個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)（精選11篇）
在社會(huì)不斷進(jìn)步的今天，用到申請(qǐng)書(shū)的地方很多，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請(qǐng)書(shū)。相信大家又在為寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)犯愁了吧！下面是小編為大家整理的個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 1
申請(qǐng)人：姓名______、民族______、出生年月______、籍貫______，家庭住址____________，聯(lián)系電話______。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
________人民法院
申請(qǐng)人：______
______年______月______日
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申請(qǐng)人：_________，性別，______年______月___日出生，民族，籍貫，住_________市_________街，是______公司職工。
被告：______公司，地址：_____________________
法定代表人：______________職務(wù)
聯(lián)系電話：__________________請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是_________公司職工，____________年______月被招入公司，擔(dān)任______工作，在______年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生______工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在______市______醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療___個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)______元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
______市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人（簽字）：______
______年______月______日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 3
申請(qǐng)人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份證號(hào)碼：_________，是______公司職工。
被申請(qǐng)人：______公司，地址：_____________________。
法定代表人：_________職務(wù)：_________
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是_________公司職工，于____________年______月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在______崗位工作。在______年______月______日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生______工作事故，致使申請(qǐng)人______部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在______市______醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_____，現(xiàn)已住院治療______個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)______元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
______縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：______
申請(qǐng)日期：____________年______月______日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 4
_________市人民法院：
你院受理的原告____________侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告______對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的`依據(jù)是：_________。
在此，被告_________請(qǐng)求法院委托____________法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人：______
______年______月______日
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申請(qǐng)人：______
性別：_________
身份證號(hào)碼：_________
家庭住址：_________
聯(lián)系電話：______
用人單位：_________
單位地址：_________
法人代表：_________
單位聯(lián)系電話：_________
請(qǐng)求事項(xiàng)
申請(qǐng)認(rèn)定______年______月______日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
______年______月______日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：______（按手�。�
______年______月______日
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申請(qǐng)人：______，漢族，生于______年___月______日，系______有限公司職工，現(xiàn)住______號(hào)身份證號(hào)：_______________電話：__________________
被申請(qǐng)人：_________有限公司住所地：_______________工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：_________系該公司總經(jīng)理，聯(lián)系電話：____________請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在______年___月______日受傷為工傷。事實(shí)與理由：
______年______月______日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。______年______月______日晚十一時(shí)許，申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往____________醫(yī)院住院治療，期間住院______天，花去醫(yī)療費(fèi)用_________元整。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
_______人民法院
申請(qǐng)人：_________
______年______月______日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 7
申請(qǐng)人：_________，男，______年______月___日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院住院治療，身份證號(hào)碼：_________，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項(xiàng)目職工。聯(lián)系電話_______________。
代理申請(qǐng)人：_________（_________之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護(hù)申請(qǐng)人。由于申請(qǐng)人_________受傷治療至今三個(gè)多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請(qǐng)書(shū)由其妻馬宗艷代為提請(qǐng)。聯(lián)系電話：______。
被申請(qǐng)人：________，地址：________，聯(lián)系電話_________法定代表人：______（副經(jīng)理）
聯(lián)系電話：__________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在______年______月___日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目實(shí)施職工，于______年______月進(jìn)入該公司，在鋼筋配料班組負(fù)責(zé)鋼筋加工工作，公司未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同書(shū)。在______年______月______日上午上班期間，被一號(hào)塔吊轉(zhuǎn)運(yùn)鋼筋時(shí)掉下1米多長(zhǎng)的鋼筋砸傷頭部，致使申請(qǐng)人頭部受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，該工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時(shí)用私車(chē)送至就近的淮南市______醫(yī)院搶救，診斷為_(kāi)_____，現(xiàn)已住院治療三個(gè)余月。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同書(shū)，但申請(qǐng)人與江西嘉業(yè)建設(shè)集團(tuán)公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項(xiàng)目部存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系，故申請(qǐng)人的'受傷屬于工傷。鑒于被申請(qǐng)人沒(méi)有主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
呈淮南市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：_________
代理申請(qǐng)人：________
______年______月______日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 8
申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：______________縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局，住所地：______________。
負(fù)責(zé)人：_________________，職務(wù)：_________________。
______________作出的工傷認(rèn)定決定(_______號(hào))，向_______人民政府提出復(fù)議申請(qǐng)，請(qǐng)求：撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的認(rèn)定為工傷。
復(fù)議請(qǐng)求：____________
《工傷認(rèn)定決定書(shū)》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認(rèn)定。
一、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的'決定。
二、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷屬于工傷的認(rèn)定決定。
事實(shí)與理由：____________
此致
______________縣人民政府
申請(qǐng)人：______________
_______年_______月_______日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 9
申請(qǐng)人：________
被申請(qǐng)人：________
法定代表人：________
委托代理人：________
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
事實(shí)及理由：___縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于________年________月________日將________村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過(guò)程中，建筑有限公司于________年________月十日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工。________年________月________日申請(qǐng)人在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
此致
________縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：______________
_______年_______月_______日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 10
申請(qǐng)人：_________，性別男，_________年_________月_________日出生，漢族，現(xiàn)住_________，身份證號(hào)碼：_________。嚴(yán)某，男，_________年_________月_________日出生，漢族，現(xiàn)住_________，身份證號(hào)碼：_________。
被申請(qǐng)人：____________
被申請(qǐng)人法定代表人：_________
法定代表人職務(wù)：_________
地址：_________
電話：_______________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________
申請(qǐng)人：_________
_________年_________月_________日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū) 11
申請(qǐng)人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，籍貫，住_________市_________街，身份證號(hào)碼：_________，是______公司職工。聯(lián)系電話：_______________.
被申請(qǐng)人：______公司，地址：_________
法定代表人：_________任______職務(wù)，聯(lián)系電話：_________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_________（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是_________公司職工，于____________年______月被招聘進(jìn)入該公司，在______崗位工作。在______年______月______日上班時(shí)間，發(fā)生______工作事故，致使申請(qǐng)人______部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在______市______醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_____，現(xiàn)已住院治療______個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)______元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第___條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
______縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：______
_______年_________月_________日
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