2017工傷認(rèn)定申請表范本
工傷認(rèn)定申請表出自《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，是工傷職工在向勞動(dòng)部門申請工傷認(rèn)定時(shí)需提供的申請材料。工傷認(rèn)定申請表樣式基本統(tǒng)一，由勞動(dòng)和社會(huì)保障部制定。下面是小編整理的2017工傷認(rèn)定申請表范本，歡迎大家查閱!
2017工傷認(rèn)定申請表范本
【工傷認(rèn)定申請指南】
辦理?xiàng)l件
(一)職工有下列情形之一的，可以申請工傷認(rèn)定
1. 在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;
2. 工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
3. 在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;
4. 患職業(yè)病的;
5. 因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;
6. 在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的;
7. 在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;
8. 在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;
9. 職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
10. 法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形
辦理材料
(一)用人單位申報(bào)工傷認(rèn)定需提交的材料
1.《工傷認(rèn)定申請表》1式2份。(附件1)
2.《勞動(dòng)合同書》復(fù)印件1份;無勞動(dòng)合同書的提供與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)、人事關(guān)系的其他證明材料;屬勞務(wù)派遣的，需提供勞務(wù)派遣合同和勞務(wù)派遣協(xié)議、用工單位的工傷事故證明材料。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)復(fù)印件1份;屬于死亡事故的，應(yīng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者公X機(jī)關(guān)的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》和有關(guān)反映死亡事實(shí)的證明材料。
4.受傷害職工的身份證復(fù)印件1份。
5.受傷害職工的原始病歷及住(入、出)院記錄復(fù)印件1份。
6.用人單位工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件(或事業(yè)單位組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件)1份。
7.有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提交相應(yīng)的證明材料：
(1)因履行工作職責(zé)遭受到暴力傷害的，提交公X機(jī)關(guān)的證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;
(2)因工作外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公X機(jī)關(guān)證明或者其他有效證明;發(fā)生事故下落不明需認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文書;
(3)受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的，提交公X機(jī)關(guān)交通管理部門的法律文書或人民法院的生效裁決;不屬于公X機(jī)關(guān)交通管理部門處理的，提交相關(guān)部門的證明;同時(shí)提供標(biāo)注受傷害職工出發(fā)地、目的.地、事故發(fā)生地的簡易線路圖;
(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救記錄和死亡證明等相關(guān)申請工傷認(rèn)定的材料;
(5)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，提交事發(fā)地縣級以上人民政府有關(guān)部門出具的有效證明;
(6)在參加用人單位舉辦的文體活動(dòng)中受到傷害的，提交用人單位舉辦文體活動(dòng)的相關(guān)證明材料;
(7)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)結(jié)論;
(8)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他材料。
(9)適用工傷認(rèn)定簡易程序的，除按上述要求提交材料外，還應(yīng)提交《工傷認(rèn)定簡易程序申請表》1式4份。(附件2)
(二)個(gè)人申報(bào)工傷認(rèn)定需提交的材料
1.《工傷認(rèn)定申請表》1式1份。
2.勞動(dòng)合同書復(fù)印件1份;如無書面勞動(dòng)合同，則提供其他與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)復(fù)印件1份;屬于死亡事故的，應(yīng)提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者公X機(jī)關(guān)的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》和有關(guān)反映死亡事實(shí)的證明材料、醫(yī)院急救出診記錄。
4.用人單位工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件(事業(yè)單位組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件)或工商行政部門企業(yè)登記電腦咨詢單1份。
5.受傷害職工的身份證復(fù)印件1份。
6.受傷害職工的原始病歷復(fù)印件1份。
7. 2名以上事故現(xiàn)場目擊證人各自出據(jù)的書面證言，并附證人的身份證復(fù)印件。
8.有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提交相應(yīng)的證明材料：
(1)因履行工作職責(zé)遭受到暴力傷害的，提交公X機(jī)關(guān)的證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;
(2)因工作外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公X機(jī)關(guān)證明或者其他有效證明;發(fā)生事故下落不明需認(rèn)定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文書;
(3)受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的，提交公X機(jī)關(guān)交通管理部門的證明;不屬于公X機(jī)關(guān)交通管理部門處理的，提交相關(guān)部門的證明;同時(shí)提供標(biāo)注受傷害職工出發(fā)地、目的地、事故發(fā)生地的簡易線路圖;
(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救記錄和死亡證明;
(5)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，提交事發(fā)地縣級以上人民政府有關(guān)部門出具的有效證明;
(6)在參加用人單位舉辦的文體活動(dòng)中受到傷害的，提交用人單位舉辦文體活動(dòng)的相關(guān)證明材料;
(7)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的退役軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》以及勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)結(jié)論;
(8)由傷亡職工近親屬提出工傷認(rèn)定申請的，應(yīng)當(dāng)提交與傷亡職工有近親屬關(guān)系的有效證明;
(9)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他材料