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病歷委托書

時(shí)間:2022-11-08 19:59:54 委托書 我要投稿

病歷委托書(10篇)

  被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益,被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔。在我們平凡的日常里,很多事情都會(huì)用到委托書你知道委托書怎樣才能寫的好嗎?以下是小編為大家收集的病歷委托書,希望對(duì)大家有所幫助。

病歷委托書(10篇)

病歷委托書1

  委托人(患者本人): 性別 年齡

  有效證件號(hào)碼: 住址:

  受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

  有效證件號(hào)碼: 住址: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名: (手。 年 月 日

  受托人簽名: (手印) 年 月 日

病歷委托書2

  委托人(患者本人) :

  有效證件號(hào)碼:

  性別 年齡 聯(lián)系電話:

  受托人:

  有效證件號(hào)碼:

  性別 年齡 聯(lián)系電話:

  與患者關(guān)系:

  □配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

  本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷, 全權(quán)代表本 人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果,由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途:

  □傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他:

  本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至 年 月 日

  患者簽名:(手印) 年 月 日

  受托人簽名:(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)

病歷委托書3

  委托人姓名:____________

  身份證號(hào)碼:____________

  受委托人姓名:____________

  與委托人關(guān)系:____________

  身份證號(hào)碼:____________

  委托代辦事項(xiàng)權(quán)限:____________

  代理復(fù)印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

  復(fù)印用途:□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他:

  本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至____________年______月______日。

  委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效,如有不實(shí),本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

  委托人簽名:____________(簽字手。

  受委托人簽名:____________(簽字手。

  ____________年______月______日

病歷委托書4

  委托人(患者本人):____________

  性別:______

  年齡:______

  有效證件號(hào)碼:____________

  住址:__________________

  受托人:____________

  性別______

  年齡:______

  聯(lián)系電話:____________

  有效證件號(hào)碼:____________

  住址:__________________

  與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

  本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______

  作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名:____________(手。

  ____________年______月______日

  受托人簽名:____________(手印)

  ____________年______月______日

病歷委托書5

  委托人:xx-x 性別:xx 身份證號(hào):xx-xxx-xxx-xx 被委托人:xx-x 性別:xx 身份證號(hào):xx-xxx-xxx-xx

  本人因順產(chǎn),不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù),特委托xx-x作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù),我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

  委托人:

  年 月 日

病歷委托書6

  委托人(患者本人) :

  有效證件號(hào)碼:

  性別 年齡 聯(lián)系電話:受托人:

  有效證件號(hào)碼:性別年齡 聯(lián)系電話:與患者關(guān)系:

  □配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

  本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的.代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷, 全權(quán)代表本 人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果,由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途:

  □傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他:

  本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至 年 月 日患者簽名:

  受托人簽名:(手。 (手。 年年月 月日 日(附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件) ###### ######

病歷委托書7

××醫(yī)院:

  現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的 )前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號(hào) ,請(qǐng)予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

  委 托 人 簽 名:

  委托人身份證號(hào):

  代理人身份證號(hào):

  年 月 日

病歷委托書8

  委托人姓名:性別:

  身份證號(hào)碼:

  受委托人姓名:

  與委托人關(guān)系:

  身份證號(hào)碼:

  委托事項(xiàng):代為到潮州市中心醫(yī)院復(fù)印住院病歷

  代理權(quán)限:代理復(fù)印病本人□/本人近-親屬□自x年x月x日至x年x月x日起在潮州市中心醫(yī)院科住院治療的病歷。

  委托人簽名:

  受委托人簽名:

  xx年xx月xx日

病歷委托書9

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院:

  因 需要,現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料,住院號(hào): 請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

  委托人簽名: 委托人身份證號(hào): 代理人簽名: 代理人身份證號(hào):

  年 月 日

  科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 :

  科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名:

  年 月 日

病歷委托書10

  委托人姓名: 身份證號(hào)碼:

  受委托人姓名 與委托人關(guān)系: 身份證號(hào)碼:

  委托代辦事項(xiàng)權(quán)限:

  代理復(fù)印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

  復(fù)印用途:

  □傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他: 本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至 年 月 日。

  委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效,如有不實(shí),本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

  委托人簽名: (簽字手。

  受委托人簽名: (簽字手印)

  年 月 日

 。ǜ 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)

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