工傷勞動仲裁申請書精選范文

　　關于工傷的勞動仲裁申請書該如何去寫呢?下文是申請書網整理收集的工傷勞動仲裁申請書精選，供大家參考。

　　工傷勞動仲裁申請書精選【1】

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：xxx，男，1982年8月12日生，漢族。

　　工作單位：山西省xx縣xxx公司。用工性質：聘任制。

　　住址：山西省xx縣xx鎮(zhèn)xx村.

　　被申請人: 山西省xxxx公司

　　地址：山西省xx縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;

　　2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　20XX年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20XX年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求!

　　此致

　　xx縣勞動仲裁委員會

　　申請人(簽名):xxx

　　20xx年3月25日

　　附件:

　　1、申請書副本1份

　　2、身份證復印證一份

　　3、勞動合同一份

　　4、醫(yī)療證實材料及相關醫(yī)藥xxxxx。

　　說明:

　　1、勞動爭議仲裁申訴申請書所依據(jù)的法律法規(guī)主要有：《中華人民共和國勞動法》、勞動部《關于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《工傷保險條例》、《勞動仲裁委員會組織規(guī)則》以及各省市貫徹勞動法、工傷保險條例、勞動合同法等的意見。

　　2、能夠提起勞動爭議的事項主要有:(1)因確認勞動關系發(fā)生的爭議;(2)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發(fā)生的爭議;(3)因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭議;(4)因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓以及勞動保護發(fā)生的.爭議;(5)因勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經濟補償或者賠償金等發(fā)生的爭議;(6)法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動爭議。

　　3、假如發(fā)生勞動爭議的一方當事人在3人以上，并且有共同理由的，應當推薦代表人進行勞動調解或者仲裁活動.同時，勞動爭議發(fā)生后，當事人既可以協(xié)商解決，也可以直接申請仲裁.

　　4、當事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁，必須在法律規(guī)定的期限內提出。即：申請勞動仲裁，須自知道或者應當知道其權利被侵害之日起一年內到勞動仲裁部門申請。

　　5、當事人必須向有管轄權的仲裁委員會提起申請。根據(jù)《勞動爭議處理條例》的規(guī)定，縣、市、市轄區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會負責本行政區(qū)域內發(fā)生的勞動爭議。因此，當事人應當向勞動爭議發(fā)生地的仲裁委員會提交申請書。假如發(fā)生勞動爭議的企業(yè)與職工不在同一個仲裁委員會轄區(qū)的，由職工當事人工資關系所在地的仲裁委員會處理。

　　6、爭議當事人向仲裁委員會提出申請書時，應當有正本和副本兩份，正本提交給勞動爭議仲裁委員會，副本發(fā)送給被申請人，當事人應當按照被申請人的人數(shù)提交申訴書副本由勞動爭議仲裁委員會送達被申請人。

　　工傷勞動仲裁申請書精選【2】

　　申訴人:xx，男，漢族，198x年x月x日出生，

　　身份證號:

　　住住址:

　　通訊方式:

　　代理人;xx，xx律師事務所律師

　　電話:

　　被訴人:四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

　　法定代表人:xx職務:總經理

　　住所地:

　　通訊方式:

　　被訴人:四川xx建設工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人:xx職務:總經理

　　住所地:

　　電話:

　　申請事項:

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20XX年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20XX年2月致20XX年11月的加班工資24000元

　　事實與理由:

　　20XX年2月xx應聘到四川xx建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20XX年3月xx被四川xx建設勞務有限公司勞務派遣到四川xx建設工程有限公司的項目工地上工作，20XX年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20XX年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20XX]2457號)評定為工傷傷殘9級。20XX年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的'法律責任:

　　1、依據(jù)<工傷保險條例>第十七條、第三十五條和<四川省人民政府關于貫徹<工傷保險條例>的實施意見>的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

　　2、依據(jù)<中華人民共和國勞動合同法>第八十二條的規(guī)定和<中華人民共和國勞動合同法實施條例>第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)<中華人民共和國勞動合同法>第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人:

　　20XX年7月26日

　　附:1、<勞動爭議仲裁申請書>副本2份;2、<證據(jù)清單>一份;

　　■注意事項：

　　填寫勞動爭議仲裁申訴申請書文書時應當注意的問題是：

　　第一，填寫勞動爭議仲裁申訴申請書前應當對有關勞動爭議仲裁的基本知識有所了解。根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》規(guī)定，勞動爭議是指： 用人單位與勞動者發(fā)生的下列勞動爭議，適用本法：

　　(一)因確認勞動關系發(fā)生的爭議;

　　(二)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發(fā)生的爭議;

　　(三)因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭議;

　　(四)因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓以及勞動保護發(fā)生的爭議;

　　(五)因勞動報酬、工傷醫(yī)療費、經濟補償或者賠償金等發(fā)生的爭議;

　　(六)法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動爭議。

　　只有在上列幾種情形下，爭議雙方當事人方可填寫勞動爭議仲裁申訴申請書提起仲裁程序如果發(fā)生勞動爭議的勞動者一方在十人以上，并有共同請求的，可以推舉代表參加調解、仲裁或者訴訟活動。同時，勞動爭議發(fā)生后，當事人既可以協(xié)商解決，也可以直接申請仲裁。

　　第二，關于仲裁時效的問題。當事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁，必須在法律規(guī)定的期限內提出。仲裁申請時效一年 。 仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

　　前款規(guī)定的.仲裁時效，因當事人一方向對方當事人主張權利，或者向有關部門請求權利救濟，或者對方當事人同意履行義務而中斷。從中斷時起，仲裁時效期間重新計算。

　　因不可抗力或者有其他正當理由，當事人不能在本條第一款規(guī)定的仲裁時效期間申請仲裁的，仲裁時效中止。從中止時效的原因消除之日起，仲裁時效期間繼續(xù)計算。

　　勞動關系存續(xù)期間因拖欠勞動報酬發(fā)生爭議的，勞動者申請仲裁不受本條第一款規(guī)定的仲裁時效期間的限制;但是，勞動關系終止的，應當自勞動關系終止之日起一年內提出。

　　第三，當事人必須向有管轄權的仲裁委員會提起申訴。勞動爭議仲裁委員會負責管轄本區(qū)域內發(fā)生的勞動爭議。

　　勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄。雙方當事人分別向勞動合同履行地和用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁的，由勞動合同履行地的爭勞動議仲裁委員會管轄。

　　第四，爭議當事人向仲裁委員會提出申請書時，應當有正本和副本兩份，正本提交給勞動爭議仲裁委員會，副本發(fā)送給被申訴人，當事人應當按照被申訴人的人數(shù)提交申訴書副本由勞動爭議仲裁委員會送達被申訴人。

　　勞動爭議仲裁申訴申請書應當寫明下列事項：

　　(一)勞動者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、通訊地址和聯(lián)系電話，用人單位的名稱、住所、通訊地址、聯(lián)系電話和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;

　　(二)仲裁請求和所根據(jù)的事實、理由;

　　(三)證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所。

　　書寫仲裁申請確有困難的，可以口頭申請，由仲裁委員會記入筆錄，經申請人簽字確認生效。

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