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院長授權(quán)委托書
大家不妨來看看小編推送的院長授權(quán)委托書,希望給大家?guī)韼椭?/p>
院長授權(quán)委托書(一)
科室: 委托人姓名: 性別: 年齡: 病案號:
有效證件號碼: 住址:
臨床診斷:
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知及在診斷、治療過程中需要簽署的一切告知同意書,本人鄭重委托由 作為我的'代理人,代為行使住院期間的告知同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的一切后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (手。 年 月 日
受委托人姓名: 性別: 年齡: 聯(lián)系電話: 有效證件號碼: 住址:
與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同 事 □朋友 □其他
受委托人簽名: (手印) 年 月 日
備注:患者入院時神志不清或年齡小于18周歲,可不簽署授權(quán)委托書。
院長授權(quán)委托書(二)
委托人:XXX ;性別: 女 ;民族: 漢族 職務(wù): 醫(yī)院院長,法定代表人
受托人:
1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項:
在搶救生命垂;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對該患者立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限:長期。
委托人: 年 月 日
附:受托人名單:
XXX、XXX、XXX、XXX
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