2017上海城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

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　　在職職工享受醫(yī)保待遇的條件

　　用人單位及其職工按照規(guī)定繳納上海市醫(yī)療保險，自次月起，職工開始享受基本醫(yī)保待遇;未繳納或未足額繳納醫(yī)保費的次月起，職工停止享受基本醫(yī)保待遇。

　　應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納或未足額繳納醫(yī)保費的用人單位及其職工，在按規(guī)定足額補繳醫(yī)保費的次月起，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)保待遇(補繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費不補結(jié)算)。

　　在職職工的個人醫(yī)療帳戶資金計入

　　個人醫(yī)療帳戶資金以參保人的年齡作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)保年度計入。本市實行的醫(yī)保年度為每年4月1日至第二年的3月31日。

　　1、個人繳費全部計入

　　(1)職工在醫(yī)保年度起始前已參加醫(yī)保的，其個人醫(yī)療帳戶計入一年的資金;在醫(yī)保年度中途參保的，其個人醫(yī)療帳戶按實際參保次月起至所在醫(yī)保年度末的實際月數(shù)，計算并計入資金。

　　(2)用人單位和職工補繳以前醫(yī)保年度欠繳的醫(yī)保費后，職工個人醫(yī)療帳戶應(yīng)當(dāng)按照《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保辦法》的有關(guān)規(guī)定補計資金，補計的資金計入其個人醫(yī)療帳戶的歷年帳戶中。

　　(3)醫(yī)保年度初計入職工個人醫(yī)療帳戶資金，在醫(yī)保年度末，需根據(jù)本醫(yī)保年度職工實際繳費情況和職退變更情況進行清算，少計入的予以補足，多計入的予以扣除。補計的資金計入其個人醫(yī)療帳戶的歷年帳戶中。

　　2、單位繳費部分計入

　　(1)34歲以下的，計入標(biāo)準(zhǔn)為140元。

　　(2)35至44歲的，計入標(biāo)準(zhǔn)為280元。

　　(3)45歲以上的，計入標(biāo)準(zhǔn)為420元。

　　在職職工門急診醫(yī)療費

　　在職職工一年內(nèi)門急診就醫(yī)所發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的.費用，由其個人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計入資金支付，不足部分由個人支付至門急診自負段標(biāo)準(zhǔn)，超過部分由附加基金按照一定比例支付。具體如下：

　　1、44歲以下在職職工，門急診自負段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)門急診的，分別由附加基金支付65%、60%、50%。

　　2、45歲以上在職職工，門急診自負段標(biāo)準(zhǔn)為1500元，在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)門急診的，分別由附加基金支付75%、70%、60%。

　　如個人賬戶有歷年結(jié)余資金的，可以抵充“自負段”和“共付段”的個人自負部分，不足部分由個人現(xiàn)金自負。

　　在職職工住院或急診觀察室留院觀察時的費用

　　職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負。

　　職工在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負。

　　職工在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的在統(tǒng)籌基金最高支付限額(目前為42萬元)以上部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%，個人自負20%。

　　醫(yī)保如何支付在職職工門診大病和家庭病床的費用

　　職工在門診大病醫(yī)療時所發(fā)生的屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付85%。

　　職工家庭病床所發(fā)生的屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付80%。

　　其余費用由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個人現(xiàn)金支付。在統(tǒng)籌基金最高支付限額(目前為42萬元)以上的醫(yī)療費用，由附加基金支付80%，個人自負20%。

　　企業(yè)在職職工的綜合減負政策

　　綜合減負如何申請

　　1、參保人員符合醫(yī)保綜合減負條件和標(biāo)準(zhǔn)的，可到就近的街道(鎮(zhèn))醫(yī)保服務(wù)點申領(lǐng)《上海市職工基本醫(yī)療保險綜合減負申請表》。

　　2、參保人員在按規(guī)定填寫《申請表》后，在職職工應(yīng)由所在單位蓋章證明，未重新就業(yè)的協(xié)保人員及其他無工作單位的參保人員由所在地街道辦事處或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府的相關(guān)部門審核后蓋章證明。退休人員無需蓋章證明。

　　3、參保人員持填寫完整的《申請表》、本人社會保障卡(或醫(yī)療保險卡)、門急診就醫(yī)記錄冊和有關(guān)憑證至就近的區(qū)縣醫(yī)療保險事務(wù)中心申請綜合減負。