xx對結(jié)論有異議,依法對原告的`傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:xxx。

  在此,被告xxx請求法院委托xxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

  申請人:

  20xx年xx月xx日

  個人工傷認(rèn)定申請書 9

  申請人:嚴(yán)某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:42108xxxxxxxxxx8;嚴(yán)某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:4210xxxxxxxx34。

  被申請人:xxxx。被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:xxxxx。

  請求事項(xiàng):xxx

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  個人工傷認(rèn)定申請書 10

  被申請人:xxxxxxxx有限公司。

  法定代表人:xx

  委托代理人:xx

  電話:153xxxxxx33

  請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:xx縣土地征用整理儲備中心于xx年二月xx日將xxxx村土地整理工程發(fā)包給xxxxxxxx有限公司,在整理過程中,xxxxxxx有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二Oxx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

  1、腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;

  2、外傷性脾破裂

  3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

xx縣勞動和社會保障局xx

  申請人:xx

  20xx年七月xx日

  個人工傷認(rèn)定申請書 11

市勞動局領(lǐng)導(dǎo):

  我叫xx,女,19xx年生,中共黨員,職工工傷認(rèn)定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑?茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),分配至市自來水公司至今。

  因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要,長期加班加點(diǎn)熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場,被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),第二天核磁共振查腦梗塞,住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng),又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發(fā)散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救,范文《職工工傷認(rèn)定申請書》。20xx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

  在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里,身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,可以說是不人不鬼,生不如死,多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),四個月個人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元,而后續(xù)治療的'時間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

  按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷,2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定,并申請賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計60752元。

  此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽字):xx

  xxxx年xx月xx 日

  個人工傷認(rèn)定申請書 12

  申請人:xxx,

  性別x,xx年xx月x日出生

  民族x,籍貫,住xxx市xxx街

  身份證號碼:xxx,是xx公司職工。

  聯(lián)系電話xxxxx.

  被申請人:xx公司,地址:xxx.

  法定代表人:xxx任xx職務(wù),聯(lián)系電話:xxx

  請求事項(xiàng)

  請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月被招聘進(jìn)入該公司,在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

  根據(jù)《工傷保險條例》第x條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽字):xx

  個人工傷認(rèn)定申請書 13

  申請人:xx,性別,xx年xx月x日出生,民族,籍貫,住xx市xx街,是xx公司職工。

  被申請單位:xx公司,地址:xx法定代表人:xx任xx職務(wù)聯(lián)系電話:xx

  請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xx時間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:申請人是xx公司職工,xx年xx月被招入公司,擔(dān)任xx工作,在20xx年xx月xx日上班時間,因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療x個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

敬禮!

  申請人:xx

  xx年xx月xx日

  個人工傷認(rèn)定申請書 14

  申請人:xx,性別x,xx年xx月xx日出生,民族,籍貫,住市街,身份證號碼:,是公司職工。聯(lián)系電話。被申請人:公司,地址:xxx。

  法定代表人:任職務(wù)

  聯(lián)系電話:

  請求事項(xiàng)

  請求依法認(rèn)定申請人在(時間)受傷為工傷。事實(shí)與理由:

  申請人是公司職工,于年月被進(jìn)入該公司,在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,發(fā)生工作事故,致使申請人部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在市醫(yī)院治療,診斷為,現(xiàn)已住院治療個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。

  根據(jù)《工傷保險條例》第條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽):

  xx年xx月xx日

  個人工傷認(rèn)定申請書 15

  申請人:王某

  性別:男

  身份證號碼:

  家庭住址:

  聯(lián)系電話:

  用人單位:

  單位地址:

  法人代表:

  單位聯(lián)系電話

  請求事項(xiàng)

  申請認(rèn)定20xx年xx月xx日所受傷害為工傷

  事實(shí)情況

  20xx年7月20日15時許,王某在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)

  根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定,請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

  此致

敬禮

  申請人:王某(按手。

  20xx年1月15日

  個人工傷認(rèn)定申請書 16

x市人民法院:

  你院受理的原告侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告對結(jié)論有異議,依法對原告的.傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:xxx。

  在此,被告請求法院委托法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

  申請人:

  20xx年xx月xx日

  個人工傷認(rèn)定申請書 17

xx市社保局:

  我叫楊xx,是君豪鮑魚王子的一位面食廚師,20xx年7月1日17:20分左右的時候我把面和成面絮往壓面機(jī)送的時候,面和右手手指一起卷入了壓面機(jī),后公司的'后廚總監(jiān)和采購把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療,經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認(rèn)定。

  申請人:

  20xx年7月2日

  個人工傷認(rèn)定申請書 18

  申請人:xxx,男,xxxx年xx月xx日出生,x族,家住xxx,身份證號碼:xxxx,聯(lián)系電話:xx。

  申請事項(xiàng):請求依法認(rèn)定申請人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

  受傷經(jīng)過:

  xxxx年xx月xx日晚下班,乘坐出租車回家,行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號,出租車按照交通規(guī)則正常等待時,被后方車輛追尾,撞擊嚴(yán)重,致使申請人撞到頭部昏迷,經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院,診斷為死亡。

  根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定,在上下班途中,受到非本人責(zé)任的交通事故傷害,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

  特此申請

  申請人:xxx

  xxxx年xx月xx日

  個人工傷認(rèn)定申請書 19

  申請人:xx,女,xx年xx月xx日出生,xx族,xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人,住xx市xx區(qū)xx街,身份證號碼:xx,聯(lián)系電話:xx。

  被申請人:廣州市番禺區(qū)xx飲食店,地址:廣州市番禺區(qū)xx

  法定代表人:xx,聯(lián)系電話:xx。

  請求事項(xiàng):

  請求依法認(rèn)定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請人是廣州市番禺區(qū)xx飲食店職工,于xx年xx月xx日被招入該飲食店,擔(dān)任xx。xx年xx月xx日下午約xx點(diǎn)鐘,申請人在該店內(nèi)摔倒,致使申請人xx受傷。申請人受傷后,立即在xx醫(yī)院治療,診斷為xx,后轉(zhuǎn)入xx醫(yī)院治療,仍診斷為xx。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷,特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。

  此致

敬禮!

  申請人:xx

  20xx年xx月xx日

  個人工傷認(rèn)定申請書 20

  申請人:xxxxxxxxxx

  性別:xx

  身份證號碼: xxxxxxxxx

  家庭住址:xxxxxxx

  聯(lián)系電話:xxxxxxx

  用人單位:xxxxxxxxxxxxxx

  單位地址:xxxxxxx

  法人代表:xxxxxxx

  單位聯(lián)系電話xxxxxxx

  請求事項(xiàng)

  申請認(rèn)定 xxxxxxx年xxxxxxx 月xxxxxxx 日所受傷害為工傷

  事實(shí)情況

  7月日15時許,xxxxxxxx在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)

  根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定,請求貴局認(rèn)定王x所受傷害為工傷。

  此致

敬禮!

  申請人:xxxxxxxx(按手印)

  xx月xx日

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