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裝修工程款委托書
被委托人在行使委托書上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人不承擔任何法律責任。在不斷進步的社會中，委托書在處理事務(wù)上使用的情況越來越多，那么一般委托書是怎么寫的呢？下面是小編整理的裝修工程款委托書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
裝修工程款委托書1
致：_______股份有限公司
茲委托貴單位承建 _______沙盤模型底座 施工，具體工程委托約定如下：
1、 工程范圍： _______沙盤模型底座
2、 施工依據(jù)： 配合營銷部順利開放
3、 工 期： （填寫工期及開工日期）
4、 工程質(zhì)量驗收標準：按照國家現(xiàn)行的施工質(zhì)量驗收標準執(zhí)行。
5、 工程結(jié)算依據(jù)：本工程計價辦法采用全費用總價包干： 元（人民幣：捌萬貳仟貳佰玖拾叁點壹陸）；計價項目及單價見報價單。
6、保 修： 按照合同第五條有關(guān)條款
7、付 款：工程竣工經(jīng)驗收合格后14天內(nèi)支付時實際造價的80%，辦理完畢結(jié)算后14天內(nèi)支付至結(jié)算造價的.95%，余款待保修期滿后14天內(nèi)一次付清。（如無保修時，辦理完畢結(jié)算后14天內(nèi)一次付清。）
8、違 約：由于被委托單位原因?qū)е鹿て谘诱`的，按違約金 200 元/天處罰，處罰總金額不超過本委托工程造價10 %；由于委托單位原因造成工期延誤的，工期相應(yīng)順延。
9、其 他：本工程竣工經(jīng)驗收合格后，被委托單位須在5天內(nèi)申報工程簽證單及相關(guān)資料，
28天內(nèi)提交工程結(jié)算資料；否則，視為被委托單位經(jīng)濟權(quán)利放棄。
委托單位： _______有限公司工程部 被委托單位：_______股份有限公司
簽約代表（蓋章）：（工程部經(jīng)理或主管領(lǐng)導(dǎo)簽字） 簽約代表（蓋章）：（被委托單位簽字）
注：1、本工程委托書一式五份，預(yù)決算部、財務(wù)部、工程技術(shù)部、工程部、被委托單位各執(zhí)一份；
2、本工程委托書經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
日 期： xxxx 年 xx月 xx日 日 期： xxxx 年xx月xx日 工程量清單
工程名稱：（填寫工程名稱，同上）
編號：
�。ㄌ顚懳芯幪�，同上）注：1、本工程委托書一式五份，預(yù)決算部、財務(wù)部、工程技術(shù)部、工程部、被委托單位各執(zhí)一份；
2、本工程委托書經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
裝修工程款委托書2
我______系______公司的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托______公司的`______為我公司工程的法定代表人的授權(quán)委托代理人，代理人全權(quán)代表我所簽署的本工程文件內(nèi)容我均認可。授權(quán)委托時限為本工程竣工并且交付使用.
代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)，特此委托。
代理人：_______________身份證號碼：_________________職務(wù)：____________
委托單位：________________(蓋章)
法定代表人：_____________________(簽字或蓋章)
授權(quán)委托日期：_______________年_______月_______日
裝修工程款委托書3
甲方(蓋章)：______________________
乙方(蓋章)：______________________
甲方委托乙方為其，為保質(zhì)保量完成任務(wù)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達成如下協(xié)議：___
一、在本協(xié)議書簽訂前，甲方應(yīng)向乙方提供詳細的工程項目設(shè)計任務(wù)書，明確項目設(shè)計應(yīng)達到標準及性能等;該任務(wù)書作為乙方設(shè)計該工程項目的依據(jù)。
二、委托授權(quán)內(nèi)容：___________________________
項目要求：____________________________
三、雙方的責任和義務(wù)
(一)、甲方的責任和義務(wù)
(1)甲方負責考核工程進度，并按進度撥付工程款。
(2)甲方負責派技術(shù)人員進行現(xiàn)場指導(dǎo)施工、技術(shù)監(jiān)督。
(3)土地征用，房屋拆遷等由甲方與鄉(xiāng)鎮(zhèn)協(xié)調(diào)處理。
(4)工程竣工，甲方及時組織綜合驗收。
(二)、乙方的責任和義務(wù)
(1)乙方責任組織施工隊伍于規(guī)定時間進場施工，并保證到規(guī)定竣工時間前全面完成施工任務(wù)，向甲方提交工程成果及竣工文字圖片等材料。
(2)乙方所承包的工程建設(shè)項目不得分包或轉(zhuǎn)包。
(3)乙方必須自覺遵守當?shù)氐拇逡?guī)民約，否則，出現(xiàn)矛盾和責任事故由乙方自負。
(4)由乙方造成的工程質(zhì)量事故及施工安全事故責任由乙方全部承擔。
(5)乙方負責按照有關(guān)技術(shù)規(guī)范進行施工，并服從甲方技術(shù)人員的現(xiàn)場指導(dǎo)及質(zhì)量監(jiān)督。
(6)除不可抗拒自然災(zāi)害以外，乙方責任工程質(zhì)量，確保順利通過驗收。
(7)乙方必須嚴守信譽，確保按時完成。若乙方不按時、按質(zhì)、按量完工，甲方有權(quán)終止合同，不收破方，不接尾款。
(8)工程竣工及時向甲方申請收驗。
(9)乙方必須為施工工人辦理工傷保險后方可施工。
(10)一切稅費由乙方責任。
四.協(xié)議變更終止
(1)甲方終止協(xié)議：___甲方承擔一切已經(jīng)用于該項目建設(shè)的費用;乙方有權(quán)收回已交于甲方的所有有關(guān)該項目設(shè)計的資料，乙方并保留該設(shè)計的`所有權(quán)利。
(2)乙方終止協(xié)議：___乙方承擔一切已經(jīng)用于該項目建設(shè)的費用，并返還甲方在此之前所支付的所有費用。
(3)以上兩條在不可抗拒因素發(fā)生時無效。
(4)因工程需要而變更本協(xié)議時，甲乙雙方協(xié)商解決。
(5)乙方工程施工不滿足設(shè)計任務(wù)書要求時，按乙方終止協(xié)議處理。
(6)委托期限為簽訂該協(xié)議起至該工程竣工驗收止，此委托書中被委托人不得再次委托。
五.付款方式
甲方支付乙方該項目的全部費用為。該費用經(jīng)甲方驗收合格，簽署同意支付意見后，由水泥指揮部支付。
六.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各一份;其具有法律依據(jù)和效力;乙方保留其最終解釋權(quán)。
甲方(蓋章)：______________________
乙方(蓋章)：______________________
法人代表(簽字)：____________
_________年____月____日
法人代表代表(簽字)：____________
_________年____月____日
裝修工程款委托書4
發(fā)包方(甲方)：____________________
承包方(乙方)：____________________
合同編號：____________________
年月日
發(fā)包方(以下簡稱甲方)：____________________
委托代理人：____________________聯(lián)系電話：____________________
承包方(以下簡稱乙方)：____________________
委托代理人：____________________聯(lián)系電話：____________________
依照《中華人民共和國民法典》及其它有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，為保護雙
方的合法權(quán)益，結(jié)合本市裝飾裝修的特點，甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一
致的基礎(chǔ)上，就乙方承包甲方的裝飾裝修的有關(guān)事宜，達成如下協(xié)議：____________________
一、工程概況
1、工程地點：____________________
2、裝飾施工內(nèi)容及做法.(見附件表一：____________________裝飾工程預(yù)算單)
3、工程承包方式：____________________
4、總價款：￥____________________，雙方認可，變更施工內(nèi)容，變更部分的工程款按實另計。
5、工期：____________________自_______年_______月_______日竣工，
工期_______天。
二、關(guān)于材料供應(yīng)的約定
1、甲方提供的材料：____________________詳見附件表見二《甲方提供材料、設(shè)備表》。
本工程甲方負責采購供應(yīng)的材料、設(shè)備，應(yīng)為符合設(shè)計要求的合格產(chǎn)品，并應(yīng)按時供應(yīng)到現(xiàn)場，乙方應(yīng)辦理驗收手續(xù)。甲方供應(yīng)的材料抵現(xiàn)場后，經(jīng)乙方驗收，由乙方負責保管，乙方可以收取甲方提供材料價款保管費，費率由雙方約定，由于保管不當造成的損失，由乙方負責賠償。
2、乙方提供的材料：____________________詳見附件表三《主材料報價單》。
3、乙方對甲方采購的裝飾材料設(shè)備，應(yīng)用于本合同規(guī)定的住宅裝飾，非經(jīng)甲方同意，不得挪作他用，如乙方違反此規(guī)定，應(yīng)按挪用材料、設(shè)備價款的雙倍補償給甲方。
4、乙方供應(yīng)的材料、設(shè)備如不符合預(yù)算規(guī)定的品牌規(guī)格，應(yīng)禁止使用。如已使用，對工程造成的損失應(yīng)由乙方負責。
三、關(guān)于工程質(zhì)量及驗收的約定
1、雙方約定工程施工質(zhì)量是按《本地裝飾工程質(zhì)量驗收標準》。
2、本工程由
3、甲方提供的材料、設(shè)備質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量其返工費，應(yīng)由甲方承擔，工期順延。
4、由于乙方原因造成質(zhì)量事故，其返工費由乙方承擔。
5、在施工過程中，甲方提出設(shè)計修改意見及增減工程項目時須提出與乙方聯(lián)系，在簽訂《工程項目變更單》(詳見附件表四)后，方能進行該項目的施工，由此影響竣工日期，甲、乙雙方商定。凡甲方私自與工人商定更改施工內(nèi)容所引起的一切后果，甲方自負，給乙方造成的損失，甲方應(yīng)予賠償。
四、工程驗收
1、甲、乙雙方應(yīng)及時辦理隱蔽工程和中間工程的檢查與驗收手續(xù)，甲方不能按預(yù)約規(guī)定日期參加驗收，由乙方組織人員進行驗收，甲方應(yīng)予承認，事后，若甲方要求復(fù)驗，乙方應(yīng)按要求辦理復(fù)驗。若復(fù)驗合格，其復(fù)驗及返工費由甲方承擔，工期也予順延。
2、工程竣工：____________________乙方應(yīng)提前三天通知甲方驗收，甲方應(yīng)自接到通知內(nèi)三天組【裝飾施工協(xié)議書】
織驗收，并辦理驗收移交手續(xù)(詳見附件表五《工程質(zhì)量驗收單》)。如甲方在規(guī)定時間內(nèi)不能組織驗收須及時通知乙方，另定驗收日期。如通過竣工驗收，甲方應(yīng)承認原竣工日期。甲方未驗收使用視作驗收合格。
3、工程驗收合格后，乙方應(yīng)向甲方提出工程結(jié)算，并將有關(guān)資料送交甲方，甲方接到資料后如未有異議，即視為同意，雙方應(yīng)填寫工程結(jié)算單并簽字，甲方應(yīng)在簽字時向乙方結(jié)清工程尾款。
五、關(guān)于工程價款及結(jié)算約定：____________________
1、工程付款方式列下表：____________________
2、工程結(jié)算：____________________詳見附件表六《工程結(jié)算單》。
3、工程保修期兩年，須工程款全部結(jié)清。甲、乙雙方方能簽訂《工程保修單》(詳見附件表七)，保修期從竣工驗收簽章之日起算。
4、雙方款項往來，均應(yīng)出具收據(jù)憑證。
五、其它事項
1、甲方工作：____________________
(1)甲方應(yīng)在開工前一天，向乙方提供經(jīng)物業(yè)管理部門認可的施工圖紙或做法說明，并向乙方進行現(xiàn)場交底，全部騰空或部分騰空房屋，清除影響施工的障礙物，對只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設(shè)等應(yīng)采取保護措施。向乙方提供施工需要的水、電等必備條件，并說明使用注意事項。
(2)做好施工中因臨時性使用公用部位操作以及產(chǎn)生影響鄰里關(guān)系的'協(xié)調(diào)工作。
(3)負責到所在地房管部門或物業(yè)管理部門辦理相應(yīng)審批手續(xù)，并承擔有關(guān)費用。
2、乙方工作：____________________
(1)參加甲方組織的施工圖紙或做法說明的現(xiàn)場交底。
(2)按要求組織施工，保質(zhì)、保量、按期完成施工任務(wù)。
(3)未經(jīng)甲方同意，不得隨意拆改原有建筑承重結(jié)構(gòu)，及各種共用設(shè)備管線。
六、違約責任
1、合同雙方當事人中的任何一方因未履行合同的約定或違反國家法律、法規(guī)及有關(guān)政策規(guī)定，受到罰款或給對方造成經(jīng)濟損失均由責任方承擔責任，并賠償對方造成的經(jīng)濟損失。
2、未辦理驗收手續(xù)，甲方提前使用或擅自動用工程成品而造成損失的，由甲方負責。
3、因一方原因造成合同無法繼續(xù)履行時，該方應(yīng)及時通知另一方，辦理合同終止手續(xù)，并由負責方賠償對方相應(yīng)的經(jīng)濟損失。
甲方(蓋章) ___________
乙方(簽章) ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
裝修工程款委托書5
致：_______股份有限公司
茲委托貴單位承建_______沙盤模型底座施工，具體工程委托約定如下：
1、工程范圍：_______沙盤模型底座
2、施工依據(jù)：配合營銷部順利開放
3、工期：(填寫工期及開工日期)_______________
4、工程質(zhì)量驗收標準：按照國家現(xiàn)行的施工質(zhì)量驗收標準執(zhí)行。
5、工程結(jié)算依據(jù)：本工程計價辦法采用全費用總價包干：_____________元(人民幣：__________________);計價項目及單價見報價單。
6、保修：按照合同第五條有關(guān)條款
7、付款：工程竣工經(jīng)驗收合格后14天內(nèi)支付時實際造價的_____%，辦理完畢結(jié)算后14天內(nèi)支付至結(jié)算造價的`________%，余款待保修期滿后14天內(nèi)一次付清。(如無保修時，辦理完畢結(jié)算后14天內(nèi)一次付清。)
8、違約：由于被委托單位原因?qū)е鹿て谘诱`的，按違約金________元/天處罰，處罰總金額不超過本委托工程造價_________%;由于委托單位原因造成工期延誤的，工期相應(yīng)順延。
9、其他：本工程竣工經(jīng)驗收合格后，被委托單位須在5天內(nèi)申報工程簽證單及相關(guān)資料，28天內(nèi)提交工程結(jié)算資料;否則，視為被委托單位經(jīng)濟權(quán)利放棄。
委托單位：_______有限公司工程部
被委托單位：_______股份有限公司
簽約代表(蓋章)：_______________(工程部經(jīng)理或主管領(lǐng)導(dǎo)簽字)
簽約代表(蓋章)：_______________(被委托單位簽字)
注：
1、本工程委托書一式五份，預(yù)決算部、財務(wù)部、工程技術(shù)部、工程部、被委托單位各執(zhí)一份;
2、本工程委托書經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
日期：_____________年________月_______日日期：___________年________月_______日工程量清單
工程名稱：______________(填寫工程名稱，同上)
編號：________________
(填寫委托編號，同上)注：
1、本工程委托書一式五份，預(yù)決算部、財務(wù)部、工程技術(shù)部、工程部、被委托單位各執(zhí)一份;
2、本工程委托書經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
裝修工程款委托書6
本授權(quán)委托書聲明我______系______公司的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托______公司的______為我公司工程的.法定代表人的授權(quán)委托代理人，代理人全權(quán)代表我所簽署的本工程文件內(nèi)容我均認可。授權(quán)委托時限為本工程竣工并且交付使用.
代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)，特此委托。
代理人：
身份證號碼：
職務(wù)：
委托單位：(蓋章)
法定代表人：(簽字或蓋章)
授權(quán)委托日期：__年__月__日
裝修工程款委托書7
致：_______股份有限公司
茲委托貴單位承建______沙盤模型底座施工，具體工程委托約定如下：
1、工程范圍：_______沙盤模型底座
2、施工依據(jù)：配合營銷部順利開放
3、工期：（填寫工期及開工日期）
4、工程質(zhì)量驗收標準：按照國家現(xiàn)行的施工質(zhì)量驗收標準執(zhí)行。
5、工程結(jié)算依據(jù)：本工程計價辦法采用全費用總價包干：xxx元（人民幣：捌萬貳仟貳佰玖拾叁點壹陸）；計價項目及單價見報價單。
6、保修：按照合同第五條有關(guān)條款
7、付款：工程竣工經(jīng)驗收合格后14天內(nèi)支付時實際造價的'80%，辦理完畢結(jié)算后14天內(nèi)支付至結(jié)算造價的95%，余款待保修期滿后14天內(nèi)一次付清。（如無保修時，辦理完畢結(jié)算后14天內(nèi)一次付清。）
8、違約：由于被委托單位原因?qū)е鹿て谘诱`的，按違約金200元/天處罰，處罰總金額不超過本委托工程造價10 %；由于委托單位原因造成工期延誤的，工期相應(yīng)順延。
9、其他：本工程竣工經(jīng)驗收合格后，被委托單位須在5天內(nèi)申報工程簽證單及相關(guān)資料，
28天內(nèi)提交工程結(jié)算資料；否則，視為被委托單位經(jīng)濟權(quán)利放棄。
委托單位：_______有限公司工程部，被委托單位：_______股份有限公司
簽約代表（蓋章）：（工程部經(jīng)理或主管領(lǐng)導(dǎo)簽字），簽約代表（蓋章）：（被委托單位簽字）
注：
1、本工程委托書一式五份，預(yù)決算部、財務(wù)部、工程技術(shù)部、工程部、被委托單位各執(zhí)一份；
2、本工程委托書經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
日期：xxxx年xx月xx日，日期：xxxx年xx月xx日
工程量清單
工程名稱：（填寫工程名稱，同上）
編號：（填寫委托編號，同上）
注：
1、本工程委托書一式五份，預(yù)決算部、財務(wù)部、工程技術(shù)部、工程部、被委托單位各執(zhí)一份；
2、本工程委托書經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
裝修工程款委托書8
總包人：___ （以下簡稱甲方）
分包人：___ （以下簡稱乙方）
現(xiàn)將總包方承包的 分包給分包方，依照建設(shè)單位與總包方的合同及其他有關(guān)規(guī)定，遵循平等、自愿、公平、誠實信用的原則，雙方就本總包工程施工的發(fā)包與承包事項經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本分包合同。
1 工程概況
2 工程質(zhì)量
工程質(zhì)量 標準
3 工期
3.1 總工期：___ 日(為日立工期，并包括法定節(jié)假日)。
3.2 開工日期：___ 年 月 日。
3.3 竣工日期：___ 年 月 日。
3.4 工期順延
3.4.1 按總包合同規(guī)定，發(fā)生以下情況的，工期順延，分包方不承擔責任：___
(1)工程量增加、設(shè)計變更的。
(2)廠房未按時供應(yīng)合同約定的材料和設(shè)備的。
(3)于非分包方原因停水停電累計8小時以上不能施工的。
(4)總包方未按時支付工程款的。
(5)不可抗力和其他非分包方原因造成停工的。
3.4.2 出現(xiàn)以上情況時，分包方應(yīng)及時以書面形式通知甲方。因乙方原因?qū)е鹿て谘诱`的，由乙方承擔責任，工期不順延。
4 工程價款
本工程價款：___大寫：___ 人民幣 ￥ (人民幣) 5 材料設(shè)備工供應(yīng)
5.1本工程由總包方供應(yīng)主要材料設(shè)備的，雙方約定編制甲方供應(yīng)材料設(shè)備一覽表作為本合同附件，一覽表中應(yīng)準確寫明材料設(shè)備的品種、規(guī)格、型號、數(shù)量、質(zhì)量等級、提供時間和地點等。
5.2本工程由分包方采購材料設(shè)備的，應(yīng)按照設(shè)計說明、施工圖紙和有關(guān)技術(shù)資料標準要求進行采購，提供材料設(shè)備產(chǎn)品的質(zhì)量、環(huán)保合格證明，并對所購材料設(shè)備質(zhì)量負責。
5.3總包方提供和分包方采購的材料設(shè)備按約定到達指定地點前應(yīng)通知對方，雙方應(yīng)對材料、設(shè)備進行共同驗收。甲方供應(yīng)的材料設(shè)備經(jīng)驗收合格后，應(yīng)移交給乙方管理、使用。
5.4本工程中的主要材料應(yīng)由雙方選定樣品樣本。樣品樣本應(yīng)經(jīng)雙方驗收后封存，作為材料供應(yīng)和竣工驗收的實物標準。
5.5雙方所提供的工程主要材料應(yīng)符合國家質(zhì)檢總局發(fā)布的《室內(nèi)裝飾裝修有害物質(zhì)限量標準》。
6 安全及其他
6.1應(yīng)按有關(guān)規(guī)定，嚴格安全防護和防火措施，并承擔由于管理不善造成的人員及財產(chǎn)損失。非分包方責任造成的損失，由相應(yīng)責任人承擔。
6.2 發(fā)生傷亡事故，應(yīng)在第一時間報有關(guān)部門及通知總包方，并按政府有關(guān)部門的要求處理�？偘綉�(yīng)提供搶救搶險的.必要條件，協(xié)助處理事故。事故引發(fā)的費用由責任方承擔。
6.3 按工程及安全需要提供看守和警衛(wèi)、維修施工使用的照明、圍欄，在動力設(shè)備、高壓線路、地下管線、易燃易爆、有毒有害地段以及臨時交通要道附近施工時，應(yīng)與總分包方協(xié)商安全防護措施，經(jīng)總包方同意后實施，防護費用由總包方承擔。
6.4 在未騰空和繼續(xù)使用的建筑物內(nèi)施工的，應(yīng)制定專用安全和防火措施，以確保建筑物內(nèi)財產(chǎn)和人身安全。以上措施應(yīng)報總包方同意，并由總包方承擔相應(yīng)費用。
6.5已竣工工程在未正式交付總包方之前，應(yīng)負責工程成品保護工作。
6.6 分包方負責施工場地的清潔，符合環(huán)境衛(wèi)生管理的有關(guān)規(guī)定。
7 違約責任
7.1雙方不能按合同約定履行自己的各項義務(wù)時應(yīng)承擔相應(yīng)的違約責任，包括支付違約金、賠償因違約給對方造成的經(jīng)濟損失。
7.2 總包方不能按時支付工程預(yù)付款、工程進度款、竣工結(jié)算款的，每延誤一日應(yīng)向乙方支付遲延部分工程款 ‰的違約金。
7.3 由于分包方責任延誤工期的，延誤一日分包方應(yīng)向總包方按已付工程進度款之和的7.4 由于分包方責任導(dǎo)致工程質(zhì)量和室內(nèi)環(huán)境污染控制不達標的工程，分包方對工程質(zhì)量不合格的部位應(yīng)進行徹底返工修理，對室內(nèi)空氣質(zhì)量不達標的應(yīng)進行全面綜合治理，由于以上原因造成工程延期交付的視同延誤工期。
8 其他：___本合同未盡事宜按總包合同內(nèi)容執(zhí)行�？偘鼦l文中未列事項可另行約定，作為本分包合同附件。
9 不可抗力：___因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或全部免除責任， ‰支付違約金。 但法律另有規(guī)定的除外。一方因不可抗力不能履行合同時，應(yīng)及時通知對方，以減輕可能給對方造成的損失，并應(yīng)在合理期限內(nèi)提供證明。
10 爭議解決方式：___本合同項下發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決或申請調(diào)解解決;協(xié)商或調(diào)解解決不成的，按下列第 種方式解決：___
(1)依法向 人民法院提起訴訟。
(2)提交 仲裁委員會仲裁。
11 合同的生效：___本合同自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。
12 本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(公章)：____________ 乙方(公章)：____________
法定代表人(簽字)：____________ 法定代表人(簽字)：____________
_________年____月____日 _________年____月____日
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