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工傷委托書(通用20篇)
被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益,委托人無有權(quán)終止委托協(xié)議。在我們平凡的日常里,委托書應(yīng)用范圍愈來愈廣泛,相信寫委托書是一個(gè)讓許多人都頭痛的問題,下面是小編為大家整理的工傷委托書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。
工傷委托書 1
委托人一: 性別: 年齡:
住址:
電話:
與______的身份關(guān)系:
身份證號:
委托人二: 性別: 年齡:
住址:
電話:
與______的'身份關(guān)系:
身份證號:
受委托人: 性別: 出生___年___月___日:
職業(yè):
住址:
電話:
身份證號:
與______的身份關(guān)系:
現(xiàn)委托人一 和委托人二 共同全權(quán)授權(quán)受委托人 處理______的一切事宜,代理權(quán)限為特別授權(quán)(全權(quán)代理),具體權(quán)限包括但不限于請求社保機(jī)構(gòu)退還保險(xiǎn)金,工傷賠償相關(guān)單位進(jìn)行工傷賠償,接收各種賠償、撫恤款項(xiàng),申請各種相關(guān)鑒定書、證明書,代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請求,提起訴訟、反訴,進(jìn)行和解等。
委托人一:
委托人二
受委托人:
年 月 日
工傷委托書 2
____人力資源和社會(huì)保障局:
我單位職工 ______(身份證號:110______________________________) 于________年____月____日因工作中意外受傷,現(xiàn)委托我單位職工 ______ (身份證號:____________________________________;聯(lián)系電話:________________________)前往貴局辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。
單位法人簽字:
受委托人簽字:
________ 年 __ __月 ____ 日
工傷委托書 3
(受委托單位名稱):
我院審理 (寫明被告人或當(dāng)事人的姓名或名稱和案由)一案,因有 (寫明委托鑒定的事項(xiàng)),需委托你 予以鑒定,F(xiàn)將有關(guān)材料送去,請明委托鑒定的事項(xiàng),由鑒定部門和鑒定人提出書面鑒定結(jié)論,并在鑒定書上簽名或者蓋章。鑒定人鑒定的.,由鑒定人所在單位證明鑒定人身份,加蓋單位公章后,寄送我院。
我院送去的有關(guān)材料,請一并退還我院。
傷殘鑒定委托書
委托人:
住所地:
被委托人:
委托事項(xiàng)
對________的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級鑒定。
事實(shí)與理由
____年___月___日下午,________在由________承建的________工程的工地上干活時(shí),被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日,________被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療,經(jīng)醫(yī)生診斷為:1、左手食指不完全離斷;2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折。現(xiàn)已治療終結(jié)出院,但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限,活動(dòng)不靈活,給日常生活帶來嚴(yán)重不便。為此,特請求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn),對________的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。
委托人:________________ 年 ____月____日
工傷委托書 4
人力資源和社會(huì)保障局:
本人(身份證號碼:______)于____年_月_日因發(fā)生事故,現(xiàn)委托代為申報(bào)工傷及領(lǐng)取認(rèn)定文書。委托事項(xiàng):□申請工傷認(rèn)定;□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書;□其他委托事項(xiàng):
委托人簽章:____
受委托單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名:____(單位公章)
____年_月_日
工傷委托書 5
一、單位名稱:中國水利水電第_工程局有限公司___工程項(xiàng)目部
二、經(jīng)濟(jì)類型:全民,水利水電工程施工
三、事故發(fā)生時(shí)間:____年__月__日16:30分
四、事故發(fā)生地點(diǎn):貴州省六盤水市__縣__鄉(xiāng)___水電站
五、事故性質(zhì)、類別:輕傷事故、物體打擊
六、事故直接原因、間接原因:
直接原因:當(dāng)事人安全意識淡薄,思想麻痹大意,違反安全操作規(guī)程及項(xiàng)目部安全制度作業(yè),是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
間接原因:現(xiàn)場管理人員、安全員、廠隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)不重視對員工安全教育,檢查、監(jiān)督力度不足,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
七、事故嚴(yán)重程度:一名人員輕傷
八、傷亡人員情況:
九、本次事故經(jīng)濟(jì)損失:3萬元(預(yù)估計(jì)經(jīng)濟(jì)損失)
十、事故詳細(xì)經(jīng)過:
____年__月__日16:30綜合廠在進(jìn)行大模板修復(fù)作業(yè)時(shí),施工人員王勝利、張國慶在打模板銷子,由張國慶手扶沖子,王勝利手持大錘打擊時(shí)失偏,擊到柳國慶手部,造成柳國慶左手受傷。
十一、事故責(zé)任分析和對事故責(zé)任者的處理意見:
(一)事故責(zé)任分析
1、施工人員王勝利、張國慶安全意識淡薄,思想麻痹大意,違反安全操作規(guī)程及項(xiàng)目部安全管理制度作業(yè),是主要責(zé)任人。
2、綜合廠現(xiàn)場管理人員張雷對現(xiàn)場安全監(jiān)控不到位,是次要責(zé)任人。
3、項(xiàng)目部安全員劉龍檢查巡視不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患,不能及時(shí)糾正違章行為,負(fù)有連帶責(zé)任。
4、綜合廠廠長楊林不重視對員工的安全教育,監(jiān)督、檢查、落實(shí)不到位,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
(二)事件處理意見:
1、綜合廠施工人員張國慶、王勝利二位員工違反安全操作規(guī)程作業(yè),各給予200元罰款。
2、綜合廠現(xiàn)場管理人員張雷監(jiān)護(hù)不到位,給予100元罰款。
3、項(xiàng)目部安全員劉龍檢查巡視不到位,給予100元罰款。
4、綜合廠廠長楊林對安全管理工作重視不夠,給予150元罰款。
5、對事故相關(guān)責(zé)任人在____年4月21日項(xiàng)目部月安全例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)批評及教育。
十二、糾正和預(yù)防措施:
1、從項(xiàng)目到班組層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,切實(shí)加強(qiáng)安全管理工作,配備足夠的現(xiàn)場安全管理人員,確!耙粛忞p責(zé)”的有效落實(shí)。
2、進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)的制度建設(shè)。制定切實(shí)可行的安全操作規(guī)程,做好安全教育培訓(xùn)、交底工作,并在施工過程中不折不扣地貫徹落實(shí),杜絕“三違”現(xiàn)象的重復(fù)出現(xiàn)。
3、按照“四不放過”原則深刻反思,查找事故的根源,防止同類事故重復(fù)發(fā)生。按照“四不放過”原則查清原因、處理責(zé)任人、落實(shí)整改措施,加強(qiáng)教育讓當(dāng)事人深刻吸取教訓(xùn),通過學(xué)習(xí)舉一反三,嚴(yán)格落實(shí)安全操作規(guī)程,提升員工安全保護(hù)意識,做好安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查工作。
4、加強(qiáng)員工的.培訓(xùn)教育,努力提高員工的安全意識,開展安全生產(chǎn)的培訓(xùn)教育工作,使員工樹立“不傷害自己,不傷害別人,不被別人傷害”的安全意識,糾正只使用不教育培訓(xùn)的做法。
5、通過此次事故的發(fā)生給全體員工敲了一次警鐘,更加深刻的認(rèn)識到嚴(yán)格按照操作規(guī)程施工的重要性,在今后工作中加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。
十三、參加事故調(diào)查人員(單位、姓名、職務(wù)):
____(常務(wù)經(jīng)理)、____(副經(jīng)理)、____(安全總監(jiān))、____(物資部主任)、____(工程部副主任)、____(綜合部主任)、____(綜合廠現(xiàn)場負(fù)責(zé))、____(綜合廠廠長)、____(現(xiàn)場安全員)
十四、報(bào)告附件材料:無
工傷委托書 6
申請人:______,性別__,____年____月__日出生,民族__,籍貫,住______市______街,身份證號碼:______,是____公司職工。 聯(lián)系電話__________。被申請人:____公司,地址:______________。
法定代表人:______任____職務(wù)
聯(lián)系電話:____________
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定申請人在______(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請人是______公司職工,于________年____月被進(jìn)入該公司,在____崗位工作。在____年____月____日上班時(shí)間,發(fā)生____工作事故,致使申請人____部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在____市____醫(yī)院治療,診斷為____,現(xiàn)已住院治療____個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)____元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第__條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第
十七條第二款之規(guī)定,申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人(簽字):____
________年____月____ 日
工傷委托書 7
番禺區(qū) 鎮(zhèn)(街)勞動(dòng)和社會(huì)保障服務(wù)中心:
我單位現(xiàn)指派職工)到貴中心辦理受傷職工 (身份證號碼: ) □ 申請工傷認(rèn)定手續(xù); □簽領(lǐng)工傷認(rèn)定結(jié)論相關(guān)文書,特此證明。
用人單位蓋章: 受委托人:
。ê灻、印指模) 日期: 年 月 日 注明:所委托辦理的事項(xiàng)請?jiān)凇跷恢么颉啊獭薄?/p>
下面是受委托人身份證復(fù)印件(正、反面)粘貼處:
。ㄔ谏矸葑C復(fù)印件上寫上“復(fù)印件由本人提供”的字樣及印指模。受委托人請帶身份證原件核對)
工傷委托書 8
。ü毠せ蚬B(yǎng)親屬)現(xiàn)委托________(用人單位)的__________(被委托人)辦理__________(工傷職工)的'工傷保險(xiǎn)待遇的事宜。
代理權(quán)限:全權(quán)代理,代領(lǐng)工傷保險(xiǎn)待遇。
委托人:__________(受傷人員簽字、手。
被委托人:________(簽字、手。
用人單位法人簽字、蓋公章
________年__月__日
工傷委托書 9
勞動(dòng)和社會(huì)保障局:
我單位職工于___年___月___日因發(fā)生事故,現(xiàn)委托(身份證號碼:______;聯(lián)系電話:______;送達(dá)地地:______)
前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項(xiàng):
□申請工傷認(rèn)定;
□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書;
□其他委托事項(xiàng):
1.______
2.______
3.______
委托人簽章:______公司
受委托人簽章:
____年___月__日
工傷委托書 10
______人力資源和社會(huì)保障局:
我單位職工______(身份證號:____________________________)于________年____月____日因工作中意外受傷,現(xiàn)委托我單位職工______(身份證號:____________________________;聯(lián)系電話:____________)前往貴局辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。
單位法人簽字:______
受委托人簽字:________
____年____月____日
工傷委托書 11
。▎挝唬 勞動(dòng)和社會(huì)保障局:
我單位職工 于 年 月 日因 發(fā)生事故,現(xiàn)委托 (身份證號碼: ; 聯(lián)系電話: ;送達(dá)地址: ) 前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項(xiàng):
□ 事故報(bào)告;
□ 代表單位接受有關(guān)調(diào)查;
□ 申請工傷認(rèn)定;
□ 簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書;
□ 其他委托事項(xiàng):
1.
2.
3.
單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名: (單位公章)
受委托人簽章:
年 月 日 備注:單位申請工傷認(rèn)定時(shí),請附上授權(quán)委托書,受委托人應(yīng)出示身
份證原件,并提交身份證復(fù)印件。
授權(quán)委托書
(個(gè)人)
勞動(dòng)和社會(huì)保障局:
本人 (身份證號碼: )
于 年 月 日因 發(fā)生事故,現(xiàn)委托 (身份證號碼: ;聯(lián)系電話: ;送達(dá)地址: ;) 前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項(xiàng):
□ 事故報(bào)告;
□ 申請工傷認(rèn)定;
□ 簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書;
□ 其他委托事項(xiàng):
1.
2.
3.
委托人簽章:
受委托人簽章:
年 月 日 備注:個(gè)人申請工傷認(rèn)定時(shí),如果有授權(quán)委托辦理的請附上授權(quán)委托書,受委托
人應(yīng)出示身份證原件,并提交身份證復(fù)印件。
工傷委托書 12
人力資源和社會(huì)保障局:
我單位職工于____年_月_日因發(fā)生事故,現(xiàn)委托(身份證號碼:____;聯(lián)系電話:_____;送達(dá)地址:____)前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項(xiàng):□事故報(bào)告;
□代表單位接受有關(guān)調(diào)查;□申請工傷認(rèn)定;
□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書;□其他委托事項(xiàng):
單位法定代表人或負(fù)責(zé)人簽名:____(單位公章)
受委托人簽章:____
____年_月_日
工傷委托書 13
委托人:_______性別:_______住址:______________聯(lián)系電話:______________
被委托人:_______性別:_______工作單位:______________聯(lián)系電話:_____________身份證號:______________
委托事項(xiàng):
本人_______因______________原因,不能親自來申請工傷認(rèn)定和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定 ,特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人_______前來辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書。
委托期限:自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止。
受傷職工(簽字):______________
用人單位(蓋章):______________
_______年____月____日
工傷委托書 14
區(qū)人力資源和社會(huì)保障局:
我(公司)委托_____________(性別___________________________________________________________________
附頁:客戶身份證復(fù)印件正反面。
申請人(蓋章)
委托人(簽名)
工傷委托書 15
委托人:
威海鴻安建筑集團(tuán)承建的工程分部(分項(xiàng)、工序)由本人為主的勞務(wù)隊(duì)伍(以下簡稱委托人)承攬施工。為了保障施工人員的合法權(quán)益,按照有關(guān)規(guī)定施工人員應(yīng)辦理工傷保險(xiǎn)。經(jīng)與威海鴻安建筑集團(tuán)有限公司一公司協(xié)商,同意其做為我們工傷保險(xiǎn)費(fèi)用繳納的被委托人。
被委托人義務(wù)為委托人辦理工傷保險(xiǎn)費(fèi)用繳納的相關(guān)事項(xiàng),對被委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我們均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的`法律責(zé)任。但工傷保險(xiǎn)費(fèi)用由委托人承擔(dān),委托人發(fā)生工傷后,被委托人義務(wù)為委托人向工傷基金辦理工傷保險(xiǎn)待遇的領(lǐng)取,其他工傷待遇由委托人自行承擔(dān)。
委托書自委托人完成以上分部(分項(xiàng)、工序)后無效。委托人登記表見附表。
委托人(簽字蓋章):____
____年____月____日
被委托人(簽字蓋章):____
____年____月____日
工傷委托書 16
________人力資源和社會(huì)保障局:
我們的員工_________(身份證號:______________________________________(身份證號:_____________________________)______電話:_____________)到您的辦公室辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。
法人簽字:______________。
委托方簽字:_______________。
在_________________________________________________________________________________
工傷委托書 17
委托人:__________
受托人:__________
我單位職工_______于_______年____月____日因______________發(fā)生事故,現(xiàn)委托(身份證號碼:______________;聯(lián)系電話:______________;送達(dá)地地:______________)前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項(xiàng):
□申請工傷認(rèn)定;
□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書;
□其他委托事項(xiàng):
委托人:__________受托人:__________
日期:___________日期:___________
工傷委托書 18
尊敬的勞動(dòng)和社會(huì)保障局:
我單位職工______于____年____月____日因________發(fā)生事故,現(xiàn)委托(身份證號碼:________;聯(lián)系電話:______;送達(dá)地地:______)前往貴局處理有關(guān)事宜。
委托事項(xiàng):
□申請工傷認(rèn)定;
□簽收工傷認(rèn)定相關(guān)文書;
□其他委托事項(xiàng):
委托人簽章:____公司
受委托人簽章:______
____年____月____日
工傷委托書 19
受委托人姓名:____性別:職務(wù):____
工作單位:____電話:____
受委托人姓名:____性別:____職務(wù):____
工作單位電話:____
現(xiàn)委托上列受委托人在我(單位)與因(工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定)糾紛一案中,作為我方的委托代理人。代理人的代理權(quán)限為:(代為申請工傷認(rèn)定事宜;代為申請勞動(dòng)能力鑒定事宜;代為承認(rèn)、放棄、變更、增加工傷申請、勞動(dòng)能力鑒定請求,進(jìn)行和解、調(diào)解,代收法律文書)等。
代理人的.代理權(quán)限為:(代為申請工傷認(rèn)定事宜;代為申請勞動(dòng)能力鑒定事宜;代為承認(rèn)、放棄、變更、增加工傷申請、勞動(dòng)能力鑒定請求,進(jìn)行和解、調(diào)解,代收法律文書)等。
委托人:____(簽章)
受委托人:____(簽章)
____年____月____日
工傷委托書 20
本人因公負(fù)傷,因身體原因,現(xiàn)受委托到你處辦理工傷報(bào)告和勞動(dòng)能力鑒定,請你處給予方便和支持。
受托人姓名:_______性別:_______
聯(lián)系電話:_______
工作單位和職位:_______
慣常居住地:_______
授權(quán)權(quán)限:申請工傷認(rèn)定、領(lǐng)取工傷認(rèn)定結(jié)論等。
客戶:_______
日期:_______年_______月_______日
受托人:_______
日期:_______年_______月_______日
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