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醫(yī)院授權委托書

時間:2020-11-23 08:30:37 委托書 我要投稿

醫(yī)院授權委托書范本

  【醫(yī)院授權委托書】

醫(yī)院授權委托書范本

  患者姓名:XXX;性別:X;年齡:X;病歷號:XXX

  委托人(患者本人): 年齡

  受托人: 年齡 聯(lián)系電話: 與患者關系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬

  □同事 □朋友 □其他

  本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的.代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續(xù),全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

  患者簽名: (手印) 年 月 日

  受托人簽名: (手印) 年 月 日

  【辦理《出生醫(yī)學證明》授權委托書】

  委托人姓名(新生兒母親):

  有效身份證件類別: 有效身份證號碼:

  聯(lián)系電話:

  受委托人姓名:

  有效身份證件類別: 有效身份證號碼:

  聯(lián)系電話:

  委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地)分娩,特授權委托 (受理人姓名)辦理

  (新生兒姓名)的《出生醫(yī)學證明》 。

  凡由受委托人在上述委托權利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認。

  委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。

  委托人簽字: 受委托人簽字:

  年 月 日 年 月 日

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