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醫(yī)院委托書格式

時間:2021-12-11 08:33:17 委托書 我要投稿

醫(yī)院委托書格式范文3篇

  當(dāng)我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權(quán)益是,可以為其出具委托書。在不斷進步的社會中,處理事務(wù)上我們需要用到委托書,相信很多朋友都對寫委托書感到非?鄲腊,以下是小編精心整理的醫(yī)院委托書格式范文3篇,希望能夠幫助到大家。

醫(yī)院委托書格式范文3篇

醫(yī)院委托書格式范文3篇1

  茲患者XXXXX因XXXXXX確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請,特委托XXXXX代為向貴院申辦。

  此致醫(yī)院

  受托人:XXXX

  身份證號:XXXX

  電話:XXX

  委托人:XXX

  身份證號:XXXX

  電話:XXXXXXX

  XXXX年X月X日

醫(yī)院委托書格式范文3篇2

  科室:XXX

  床號:XXX

  住院號:XXX

  患者姓名:XX

  性別:XXX

  年齡:XX歲

  因來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

  1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。

  2、代我了解病情,并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

  3、患者喪失行為能力時,由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

  4、患方監(jiān)護人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的'醫(yī)療風(fēng)險等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。

  同時,我和我的委托人承諾如下:

  住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費用不能報銷等后果時,由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

  本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

  在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。

  患者簽名(手印):XXXX

  身份證號:XXXX

  住址:XXXX

  聯(lián)系電話:XXXXX

  簽具日期:XXXX年X月X日X時X分

  代理人簽名(手。篨XXX

  身份證號:XXX

  住址:XXXX

  聯(lián)系電話:XXX

  與患者關(guān)系:XXXXXX

  簽具日期:XXXX年X月X日X時X分

醫(yī)院委托書格式范文3篇3

  委托人(患者本人):XXXXX

  性別:XXXX

  年齡:XXX

  有效證件號碼:XXXX

  住址:XXXXX

  受托人:XXXX

  性別XXX

  年齡XXX

  聯(lián)系電話:XXXX

  有效證件號碼:XXXX

  住址:XXX

  與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

  本人于XXXX年X月X日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名:XXX(手印)

  XXXX年X月X日

  受托人簽名:XXXX(手。

  XXXX年X月X日

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