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醫(yī)院委托書

時(shí)間:2024-04-15 07:27:37 委托書 我要投稿

關(guān)于醫(yī)院委托書模板

  只要在委托人的委托書上的合法權(quán)益內(nèi),被委托人行使的全部職責(zé)和責(zé)任都將由委托人承擔(dān)。在日新月異的現(xiàn)代社會(huì)中,很多事情都會(huì)用到委托書寫起委托書來就毫無頭緒?下面是小編為大家收集的關(guān)于醫(yī)院委托書模板,希望對(duì)大家有所幫助。

關(guān)于醫(yī)院委托書模板

關(guān)于醫(yī)院委托書模板1

  姓名:______性別:______年齡:______住院號(hào):______

  委托人(患者本人):______性別:______年齡:________

  有效證件號(hào)碼:____________________

  住址:_____________________________

  被委托人:______性別:______年齡:_____

  聯(lián)系電話:___________________________

  有效證件號(hào)碼:______________________

  住址:_______________________________

  與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

  本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的.一切知情同意書,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名:______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分

  受托人簽名:______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分

  醫(yī)師簽名:________

  談話地點(diǎn):______年______月______日______時(shí)______分

關(guān)于醫(yī)院委托書模板2

尊敬的___:

  茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng),特委托___________代為向貴院申辦。

  此致醫(yī)院

  受托人:

  身份證號(hào):

  電話:

  委托人:身份證號(hào):電話:

  年 月 日

關(guān)于醫(yī)院委托書模板3

  患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號(hào):_____

  委托人(患者本人):____________性別:______年齡:________

  有效證件號(hào)碼:_______________住址:______

  受托人:_____________________性別:______年齡:_________

  聯(lián)系電話:___________________

  有效證件號(hào)碼:_______________住址:_____________________

  與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

  本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的`簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

  患者簽名:_________(手印)______年______月______日

  受托人簽名:_______(手印)______年______月______日

關(guān)于醫(yī)院委托書模板4

尊敬的___:

  茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng),特委托______代為向貴院申辦。

  此致醫(yī)院

  受托人:____________

  身份證號(hào):______________________

  電話:___________________________

  委托人:_________________________

  身份證號(hào):______________________

  電話:___________________________

  ______年______月______日

關(guān)于醫(yī)院委托書模板5

尊敬的.___:

  茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國(guó),確實(shí)無法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:__________________,以供__________________之用。

  此致醫(yī)院

  戶籍地:__________________

  代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。

  受委托人:____________身份證號(hào):__________________

  戶籍地:________________________

  電話:__________________________

  ______年______月______日

關(guān)于醫(yī)院委托書模板6

尊敬的___:

  茲患者_(dá)__________因______________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng),特委托___________代為向貴院申辦。

  此致醫(yī)院

  受托人:

  身份證號(hào):

  電話:

  委托人:身份證號(hào):電話:

  年 月 日

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