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工傷的仲裁申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間:2024-01-28 08:57:05 常用申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

工傷的仲裁申請(qǐng)書(shū)

  在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人們往來(lái)越來(lái)越密切的今天,申請(qǐng)書(shū)應(yīng)用范圍廣泛,申請(qǐng)書(shū)不同于其他書(shū)信,是一種專用書(shū)信。一起來(lái)參考申請(qǐng)書(shū)是怎么寫(xiě)的吧,以下是小編整理的工傷的仲裁申請(qǐng)書(shū),歡迎大家分享。

工傷的仲裁申請(qǐng)書(shū)

  申請(qǐng)人:_________________

  被申請(qǐng)人:_________________

  法定代表人:_________________

  案由:工傷待遇爭(zhēng)議

  勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人_______________級(jí)傷殘賠償金_______________元;

  2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性___________級(jí)傷殘補(bǔ)助金________________元;

  3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)________________元;

  4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_______________元;

  5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________________元;

  6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)_____________元;

  7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)_______________元;

  8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)________________元;

  9、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人第__________瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)___________元;

  10、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人車旅費(fèi)________________元;

  11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

  事實(shí)與理由:____________

  _____年_____月_____日_____分左右,員工__________在__________工作時(shí),不慎_____________當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治,_________年_____月_____日辦理了,共住院_____天。出院診斷為_(kāi)____年_____月_____日_____________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。_____年_____月_____日_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別____________。

  由于申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議,為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益特向____________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

  此致

敬禮!

  ________________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人(簽名):__________________

  ________________年__________月___________日

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