留守兒童委托書樣板

　　留守兒童委托書

　　委 托 書（樣書）

　　因我與妻子外出 務工，不能履行對孩子

　　的.監(jiān)管責任，經與 共同協(xié)商，特委托其作為孩子的臨時監(jiān)護人，在監(jiān)管期間，負責孩子的安全管理、生活料理、關心學習和行為習慣的養(yǎng)成教育。

　　受監(jiān)護人：

　　1.姓名： 性別： 出生年月：

　　就讀學校： 就讀班級：

　　2.姓名： 性別： 出生年月：

　　就讀學校： 就讀班級：

　　3.姓名： 性別： 出生年月：

　　就讀學校： 就讀班級：

　　本委托書一式叁份，委托人、受委托人和受監(jiān)護人就讀學校各

　　存一份。

　　委 托 人 （簽字） 電話： （簽字） 電話：

　　受委托人 （簽字） 電話：

　　年 月 日

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