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醫(yī)療糾紛授權(quán)委托書
計劃經(jīng)濟(jì)體制下,醫(yī)療衛(wèi)生體系定位明確,中國的醫(yī)療衛(wèi)生創(chuàng)造了一系列輝煌,在醫(yī)療服務(wù)、預(yù)防保健等各個方面都取得了很大的成就。
醫(yī)療糾紛授權(quán)委托書
***司法鑒定中心:
委托人:***,男,生于1974年12月1日,住******,身份證號碼:511023*********4.
委托人:***醫(yī)院,住*********,組織機(jī)構(gòu)代碼:*********。 委托人***和委托人***醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)患糾紛,為明確雙方責(zé)任,醫(yī)患雙方共同委托貴所對***醫(yī)院為***進(jìn)行診療的診療過程進(jìn)行鑒定,鑒定內(nèi)容為***醫(yī)院對***的診療過程是否存在過錯;如有過錯,該過錯是否與***的治療結(jié)果存在因果關(guān)系;若存在因果關(guān)系,該因果關(guān)系的大小及程度。
委托人: 委托人:
二〇一四年 月 日
醫(yī)療糾紛授權(quán)委托書樣本 [篇2]
***市***區(qū)衛(wèi)生局:
茲授權(quán) (身份證號 職務(wù) )為我單位辦理 (具體行政許可事項)辦理人。 授權(quán)范圍:
□ 接受行政機(jī)關(guān)依法告知的權(quán)利
□ 代為提交申請材料、更正、補(bǔ)正、補(bǔ)充材料的權(quán)利
□ 代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的.權(quán)利
□ 簽收衛(wèi)生行政許可文書及許可批件的權(quán)利
□ 其他權(quán)利
委托期限:自 年 月 日至 年 月 日。
授權(quán)人(簽名): 職 務(wù): 身 份 證 號: 聯(lián)系電話:工作單位(章):
附授權(quán)人、被授權(quán)人身份證復(fù)印件
醫(yī)療糾紛授權(quán)委托書樣本 [篇3]
委托人姓名 性別 年齡 身份證號碼 郵政編碼 詳細(xì)地址 聯(lián)系電話 受委托人姓名 性別 年齡 有效證件 詳細(xì)地址 聯(lián)系電話
委托人于 年 月 日,因“ ” (主訴)住入自貢恒博醫(yī)院 科 床住院號 。 現(xiàn)委托 代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實施保護(hù)性措施時等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等,作為本人的.全權(quán)代理人,其有權(quán)進(jìn)行以下事項:
1、了解本人病情,對本人檢查、治療方案做出選擇;
2、病情變化需要搶救時;
3、使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時;
5、需要采用對身體有害的特殊檢查、操作時;
6、需要輸注血液及血液制品時;
7、需要手術(shù)治療,制定、決定手術(shù)方案時;
8、搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時;
9、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。
受委托人作出的上述決定,等同委托人意見,所有法律責(zé)任均由委托人承擔(dān),并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此的任何責(zé)任。
委托人簽名: (手。ǜ缴矸葑C或有效證件復(fù)印件)
年 月 日 時 分 受委托人簽名 (手。ǜ缴矸葑C或有效證件復(fù)印件)
年 月 日 時 分
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