（經(jīng)典）醫(yī)療救助申請書2篇

　　我們眼下的社會(huì)，申請書使用的情況越來越多，申請書是我們提出請求時(shí)使用的一種文書。寫申請書需要注意哪些問題呢？以下是小編為大家整理的醫(yī)療救助申請書，希望對大家有所幫助。

醫(yī)療救助申請書1

　　第二條城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度是由政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，民政部門組織實(shí)施；衛(wèi)生、財(cái)政部門配合，對患大病的農(nóng)村五保戶、農(nóng)村低保戶和城鎮(zhèn)低保戶家庭醫(yī)療費(fèi)用按一定標(biāo)準(zhǔn)給予適當(dāng)補(bǔ)助，以緩解其因病致貧的一種制度。

　　第三條建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的原則：救助水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和財(cái)政支付能力相適應(yīng)的原則；屬地管理原則；制度統(tǒng)一，管理規(guī)范，公開、公正的原則；低標(biāo)準(zhǔn)起步，分類施救，整體推進(jìn)；應(yīng)救盡救的原則。

　　第二章救助的對象和標(biāo)準(zhǔn)

　　第四條凡我區(qū)轄區(qū)內(nèi)常住人口中持有《五保供養(yǎng)證》、《農(nóng)村居民低保證》和《城鎮(zhèn)居民低保證》的家莊成員為城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助對象。城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助對象因患大病，個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用在3000元以上的，給予適當(dāng)醫(yī)療救助。

　　第五條開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，農(nóng)村五保戶和城鄉(xiāng)低保對象必須參加農(nóng)村合作醫(yī)療才可享受城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助。經(jīng)農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)政策性減免仍無能力繳納合作醫(yī)療個(gè)人應(yīng)繳納資金的，可由區(qū)民政局在醫(yī)療救助基金中實(shí)行全部或部分資助，使其享受農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。因患大病，經(jīng)合作醫(yī)療補(bǔ)助后，個(gè)人年負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用仍在3000元以上的，再給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)療救助。

　　第六條屬本《辦法》第四條規(guī)定的救助對象，其病種救助的范圍限于以下五類：

　�。ㄒ唬�惡性腫瘤；

　�。ǘ�）白血�。�

　�。ㄈ�）尿毒癥；

　�。ㄋ模┲匕Y肝炎（急性或亞急性肝壞死）；

　�。ㄎ澹┢渌�外科手術(shù)大病且個(gè)人承擔(dān)一次性住院費(fèi)用達(dá)到5000元以上的。

　　第七條城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助實(shí)行分次申報(bào)審批、分次救助（必要時(shí)可以一次性救助）的辦法，救助標(biāo)準(zhǔn)以救助對象的家庭為單位。家庭全年累計(jì)個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用在3000元至5000元的，按照個(gè)人應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的20％的.標(biāo)準(zhǔn)予以救助；家庭全年累計(jì)個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用在5000元以上的，按照個(gè)人應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的30％的標(biāo)準(zhǔn)予以救助。家庭全年累計(jì)救助金額最高限額3000元。

　　第三章申請審批程序

　　第八條申請人在完成大病救治后10日內(nèi)，向戶籍或居住所在地如村（居）民委員會(huì)提出書面申請，并如實(shí)提供下列材料：

　　（一）當(dāng)年度大病醫(yī)療診斷書、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、必要的病歷資料；

　�。ǘ�）已參加農(nóng)村合作醫(yī)療救助和社會(huì)互助幫困情況證明；

　�。ㄈ�）已享受政府其它醫(yī)療救助和社會(huì)互助幫困情況證明；

　�。ㄋ模�戶口、身份證、五保證、低保證復(fù)印件及其它應(yīng)予提供的證明材料。

　　第九條村（居）民委員會(huì)對村（居）民提出的申請，應(yīng)及時(shí)受理，并由申請人填寫《醫(yī)療救助申請表》。村（居）民委員會(huì)應(yīng)在5日內(nèi)對申請人提供的相關(guān)材料進(jìn)行初步評議，并在《醫(yī)療救助申請表》上出具評議意見后，將所有材料一并報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)處審核。

　　第十條鄉(xiāng)鎮(zhèn)處對申請人上報(bào)的醫(yī)療救助申請表和相關(guān)材料進(jìn)行逐項(xiàng)審核，對符合條件的在申請表中填寫救助意見和救助金額，報(bào)區(qū)民政局批準(zhǔn)；對不符合條件的，應(yīng)說明理由，并通過村（居）民委員會(huì)書面告知申請人。鄉(xiāng)鎮(zhèn)處根據(jù)需要，可以采取入戶調(diào)查、鄰里訪問以及信函索證等方式，對申請人的醫(yī)療支出和家庭經(jīng)濟(jì)狀況等有關(guān)材料進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

　　第十一條區(qū)民政局在20個(gè)工作日內(nèi)，完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)處上報(bào)的醫(yī)療救助申請表和相關(guān)材料的復(fù)查審批。對符合醫(yī)療救助條件的，將救助意見通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)處；對不符合醫(yī)療救助條件的，應(yīng)說明理由并由鄉(xiāng)鎮(zhèn)處書面通知申請人。

　　第四章基金的籌集和管理

　　第十二條建立武陵源區(qū)城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助基金�；�金主要通過各級財(cái)政撥款和社會(huì)自愿捐贈(zèng)等渠道籌集。

　�。ㄒ唬﹨^(qū)財(cái)政按一定標(biāo)準(zhǔn)投入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助專項(xiàng)資金，并于當(dāng)年年初納入本級財(cái)政預(yù)算。

　�。ǘ�）上級財(cái)政轉(zhuǎn)移支付撥入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的專項(xiàng)資金。

　　（三）醫(yī)療救助基金形成的利息收入。

　�。ㄋ模┥鐣�(huì)捐贈(zèng)及其它資金。

　　第十三條城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行專戶儲存、專帳管理、�？顚Ｓ�。

　　第十四條區(qū)財(cái)政局根據(jù)區(qū)民政局報(bào)送的用款計(jì)劃和救助名冊，落實(shí)資金預(yù)算并及時(shí)將醫(yī)療救助資金撥付到民政專戶。

　　第十五條醫(yī)療救助資金由區(qū)民政局根據(jù)實(shí)際需要，撥付到鄉(xiāng)鎮(zhèn)處民政辦發(fā)放。

　　第十六條醫(yī)療救助資金必須實(shí)行封閉式管理，任何單位和個(gè)人不得截留、擠占、挪用，并定期公布醫(yī)療救助基金收支情況，接受相關(guān)部門和社會(huì)的監(jiān)督。

　　第五章醫(yī)療救助服務(wù)

　　第十七條享受城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助對象患病，必須由戶籍或居住所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)處衛(wèi)生院或縣級醫(yī)院等提供醫(yī)療服務(wù)。開展農(nóng)村合作醫(yī)療后，由農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)。

　　第十八條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的范圍內(nèi)，按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療或基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，為醫(yī)療救助對象提供醫(yī)療服務(wù)。完善并落實(shí)各種診療管理制度，保證服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　第十九條救助對象遇到疑難重病需轉(zhuǎn)到非指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，參照農(nóng)村合作醫(yī)療或基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

　　第二十條醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要配合區(qū)民政部門做好享受醫(yī)療救助待遇的審批工作，提供必要的病歷、住院費(fèi)用清單及其它相關(guān)證明。

　　第六章救助的管理與監(jiān)督

　　第二十一條區(qū)人民政府成立由分管副區(qū)長牽頭，區(qū)民政、衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門參加的城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助工作的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)。區(qū)城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)區(qū)民政局。

　　第二十二條區(qū)民政局負(fù)責(zé)全區(qū)城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助的日常管理工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)處民政辦公室具體承擔(dān)本單位城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助的申報(bào)、評審、核查、呈報(bào)等日常工作，協(xié)調(diào)處理本地大病醫(yī)療救助工作的其它事宜。各村（居）民委員會(huì)要成立3至7人的評議小組，并由專人負(fù)責(zé)，協(xié)助抓好大病醫(yī)療救助的申報(bào)、初審和呈報(bào)等日常工作。

　　第二十三條區(qū)財(cái)政部門應(yīng)會(huì)同區(qū)民政部門制定城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助基金管理辦法，根據(jù)審核確定的用款計(jì)劃及時(shí)將醫(yī)療救助資金撥付到位，并進(jìn)行跟蹤監(jiān)督檢查。

　　第二十四條區(qū)衛(wèi)生部門應(yīng)對提供醫(yī)療救助服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；提高服務(wù)質(zhì)量和效率，保證醫(yī)療救助政策的落實(shí)。

醫(yī)療救助申請書2

　　一、救助原則

　�。ㄒ唬┚戎�水平與經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的原則。

　�。ǘ�）屬地管理、動(dòng)態(tài)操作、規(guī)范程序、公平公正的原則。

　�。ㄈ�）�？顚Ｓ�、量入為出的原則。

　　二、救助對象

　　具有本縣戶口，并符合以下條件的城鄉(xiāng)居民，納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍。

　　（一）農(nóng)牧區(qū)五保對象；

　　（二）城鄉(xiāng)低保戶；

　�。ㄈ�）城鄉(xiāng)傷殘軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、傷殘民兵及其配偶，革命烈屬，犧牲、病故軍人遺屬，在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人遺屬等特殊優(yōu)撫對象；

　　（四）城市低保對象中，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；城市低保對象中，已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重家庭成員；

　�。ㄎ澹┪聪硎艹青l(xiāng)最低生活保障，但因患重大疾病影響基本生活的特殊困難群眾；

　　（六）其他特殊困難群眾。

　　三、救助方式

　�。ㄒ唬┺r(nóng)牧區(qū)新型合作醫(yī)療自籌部分；

　�。ǘ�）大病醫(yī)療救助。

　　四、救助標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）農(nóng)村五保戶、低保戶、城市低保戶、城市“三無”人員、困難優(yōu)撫對象參加農(nóng)牧區(qū)新型合作醫(yī)療個(gè)人承擔(dān)部分由民政局全額救助。

　　（二）救助對象因患重大疾病住院治療的，其當(dāng)年度（公歷1月1日－12月31日）住院醫(yī)療費(fèi)用（參加新型合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，經(jīng)合管辦或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷后）個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用過高且影響家庭基本生活，給予適當(dāng)救助，救助標(biāo)準(zhǔn)按住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票10%的比例給予救助，但救助金額每人每年累計(jì)不超過3000元。

　　（三）農(nóng)村五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、城市低保對象中的“三無”人員、實(shí)行基本門診就醫(yī)補(bǔ)助，基本門診就醫(yī)每人每年補(bǔ)助金額不超過600元。

　　五、救助程序

　�。ㄒ唬﹨⒓愚r(nóng)牧區(qū)新型合作醫(yī)療救助程序

　　根據(jù)《奇臺縣農(nóng)牧區(qū)新型合作醫(yī)療工作實(shí)施方案》的要求，各村委會(huì)、社區(qū)在每年第四季度對本村組（社區(qū)）需民政資助參加合作醫(yī)療對象進(jìn)行詳細(xì)入戶調(diào)查摸底、登記造冊，經(jīng)村（居）民代表會(huì)議評議同意，上報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府審核后，并在當(dāng)年11月20日前將需民政資助參加合作醫(yī)療對象花名冊報(bào)民政局，經(jīng)民政局審查、縣農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療救助工作領(lǐng)導(dǎo)小組審批后，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分類辦理救助對象參加合作醫(yī)療的相關(guān)手續(xù)。

　�。ǘ�）大病醫(yī)療救助相關(guān)材料和程序

　　1.申請大病醫(yī)療救助須提交以下材料

　　（1）個(gè)人書面申請（加蓋村委會(huì)或社區(qū)公章）；

　　（2）被救助人戶口簿復(fù)印件、身份證復(fù)印件1份；

　�。�3）被救助人住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件及復(fù)印件、農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)償表，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用票據(jù)；

　�。�4）享受門診就醫(yī)補(bǔ)助的人員需持門診就醫(yī)發(fā)票原件和申請救助書面報(bào)告；

　　（5）村委會(huì)或社區(qū)調(diào)查填寫的《城鄉(xiāng)困難群眾大病醫(yī)療救助申請調(diào)查審批表》1份。

　　2.救助程序

　　城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助按照個(gè)人申請、村（社區(qū)居）委會(huì)調(diào)查評議、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府審核、縣民政局審批，并實(shí)行層層公示，接受社會(huì)監(jiān)督。

　�。�1）申請。申請人持相關(guān)證明材料向戶口所在地村（社區(qū)居）委會(huì)提出書面申請，村（社區(qū)居）委員會(huì)在受理申請人申請后，須在7個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行調(diào)查和評議。經(jīng)評議，對符合條件的救助對象張榜公布5日，經(jīng)公示無異議的，并由申請人填寫《城鄉(xiāng)困難群眾大病醫(yī)療救助申請調(diào)查審批表》

　�。�2）審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府收到村（社區(qū)居）委會(huì)上報(bào)的申請審批材料后，須進(jìn)行審核，并在5個(gè)工作日內(nèi)將審核意見及相關(guān)材料報(bào)縣民政局審批。

　�。�3）公示。經(jīng)批準(zhǔn)的城鄉(xiāng)大病醫(yī)療救助對象，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和村（社區(qū)居）委會(huì)要分別在政務(wù)公開欄張榜公布，公布時(shí)間不少于5天。群眾有異議的，由縣民政局調(diào)查核實(shí)，確實(shí)不符合條件的，要取消其救助資格。

　�。�4）審批�？h民政局接到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府上報(bào)的申請、審批材料后，需進(jìn)行復(fù)審，并在5個(gè)工作日內(nèi)簽署審批意見。對符合條件的救助家庭（對象）核準(zhǔn)其享受大病醫(yī)療救助的金額，不符合條件的要書面通知申請人，說明理由，并退回相關(guān)材料。

　�。�5）建立檔案。城市醫(yī)療救助工作檔案實(shí)行三級管理，村(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣民政局建立檔案，并按年度裝訂歸檔。

　　六、不屬于醫(yī)療救助的范圍

　　(一)因自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒等發(fā)生的`醫(yī)療費(fèi)用；

　　(二)因交通、醫(yī)療事故以及其它賠付人應(yīng)支付的費(fèi)用；

　　(三)因器官移植、鑲牙、整容、矯形、配鏡以及保健、康復(fù)等發(fā)生的費(fèi)用；

　　(四)不如實(shí)提供各項(xiàng)申請手續(xù)、弄虛作假者；

　　(五)跨年度累計(jì)的費(fèi)用。

　　七、救助資金來源和管理

　�。ㄒ唬┵Y金來源

　　1.上級財(cái)政撥付的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金；

　　2.縣財(cái)政預(yù)算配套資金；

　　3.按規(guī)定可用于城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的其它資金。

　�。ǘ�）資金管理

　　城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金實(shí)行收支兩條線管理。財(cái)政局建立“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金”財(cái)政專戶，縣財(cái)政局、民政局對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金實(shí)行專帳管理，用于辦理資金的繳存、撥付業(yè)務(wù)；民政局開設(shè)城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助基金銀行專戶，用于核算資金的繳存、支付（發(fā)放）業(yè)務(wù)。

　　八、管理監(jiān)督

　　（一）民政局是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的業(yè)務(wù)主管部門，具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作管理和救助資金的發(fā)放、使用等工作。要認(rèn)真履行職責(zé)，掌握情況，建章立制，完善程序，實(shí)行醫(yī)療救助公示制度，嚴(yán)格執(zhí)行政策，接受社會(huì)和群眾監(jiān)督。

　�。ǘ�）財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門要定期或不定期對城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金按時(shí)足額撥付、合理使用，杜絕擠占、挪用等現(xiàn)象發(fā)生。

　�。ㄈ�）衛(wèi)生部門要加強(qiáng)監(jiān)督管理提供醫(yī)療救助服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量和工作水平，督促縣合管辦與民政局做好相關(guān)工作的銜接。

　　九、組織機(jī)構(gòu)

　　成立奇臺縣城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，其組成人員如下：

　　組長：縣長

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