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單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)書（精選10篇）
隨著社會(huì)在進(jìn)步，申請(qǐng)書起到的作用越來越大，申請(qǐng)書不同于其他書信，是一種專用書信。那么大家知道正規(guī)的申請(qǐng)書怎么寫嗎？以下是小編為大家整理的單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 1
申請(qǐng)人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，籍貫，住_________市_________街，身份證號(hào)碼：_________，是______公司職工。聯(lián)系電話_______________。
被申請(qǐng)人：______公司，地址：_____________________。
法定代表人：_________任______職務(wù)
聯(lián)系電話：__________________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是_________公司職工，于____________年______月被進(jìn)入該公司，在______崗位工作。在______年______月______日上班時(shí)間，發(fā)生______工作事故，致使申請(qǐng)人______部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在______市______醫(yī)院治療，診斷為______，現(xiàn)已住院治療______個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)______元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第___條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
______縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：______
____________年______月______日
單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 2
申請(qǐng)人：_________，女，_______年___月______日出生，漢，籍貫_____，�。篲___________
工作單位：______市______小學(xué)
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在____年___月______日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是______小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在____年___月______日上午___點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在______鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“國(guó)家機(jī)關(guān)和依照或者參照國(guó)家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。
根據(jù)_____省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷(亡)：
1.教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡;
2.在緊急情況之下從事對(duì)單位、對(duì)社會(huì)有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國(guó)家和集體利益堅(jiān)持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故;
3.教師在規(guī)定的上下班時(shí)間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故;
4，教師為參加單位組織的文體活動(dòng)(比賽)而導(dǎo)致的意外傷亡事故;5.教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的;
6.因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的;
7.國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
根據(jù)_____省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：
1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請(qǐng)，說明致傷的原因及過程，同時(shí)還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的.診斷書或診斷，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對(duì)事故的處理意見等材料;
2.所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請(qǐng)對(duì)其負(fù)傷原因及過程進(jìn)行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報(bào)教育行政主管部門;
3.主管部門在接到下屬單位報(bào)告后，對(duì)事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，對(duì)照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級(jí)人事部門提出書面申請(qǐng);
4.各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。
申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國(guó)家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
此致
____市______小學(xué)
申請(qǐng)人(簽字)：
_______年___月______日
單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 3
申請(qǐng)人：___
姓名：___
民族：______
出生年月：______
籍貫：______
家庭住址：______
聯(lián)系電話：______
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：______
______年______月______日
單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 4
申請(qǐng)人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，身份證號(hào)碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：__。
被申請(qǐng)人：____
被申請(qǐng)人法定代表人：_
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥_____在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由__年7月15日，申請(qǐng)人哥哥_____在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的.途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成_____死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥_____死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡。
1、工地施工員_____，在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份。
申請(qǐng)人：__
_____年__月__日
單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 5
申請(qǐng)人：_________，男，______年______月___日出生，漢族，籍貫，住_________市_________街，是______公司職工。
被告：______公司，地址：_____________________
法定代表人：_________
聯(lián)系電話：__________________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是_________公司職工，____________年______月被招入公司，擔(dān)任______工作，在______年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生______工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在______市______醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療___個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)______元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：_________
_________年______月______日
單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 6
員工姓名：_________________
性別：_________________
民族：_________________
年齡：_________________
籍貫：________________________________
身份證號(hào)：_________________________________
個(gè)人工傷號(hào)：_________________;
企業(yè)工傷號(hào)：_________________;
事情經(jīng)過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右，在車間工作期間翻動(dòng)模具時(shí)，不慎被模具將右手小指砸傷，當(dāng)天被送往____________醫(yī)院進(jìn)行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費(fèi)：_____________________元。
現(xiàn)申請(qǐng)工傷，請(qǐng)給予處理為盼。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 7
申請(qǐng)人：______，女，______年______月______日出生，______族，______省______縣______鎮(zhèn)______村______組人，住______市______區(qū)______街，身份證號(hào)碼：______，聯(lián)系電話：______。
被申請(qǐng)人：廣州市番禺區(qū)______飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)______
法定代表人：______，聯(lián)系電話：______。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在______年______月______日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)______飲食店職工，于______年______月______日被招入該飲食店，擔(dān)任______。______年______月______日下午約______點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人______受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在______醫(yī)院治療，診斷為______，后轉(zhuǎn)入______醫(yī)院治療，仍診斷為______。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：______
_________年___月___日
單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 8
申請(qǐng)人：_________________
地址：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
申請(qǐng)復(fù)議事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)__________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局_________工認(rèn)字【______】第________號(hào)工傷認(rèn)定決定通知書進(jìn)行復(fù)議，撤銷對(duì)_____________的工傷認(rèn)定。
申請(qǐng)復(fù)議的事實(shí)與理由：
1《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)勞動(dòng)保障行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)保障行政部門辦理�！�
二、做出的工傷鑒定是錯(cuò)誤的。
首先_______________受傷時(shí)間不是在申請(qǐng)人的工作期間。
其次_____________平受傷的地點(diǎn)不在工作當(dāng)中或上班途中。據(jù)__________己稱其受傷是在家里受傷。
基于以上，區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局不具有對(duì)__________進(jìn)行工傷認(rèn)定的.管轄權(quán)，被申請(qǐng)人的受傷不是工傷，請(qǐng)求貴局依法撤銷區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)__________工傷的認(rèn)定。
申請(qǐng)人：_________________
_______年_______月_______日
單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 9
申請(qǐng)人：__
相別：_______
_______年_______月_______日生
民族：_____
住_____市_____。
被申請(qǐng)人：_____
法定代表人：_______，職務(wù)：局長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法撤銷被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字（__）第0750號(hào)工傷認(rèn)定的具體行政行為，并確認(rèn)申請(qǐng)人于____年____月____日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。
事實(shí)與理由：
_______年_____月_____，申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字（__）第0750號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，對(duì)汪學(xué)明于__年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為：
一、該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足。
申請(qǐng)人在事故發(fā)生時(shí)就職于________餐飲管理有限公司，從事廚師長(zhǎng)一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定。而被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人，此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為：在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。此與實(shí)際事實(shí)不符。實(shí)際情況是：申請(qǐng)人身為廚師，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食，因此，別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當(dāng)天，大概在8點(diǎn)多，學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請(qǐng)人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請(qǐng)人自己尚未吃早飯，就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請(qǐng)人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時(shí)，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請(qǐng)人認(rèn)為申請(qǐng)人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間，對(duì)此申請(qǐng)人不服。吃飯、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求，不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間，況且吃飯也是為了上午的'工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷。
另外，被申請(qǐng)人僅根據(jù)________餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人是在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。對(duì)此，申請(qǐng)人想作以下說明：
在一、二審訴訟階段，________餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系，且不承認(rèn)申請(qǐng)人在________餐飲管理有限公司承包的_____警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，________餐飲管理有限公司向南京市中級(jí)人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國(guó)傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請(qǐng)人__年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外，________餐飲管理有限公司在二審階段申請(qǐng)了一證人出庭作證，且此證人與__公司法定代表人張國(guó)珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認(rèn)申請(qǐng)人__年9月份在________餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認(rèn)識(shí)申請(qǐng)人。但，事后事實(shí)證明，申請(qǐng)人__年9月份在________公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系。因此，申請(qǐng)人認(rèn)為，________公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段，________公司又向被申請(qǐng)人提供了證人證言，且證人均與__公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請(qǐng)人認(rèn)為__公司提供的證人證言不足采信。而被申請(qǐng)人卻單方采信了__公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人所受事故傷害不屬于工傷。
現(xiàn)申請(qǐng)人對(duì)該工傷認(rèn)定不服，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的復(fù)議請(qǐng)求。
此致
_____省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳
申請(qǐng)人：
__年__月__日
單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 10
申請(qǐng)人：________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：________________，聯(lián)系電話：__________________
被鑒定人：________________，女，出生于________年________月________日，住址：_________________，聯(lián)系電話：________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
再次對(duì)被鑒定人________左食指?jìng)檫M(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
本申請(qǐng)人于________年________月________日收到________區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)寄送的`________勞鑒字(________)________號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。
理由如下：
1、沙勞鑒字(________)________號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。
被鑒定人受傷后一直在________醫(yī)院(即________醫(yī)院)治療。
被鑒定人在________醫(yī)院的《病案首頁(yè)》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：1.左食指末節(jié)毀損傷;2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。
2、________勞鑒字(________)________號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-2002年)玖級(jí)17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級(jí)，顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-2002年)玖級(jí)17款規(guī)定是：一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級(jí)。
3、雖然被鑒定人曾在申請(qǐng)人處工作，但其于________年________月________日之受傷系其自殘受傷，申請(qǐng)人從未認(rèn)可其為工傷。
申請(qǐng)人已對(duì)________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出之________勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字(________)第________號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》(認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)________區(qū)人民法院受理立案。
在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認(rèn)為________區(qū)勞動(dòng)能力鑒定會(huì)也不宜對(duì)被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
綜上所述，我們依法________勞鑒字(________)________號(hào)《鑒定結(jié)論通知書》之"如對(duì)本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)"的規(guī)定，依法向貴委申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。
特此申請(qǐng)，盼依法鑒定!
此致
___________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________有限公司
________年________月________日
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