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廣州仲裁申請書

時間:2020-11-20 14:28:39 常用申請書 我要投稿

廣州仲裁申請書

  仲裁申請書
  申請人:(姓名): 性別:
  出生: 年 月 日 民族:
  身份證地址:
  確認(rèn)有效的通訊地址:
  聯(lián)系電話: 郵政編碼:
  被申請人:
  法定代表人:(姓名) 職務(wù):
  住所:
  聯(lián)系電話: 郵政編碼:
  第二被申請人/第三人:
  法定代表人:(姓名) 職務(wù):
  住所:
  聯(lián)系電話: 郵政編碼:
  仲裁請求:
  1. 年 月 日至 年 月 日的工資 元。
  2. 年 月 日至 年 月 日的加班費(fèi) 元。
  3.解除勞動關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 元或賠償金 元。
  4.工傷待遇 元(包括停工留薪期工資 元;一次性傷殘補(bǔ)助金 元;一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金 元;一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 元;傷殘津貼 元(僅限1-4級傷殘);醫(yī)療費(fèi) 元;住院伙食費(fèi) 元;其他 元)。
  5.非因工死亡待遇 元(包括喪葬補(bǔ)助 元;供養(yǎng)直系親屬一次性救濟(jì)金 元;一次性撫恤金 元)。
  6.其它
  以上合計: 元
  事實與理由:
入職時間   工作崗位  
工資標(biāo)準(zhǔn)   勞動合同簽訂情況  
最后一期勞動合同期限   實際離職時間/原因  
工作時間約定   實際工作時間  
已付款情況  
  其它需說明情況:
  附件:1.《仲裁申請書》副本 份;
  2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料 份。
  注:1.仲裁申請書應(yīng)用黑色鋼筆、毛筆書寫或A4紙打印,打印件需由申請人用黑色鋼筆簽名;
  2.除提交申請書正本外,還應(yīng)按被申請人及第三人數(shù)目提交相應(yīng)份數(shù)的`申請書副本及有關(guān)證據(jù);
  3.事實和理由部分空格不夠用時,可用同樣大小紙續(xù)加中頁;
  4.申請人應(yīng)當(dāng)提供給確認(rèn)無誤的通訊地址作為仲裁文書送達(dá)地址,如地址變更的,須及時書面告知仲裁委員會,因申請人自己提供的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時告知仲裁機(jī)構(gòu)、申請人本人或者申請人指定的代收人拒絕簽收,導(dǎo)致仲裁文書未能被受送達(dá)人實際接收的,文書退回之日視為送達(dá)之日。
  申請人:
  年 月 日
 

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