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復(fù)印病歷委托書(shū)

時(shí)間:2024-11-06 08:32:10 曉璇 委托書(shū) 我要投稿

復(fù)印病歷委托書(shū)范文(精選8篇)

  被委托人如果沒(méi)有做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益,被委托人在行使權(quán)力時(shí)委托人不得以任何理由反悔。在當(dāng)下社會(huì),很多時(shí)候處理事務(wù)都會(huì)使用到委托書(shū),怎么寫(xiě)委托書(shū)才能避免踩雷呢?以下是小編精心整理的復(fù)印病歷委托書(shū)范文,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

復(fù)印病歷委托書(shū)范文(精選8篇)

  復(fù)印病歷委托書(shū) 1

  委托人(患者本人):____________

  有效證件號(hào)碼:____________

  受托人:____________

  有效證件號(hào)碼:____________

  與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

  本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______作為我的`代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名:____________(手。

  ____________年______月______日

  受托人簽名:____________(手。

  ____________年______月______日

  復(fù)印病歷委托書(shū) 2

  委托人姓名:____________

  身份證號(hào)碼:____________

  受委托人姓名:____________

  與委托人關(guān)系:____________

  身份證號(hào)碼:____________

  委托代辦事項(xiàng)權(quán)限:____________

  代理復(fù)印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

  復(fù)印用途:□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)□再治療□司法用途□其他:

  本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至____________年______月______日。

  委托人簽署該授權(quán)書(shū)真實(shí)有效,如有不實(shí),本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

  委托人簽名:____________(簽字手。

  受委托人簽名:____________(簽字手。

  ____________年______月______日

  復(fù)印病歷委托書(shū) 3

_________醫(yī)院:

  本人_________(身份證號(hào)碼__________________)于____________年______月______日—____________年______月______日在你院住院,現(xiàn)因__________________需復(fù)印病歷及辦理相關(guān)事宜,本人因__________________無(wú)法到你院直接辦理,特授權(quán)委托我的_________(姓名_________身份證號(hào)碼__________________)全權(quán)負(fù)責(zé)辦理此事,如有虛假,本人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

  特此授權(quán)委托。

  授權(quán)委托人:____________

  ____________年______月______日

  復(fù)印病歷委托書(shū) 4

榕江縣中醫(yī)院:

  患者,于_____年______月______日在你院科住院治療,住院號(hào)印內(nèi)容如下(申請(qǐng)復(fù)印的項(xiàng)目請(qǐng)?jiān)诜娇蛑写颉啊獭保?/p>

  □

  1、門(mén)(急)診病歷□

  2、入院記錄□

  3、體溫單□

  4、醫(yī)囑單□

  5、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)□

  6、醫(yī)學(xué)影像檢查資料□

  7、特殊檢查(治療)同意書(shū)□

  8、手術(shù)同意書(shū)□

  9、手術(shù)及麻醉記錄

  □

  10、病理報(bào)告□

  11、護(hù)理記錄□

  12、出院記錄

  授權(quán)委托人:____________

  ____________年______月______日

  復(fù)印病歷委托書(shū) 5

尊敬的醫(yī)療機(jī)構(gòu):

  我是____________,現(xiàn)因需要辦理一些相關(guān)手續(xù),需要復(fù)印我的病情相關(guān)的健康檔案或病歷資料。由于時(shí)間緊迫或其他原因,我無(wú)法親自前往醫(yī)院進(jìn)行病歷復(fù)印或者查詢(xún),因此特此委托貴醫(yī)院的工作人員,幫助我復(fù)印相關(guān)資料,以保證我的合法權(quán)益。

  為此,我特意起草此委托書(shū),內(nèi)容如下:

  1、我對(duì)本次委托行為負(fù)有全部法律責(zé)任。

  2、我授權(quán)貴醫(yī)院工作人員復(fù)印或者提供與我的'病情相關(guān)的健康檔案或病歷資料。

  3、我鄭重聲明,復(fù)印或提供的病歷資料僅供辦理所需手續(xù)之用,不得用于其他任何非法用途。

  4、我們承諾,不會(huì)泄露任何有關(guān)患者的隱私信息,并會(huì)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī),保護(hù)患者的合法權(quán)益。

  5、本委托書(shū)有效期為三個(gè)月。

  特此委托!

  委托人姓名(簽名):____________

  證件號(hào)碼:____________

  聯(lián)系電話:____________

  接收人姓名(醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員簽名):____________

  聯(lián)系電話:____________

  日期:____________

  復(fù)印病歷委托書(shū) 6

  委托人姓名:___________

  身份證號(hào)碼:_____________

  聯(lián)系電話:______________

  受托人姓名:___________

  身份證號(hào)碼:_____________

  聯(lián)系電話:______________

  病歷信息:____________

  我____________(委托人姓名)同意授權(quán)____________(受托人姓名)代為復(fù)印以下病歷資料:

  1. 病歷編號(hào):______________________

  2. 住院時(shí)間:________至__________

  3. 門(mén)診時(shí)間:________至__________

  4. 就醫(yī)單位:______________________

  5. 其他:_________________________

  附加條款

  1. 受托人應(yīng)該在復(fù)印前核對(duì)病歷的完整性和準(zhǔn)確性。

  2. 受托人必須嚴(yán)格保守委托人的病歷隱私信息,禁止將其泄露給任何第三方。

  3. 本委托書(shū)的'有效期為_(kāi)___________。

  委托人簽字:__________________

  日期:_________________________

  受托人簽字:__________________

  日期:_________________________

  復(fù)印病歷委托書(shū) 7

____________中心醫(yī)院:

  因________________________需要,現(xiàn)全權(quán)委托____________前來(lái)貴院復(fù)印我住院期間的病歷資料,住院號(hào):___________________,請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

  委托人簽名:____________

  委托人身份證號(hào):____________

  ____________年______月______日

  代理人簽名:____________

  代理人身份證號(hào):____________

  ____________年______月______日

  復(fù)印病歷委托書(shū) 8

  委托人:____________性別:______身份證號(hào):____________________

  被委托人:____________性別:______身份證號(hào):____________________

  本人因順產(chǎn),不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的'相關(guān)手續(xù),特委托________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù),我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

  委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

  委托人:_________________

  ____________年______月______日

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