復印病歷委托書范本
引導語:你知道復印病歷委托書怎么寫嗎?下面YJBYS小編為大家收集和整理了復印病歷委托書范本,歡迎大家閱讀和參考。
復印病歷委托書范本一:
委托人姓名: 身份證號碼:
受委托人姓名 與委托人關系: 身份證號碼:
委托代辦事項權限:
代理復印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。
復印用途:
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他: 本項委托授權的有限期為:自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權書真實有效,如有不實,本人承擔全部法律責任。
委托人簽名: (簽字手印) 受委托人簽名: (簽字手印)
年 月 日
(附 雙方身份證及關系證明復印件)
復印病歷委托書范本二:
委托人(患者本人) :
有效證件號碼:
性別 年齡 聯(lián)系電話:受托人:
有效證件號碼:性別年齡 聯(lián)系電話:與患者關系:
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的'代理人復印本人 醫(yī)院住院病歷, 全權代表本 人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果,由患者本人承擔。復印用途:
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他:
本項委托授權的有限期為:自簽署日至 年 月 日患者簽名:
受托人簽名:(手印) (手印) 年年月 月日 日(附 雙方身份證及關系證明復印件)
復印病歷委托書范本三:
委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號碼: 住址:
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
有效證件號碼: 住址: 與患者關系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的.代理人復印本人住院病歷,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受托人簽名: (手印) 年 月 日
【復印病歷委托書】相關文章:
復印病歷委托書08-11
復印病歷委托書范文02-19
復印病歷委托書范文兩篇07-28
病歷委托書10篇11-08
病歷委托書(10篇)11-08
病歷委托書11篇01-04
復印病例委托書04-23
病歷的制度01-07
復印病例委托書【精品4篇】12-15