醫(yī)院委托書的范本
委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益,被委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書叫委托書。在不斷進(jìn)步的時(shí)代,我們?cè)诤芏嗍聞?wù)中都會(huì)使用到委托書,大家知道委托書的格式嗎?以下是小編整理的醫(yī)院委托書的范本,希望能夠幫助到大家。
醫(yī)院委托書的范本1
請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。
復(fù)印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院:
現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的 )前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號(hào) ,請(qǐng)予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委 托 人 簽 名:
委托人身份證號(hào):
醫(yī)院委托書的.范本2
委托書
茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng),特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人:身份證號(hào):電話:
委托人:身份證號(hào):電話:
年 月 日
醫(yī)院委托書的范本3
茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國。
確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請(qǐng),特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:
以供之用。
此致醫(yī)院
委托人:(簽章)身份證號(hào):
戶籍地:
受委托人:身份證號(hào):
戶籍地:
電話:
年月日
委托人證件影印本
受托人證件影印本
醫(yī)院委托書的范本4
茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng),特委托______代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人:____________
身份證號(hào):______________________
電話:___________________________
委托人:_________________________
身份證號(hào):______________________
電話:___________________________
______年______月______日
醫(yī)院委托書的范本5
茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國,確實(shí)無法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:__________________,以供__________________之用。
此致醫(yī)院
戶籍地:__________________
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的'一切有關(guān)文件,我均予承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。
受委托人:____________身份證號(hào):__________________
戶籍地:________________________
電話:__________________________
______年______月______日
醫(yī)院委托書的范本6
患者姓名:XXX;性別:X;年齡:X;病歷號(hào):XXXXX
委托人(患者本人):性別年齡
有效證件號(hào)碼:住址:
受托人:性別年齡聯(lián)系電話:
有效證件號(hào)碼:住址:
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的`簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:(手印)年月日
受托人簽名:(手。┠暝氯
醫(yī)院委托書的范本7
茲委托×××(姓名、性別、年齡、職務(wù))代表本企業(yè)為×××(項(xiàng)目名稱)的代理人,其權(quán)限如下:
×××(具體說明代理的事項(xiàng)和內(nèi)容,包括談判權(quán)、簽訂合同權(quán)、代為承認(rèn)或者放棄一定權(quán)利權(quán)等)
法定代表人:×××
×年×月×日
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2.說明
法定代表人授權(quán)委托書是企業(yè)法人委托他人代為某種法律行為的法律文書。法定代表人因事不能親自為某種行為時(shí),可以通過授權(quán)委托方式,指派他人去辦理。這時(shí),就需要制作法定代表人授權(quán)委托書,被委托人在授權(quán)的范圍進(jìn)行活動(dòng),對(duì)委托人直接產(chǎn)生法律效力。
填寫法定代表人授權(quán)委托應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)有:必須寫明被委托人的姓名、性別、年齡、職務(wù)等基本情況。寫明授權(quán)的范圍,不能簡(jiǎn)單寫“全權(quán)委托”,而應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)寫明授權(quán)的內(nèi)容。如委托代理訴訟,就應(yīng)寫明在訴訟過程中委托代理人的權(quán)限,有無放棄、承認(rèn)訴訟請(qǐng)求的權(quán)利,有無反訴權(quán),有無和解權(quán)等。如果未寫明,則認(rèn)為不具備這些具體權(quán)利,只有訴訟代理權(quán)。如果是簽訂合同,則應(yīng)當(dāng)明確在什么條件下、什么范圍內(nèi)簽訂的'合同是有效的,超過這個(gè)范圍就是無效的。
醫(yī)院委托書的范本8
姓名:______性別:______年齡:______住院號(hào):______
委托人(患者本人):______性別:______年齡:________
有效證件號(hào)碼:____________________
住址:_____________________________
被委托人:______性別:______年齡:_____
聯(lián)系電話:___________________________
有效證件號(hào)碼:______________________
住址:_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的'簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:______(或手。_____年______月______日______時(shí)______分
受托人簽名:______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分
醫(yī)師簽名:________
談話地點(diǎn):______年______月______日______時(shí)______分
醫(yī)院委托書的范本9
_____________(招標(biāo)方名稱):
_____________(投標(biāo)方全稱)法人代表授權(quán)__________________________為本公司的合法代理人,參加貴方組織的項(xiàng)目(招標(biāo)文件編號(hào):__________________________)的招標(biāo)活動(dòng),全權(quán)代表本公司處理招標(biāo)活動(dòng)中的'一切事宜和簽署一切文件。被授權(quán)人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。
法人代表簽字:__________________________(法人公章)
投標(biāo)方名稱(公章):__________________________
日期:年月日
附:投標(biāo)方代表姓名:__________________________(印刷體、簽字)
職務(wù):__________________________
身份證號(hào)碼:__________________________
詳細(xì)通訊地址:__________________________
郵政編碼:__________________________
傳真:__________________________
電話:__________________________
醫(yī)院委托書的范本10
患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號(hào):_____
委托人(患者本人):____________性別:______年齡:________
有效證件號(hào)碼:_______________住址:______
受托人:_____________________性別:______年齡:_________
聯(lián)系電話:___________________
有效證件號(hào)碼:_______________住址:_____________________
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的`簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:_________(手。_____年______月______日
受托人簽名:_______(手。_____年______月______日
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