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房屋漏水滲水維修協(xié)議書

時間:2023-10-08 11:55:42 志杰 協(xié)議書范本 我要投稿
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2023年房屋漏水滲水維修協(xié)議書范本(精選12篇)

  在學習、工作生活中,很多場合都離不了協(xié)議書,簽訂協(xié)議書后則有法可依,有據可尋。我敢肯定,大部分人都對擬定協(xié)議書很是頭疼的,下面是小編幫大家整理的2023年房屋漏水滲水維修協(xié)議書范本(精選12篇),僅供參考,希望能夠幫助到大家。

2023年房屋漏水滲水維修協(xié)議書范本(精選12篇)

  房屋漏水滲水維修協(xié)議書 1

  甲方:

  乙方:

  因甲方公司樓頂在使用期間出現滲水問題,乙方負責對甲方的房屋屋頂滲水及隔熱以及外墻壁剝落進行維修,經雙方協(xié)商,協(xié)議如下:

  1、維修時間:____年___月___日起到____年___月___日止

  2、維修地點:

  3、負責維修單位:

  4、維修方案須甲方確認,并且乙方應在維修之前征得甲方同意。

  5、維修以及維修質量的監(jiān)督:對于涉及到該房屋所出現的所有滲水部位都必須進行維修。在維修期間,甲方必定期須派人到現場予以質量監(jiān)督和協(xié)助部分工作。在施工方施工期間,施工方有責任對施工時的人員安全負責。

  6、房屋維修期的'注意事項:甲方有義務協(xié)助乙方做好各項施工前的準備,(如垃圾材料的堆放)。

  7、維修之后的房屋質量的驗收和審核:由雙方事先約定(以解決漏水為主)或者以相關行業(yè)標準為驗收標準。

  8、在維修期間所產生的水電費用都由甲方負責予以負擔。

  9、根據雙方的協(xié)商,本次維修采取乙方包工包料的方式實施。

  10、本工程維修發(fā)生的費用共計人民幣153000元(大寫十五萬叁千元整),關于費用的支付:無論采取以上任何一種合作方式,甲方應在乙方進場之后付本次維修費用的50%,在維修結束后付45%,余下5%保修期滿后甲方在行支付。

  11、本房屋漏水維修合同一式兩份,雙方各持一份。

  12、關于保修:保修期60天,自維修結束之日起算,保修期內發(fā)生問題時乙方應立即派工作人員前往查看,并采取其他相關措施。

  13、其他未盡事宜,雙方友好協(xié)商解決。

  甲方:

  乙方:

  日期:

  房屋漏水滲水維修協(xié)議書 2

  甲方:

  乙方:

  為保證樓房屋漏水維修質量簽訂如下協(xié)議,確保雙方共同遵守執(zhí)行:

  第一條維修標準及要求

  1、乙方自愿選擇房屋維修形式并與甲方簽訂本合同。

  2、維修地點:廠區(qū)木工房室內墻壁及地面漏水狀況維修。

  3、維修標準:維修必須在保證不影響房屋的安全前提下進行。維修以解決防漏為主。

  第二條合同金額:

  合計金額為:¥760.00元

  大寫:人民幣染佰陸拾圓整。

  1、維修要求:

 、僖曳竭M行施工,提供人工,材料。

 、谝曳綉龊檬┕がF場的安全質量工作,造成的一切事故責任由乙方自行負責。

  2、維修工期:在正常天氣下3天內必須完成。

  3、維修后保質:建設工程維修部位的'保修期限自最后一次維修完工之日起重新計算。在沒有人為破壞情況下,屋面防水工程的最低保修期限為3年,即維修后應當繼續(xù)最低保修3年。且在出現漏水的情況后,在甲方通知后2個工作日內響應。

  第三條其它約定

  1、乙方因維修而造成的其他責任由乙方負責。

  2、本合同自雙方簽名蓋章時生效,一式兩份,甲、已方雙方各執(zhí)一份。

  甲方:

  乙方:

  日期:

  房屋漏水滲水維修協(xié)議書 3

  甲方:

  乙方:

  甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上,就__漏水修補承包給乙方修補一事,達成如下協(xié)議:

  一、費用及付款方式:甲方委托乙方修補____,乙方以包干價的形式承包,包干費用__元,大寫__,待乙方修補完工后,由甲方委派工作人員驗收合格為準。付款方式:____。

  二、施工責任:乙方自行負責工程所需材料費和人工費和運輸費及轉運費,并全權負責施工現場工作人員的施工安全,保證在施工期間不影響小區(qū)業(yè)主的正常生活秩序,并承擔違規(guī)施工所產生的一切民事法律責任。

  三、工期及保質期:自本合同簽訂之日起5日內,乙方需安排施工人員進場施工,工程施工期限為__日。修補完工后在質保期以內有任何質量問題均由乙方負責修補,并承擔因質量問題而產生的各種費用,質保期為__年。

  四、人員管理:乙方人員必須遵守甲方小區(qū)內的'規(guī)章制度,服從甲方管理人員的安排,無條件配合甲方對小區(qū)進行管理,乙方人員不得損壞小區(qū)內公共設施設備,若有損害則須按市場價照價賠償給甲方。

  五、施工垃圾:施工過程中所產生的施工垃圾,均由乙方負責清理,并堆放在甲方指定的堆放點,乙方在施工完工后負責清理運走。

  六、違約責任:甲乙雙方中若有一方違反上述約定則視其違約,違約方將向守約方支付____元的違約金,并賠償因違約造成的一切經濟損失。

  七、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,甲乙雙方簽字蓋章后生效,均具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  日期:

  房屋漏水滲水維修協(xié)議書 4

  甲方:

  乙方:

  經雙方協(xié)商一致,現__________(甲方)與__________(乙方)就房屋漏水賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  一、乙方因甲方房屋衛(wèi)生間馬桶上水管漏水造成裝修損失,雙方就上述損失數額協(xié)商達成一致,共計 元。

  二、經雙方簽署協(xié)議后,甲方一次性支付乙方__________賠償費用合計人民幣________元(大寫____元整)。

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式后果不再與甲方有任何關系。

  四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務后,此事處理即告終結。甲乙雙方之間不再有任何權利。以后因這次賠償的結果亦有乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

  甲方:

  乙方:

  日期:

  房屋漏水滲水維修協(xié)議書 5

  甲方:

  乙方:

  甲、乙雙方經友好協(xié)商,本著平等、自愿、公平的原則,就乙方房屋漏水賠償事宜,達成如下協(xié)議:

  一、乙方房屋坐落于__區(qū)__幢__室,建筑面積__平方米。

  二、受損房屋處置原則:一是乙方自修原則;二是雙方約定賠償原則。甲方對此無異議。

  三、在房屋修理期間,乙方自行解決因自修房屋給日常生活帶來各種困難。

  四、甲方應盡義務:

 。1)因乙方自修房屋,考慮到甲方施工和房屋修復造成乙方房屋結構以及裝璜損壞,并因此給乙方生活帶來的各種不便,由甲方一次性付給乙方房屋賠償費人民幣伍仟元(大寫),由乙方自行修理房屋和恢復室內裝潢。

 。2)根據本協(xié)議書第四條:甲方給予乙方各項費用合計人民幣伍仟元,上述費用由甲方自本協(xié)議書簽訂之時起一次性付給乙方。

 。3)如果房屋以后發(fā)生質量問題,并經房屋所在物業(yè)或其他檢測機構確認確實由于甲方原因導致的`,甲方仍然需要支付修復乙方修復房屋所需費用。

  五、本協(xié)議書經雙方簽字后立即生效,任何方不得以任何理由無故變更和解除,否則應承擔責任。

  六、本承諾書一式貳份,甲方執(zhí)壹份,乙方執(zhí)壹份。

  甲方:

  乙方:

  日期:

  房屋漏水滲水維修協(xié)議書 6

  甲方:__________

  乙方:_________

  甲、乙雙方于_________年_________月_________日簽訂《漏水賠償協(xié)議書》,由于釜山料理廚房區(qū)域防水問題導致東田造型樓板受潮漏水,使其營業(yè)受到一定的影響。為了妥善解決相關事宜,減少乙方因漏水而受到的`損失,經甲、乙雙方協(xié)商,達成如下協(xié)議:

  第一條 關于現場順利施工的問題

  1.乙方必須保證在今后的營業(yè)過程中,不在發(fā)生漏水現象,否則將再次給予維修賠償。

  2.自簽訂協(xié)議書之日起,不得已任何借口為理由反悔。如出現毀約問題,甲方有權不給予賠償,乙方應承擔由此造成誤工損失,并賠償甲方雙倍于協(xié)議金額的賠償金。

  3.本協(xié)議甲方一次性支付乙方漏水補償,為最終賠償金額。

  第二條 關于賠償問題

  根據相關文件規(guī)定,雙方協(xié)商一致通過,甲方同意賠償乙方 元。

  第三條 其他

  本協(xié)議具有相同法律效力。本協(xié)議自各方的法定代表人或其授權代理人在本協(xié)議上簽字并加蓋公章之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  日期:

  房屋漏水滲水維修協(xié)議書 7

  甲方:____________

  乙方:____________

  甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上,就____漏水修補承包給乙方修補一事,達成如下協(xié)議:

  一、費用及付款方式:

  甲方委托乙方修補________,乙方以包干價的形式承包,包干費用____元,大寫____,待乙方修補完工后,由甲方委派工作人員驗收合格為準。付款方式:________。

  二、施工責任:

  乙方自行負責工程所需材料費(注:主材為js防水材料)和人工費和運輸費及轉運費,并全權負責施工現場工作人員的施工安全,保證在施工期間不影響小區(qū)業(yè)主的正常生活秩序,并承擔違規(guī)施工所產生的一切民事法律責任。

  三、工期及保質期:

  自本合同簽訂之日起5日內,乙方需安排施工人員進場施工,工程施工期限為____日。修補完工后在質保期以內有任何質量問題均由乙方負責修補,并承擔因質量問題而產生的各種費用,質保期為____年。

  四、人員管理:

  乙方人員必須遵守甲方小區(qū)內的規(guī)章制度,服從甲方管理人員的'安排,無條件配合甲方對小區(qū)進行管理,乙方人員不得損壞小區(qū)內公共設施設備,若有損害則須按市場價照價賠償給甲方;

  五、施工垃圾:

  施工過程中所產生的施工垃圾,均由乙方負責清理,并堆放在甲方指定的堆放點,乙方在施工完工后負責清理運走。

  六、違約責任:

  甲乙雙方中若有一方違反上述約定則視其違約,違約方將向守約方支付________元的違約金,并賠償因違約造成的一切經濟損失。

  七、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,甲乙雙方簽字蓋章后生效,均具有同等法律效力。

  甲方(蓋章):

  乙方(蓋章):

  甲方代表:

  乙方代表:

  聯系電話:

  聯系電話:

  住址:

  簽字日期:________年____月____日

  房屋漏水滲水維修協(xié)議書 8

  甲方:

  乙方:

  因甲方商品房在使用期間出現滲雨水現象,經雙方協(xié)商一致,乙方負責對甲方的房屋進行維修,根據《中華人民共和國合同法》及國家相關規(guī)定,同意簽定本協(xié)議,有以下條款悉共同遵守執(zhí)行。

  一、項目內容:甲方委托乙方:

  二、維修時間:___年___月___日-___年___月___日

  三、維修費用及支付方式

  1、項目維修費用為人民幣1500元(壹仟伍佰元整)。

  2、甲方分期支付乙方維修費用;乙方維修完畢,經甲方認可后支付維修費用的一半,人民幣750元(柒佰伍拾元)。

  3、在維修完畢一年期限后,甲方室內墻面未出現滲水現象,甲方負責將剩余維修費支付給乙方;如果維修后再次出現滲水痕跡時,乙方繼續(xù)承擔維修的責任,由此發(fā)生的維修費用乙方負責,維修至室內墻面不再出現滲水后,甲方再支付剩余750元(柒佰伍拾元)。

  4、甲方支付費用的同時乙方給甲方開具合法的發(fā)票或收據。

  四、維修要求

  1、乙方負責全部的維修材料、維修過程中涉及的設備(包括維修人員的防護設備)和組織施工,對于因此出現的任何質量問題乙方負全部責任。

  2、乙方在維修時不得損壞甲方及涉及的其他住戶的外墻窗戶及防盜設備設施,如有損壞將負責將損壞部位進行恢復,為之造成的費用損失有乙方負責。

  3、乙方負責清理施工過程中產生的`施工垃圾,并滿足小區(qū)物業(yè)管理要求。

  4、乙方在維修時,必須執(zhí)行國家有關安全管理規(guī)定,文明施工,維修過程中如造成人身傷害或經濟損失事故時由乙方承擔全部責任。

  5、維修必須經凱瑞社區(qū)物業(yè)管理部門同意認可,維修盡量不影響居民的正常休息。

  6、本次維修保質期為年。

  五、違約責任

  1、甲方違約時,賠償因其違約給乙方造成的經濟損失。

  2、乙方違約時,賠償因其違約給甲方造成的經濟損失。

  3、竣工日期比合同規(guī)定工期每拖一天,按合同價款的百分之十扣除。

  六、爭議解決方式:如雙方發(fā)生歧異時,由物業(yè)管理負責人進行調解。

  七、本合同一式貳份,甲方壹份,乙方壹份。

  八、其他未盡事宜,雙方友好協(xié)商解決。

  甲方:

  乙方:

  日期:

  房屋漏水滲水維修協(xié)議書 9

  甲方:

  乙方:

  為保證樓房屋頂漏水維修質量簽訂如下協(xié)議,確保雙方共同遵守執(zhí)行:(以下簡稱甲、乙方)

  第一條、維修質量標準及要求

  1、經甲方集體討論統(tǒng)一與乙方(可自行選擇合理樓頂防漏維修方式)簽訂本合同。

  2、維修地點:農業(yè)局家屬樓一單元兩室一廳套樓住家戶樓頂層面。

  3、維修質量標準:樓頂層面維修必須在保證不影響樓房的安全前提下進行,維修以解決樓頂層防漏為主。對于涉及到該樓房屋頂(指定維修部分)所出現的所有滲水部位都必須進行維修,在維修期間,甲方可派人在現場予以質量監(jiān)督和協(xié)助部分工作。

  4、維修要求:

 、偌追酵ㄖ曳皆诰S修動工之前須進行實地勘察,提出合理共識的維修方案,否則造成的`一切費用由乙方負責。

 、谟梢曳骄唧w組織維修施人員,并負責做好施工現場的安全質量工作,造成的一切事故責任由乙方自行負責。

 、垡曳揭诩追街付ǖ臅r間期限內負責清理完該維修所造成的余泥雜物,并服從甲方對該維修項目的監(jiān)督管理,否則造成的損失及費用由乙方負擔。

  5、維修工期:在正常情況下2天內必須完成。

  6、維修質保事宜:樓頂維修部位的保修起始日期自最后維修檢驗完工之日起計算。在沒有不可抗力及人為因素破壞情況下,樓頂層面防水工程的最低保修期限為3年,即維修合格后應當繼續(xù)保修3年。且在保修期內出現漏水的情況后,甲方通知乙方后,乙方須在2個工作日內響應,否則造成的后果由乙方負責。

  第二條、維修工程款的約定及給付

  1、維修工程款約定金額:3000元人民幣,(大寫:叁仟元)。

  2、乙方維修樓頂漏水工程款須按約定不能超出預算,若超出,不足部份的由乙方自行解決。

  第三條、其它約定

  1、乙方因維修而造成的其他責任由乙方負責。

  2、如有未盡事宜可協(xié)商解決,協(xié)商解決部分與本協(xié)議具有同等效力。

  3、本合同自雙方簽名蓋章時生效,一式兩份,甲、已方雙方各執(zhí)一份。

  甲方(蓋章):_______________

  乙方(蓋章):___________________

  甲方代表簽名:_______________

  乙方代表簽名:___________________

  地址:_______________________

  地址:___________________________

  電話:_______________________

  電話:___________________________

  傳真:_______________________

  傳真:___________________________

  日期:______年______月_____日

  日期:_______年_______月_______日

  房屋漏水滲水維修協(xié)議書 10

  甲方:

  乙方:

  為保證房屋漏水維修質量,甲乙雙方根據《中華人民共和國建筑法》、《建設工程質量管理條例》和《房屋建筑工程質量保修辦法》,本著平等、自愿的原則簽訂如下協(xié)議,確保雙方共同遵守執(zhí)行:

  一、維修地點:

  監(jiān)獄醫(yī)院門診樓及住院部維修。

  二、承包方式:

  包工包料保質量

  三、合同金額:

  合計金額為:¥8.76萬元大寫:人民幣捌萬染仟陸佰圓整。

  四、維修標準。

  1、維修必須在保證不影響房屋安全的前提下進行。維修以解決防漏為主。

  2、防水材料要求:采用sbs防水卷材,厚度為4mm。

  五、維修要求:

  1、乙方提供相關的施工方案進行施工,提供人工,材料。

  2、乙方按建筑規(guī)范進行施工管理,嚴格按已定方案及施工操作規(guī)范施工,確保工程質量。

  3、乙方應抓好安全生產,嚴防事故發(fā)生,因安全事故或責任事故所造成的損失和影響均由乙方負責。

  4、維修工期:在正常天氣下天內必須完成。

  5、完工后必須把施工中產生的廢物清理干凈,否則視為驗收不合格。

  6、工程質量及驗收:各種防水材料應符合規(guī)范的要求,并有產品質量證明文件(合格證)。按國家現行質量驗收規(guī)范達到合格標準。驗收達不到合同約定標準,乙方無償返修,直到合格為止。

  7、維修后保質:門診樓及住院部維修部位的'保修期限自最后一次維修完工之日起重新計算。在沒有人為破壞情況下,屋面防水工程的最低保修期限為五年,即維修后應當繼續(xù)最低保修五年。且在出現漏水的情況后,在甲方通知后2個工作日內響應。

  六、維修工程款的發(fā)放:

  乙方維修樓頂漏水工程款不能超出合同金額,若超出,不足部份的由乙方自行解決。工程款的結算待各部位防水維修工程全部完工,經甲方驗收合格后,扣除工程價款的5%作為質保金,其余工程款甲方在一周內付清。

  七、其它約定:

  1、乙方因維修而造成的其他責任由乙方負責。

  2、本合同一式三份,甲方二份,乙方一份,甲乙雙方簽字或蓋章生效。

  甲方(蓋章):

  乙方:(蓋章)

  法定代表人(簽名):

  法定代表人(簽名):

  簽訂日期:____年___月___日

  房屋漏水滲水維修協(xié)議書 11

  委托方(甲方)

  姓名:_________

  身份證號碼:_________

  住所地址:_________

  郵政編碼:_________

  聯系電話:_________

  被委托方(乙方)

  企業(yè)名稱:_________

  法定代表人:_________

  企業(yè)所在地址:_________

  證書編號:_________

  郵政編碼:_________

  聯系電話:_________

  根據國家及當地政府有關規(guī)定,經雙方協(xié)商,簽訂本合同,以共同遵守。

  第一條工程概況

  1.工程地址_________。

  2.居室規(guī)格_________室_________廳。

  3.施工面積_________室_________平方米,_________廳_________平方米,廚房_________平方米,衛(wèi)生間_________平方米。

  4.施工內容(附施工單或施工圖)。

  5.委托方式_________。

  6.開工日期_________年_________月_________日。

  7.竣工日期_________年_________月_________日。

  8.施工總價_________元(附工程預算書)。其中:材料款_________元;人工費_________元;其他費用_________元

  第二條質量要求

  1.使用材料品種、規(guī)格、名稱(附清單)。

  2.工藝標準雙方同意參照中國輕工總會制定的《家庭裝飾工程質量規(guī)范》。

  3.施工質量檢查監(jiān)督部門_________。

  4.施工過程中如有特殊質量要求,雙方應達成一致意見,簽訂補充合同。

  5.質量保修期自工程驗收后起為_________年,保修費用由現任方負擔。

  第三條價款支付

  1.包工包料者合同簽約后預付_________%價款,余款竣工驗收后一周內付清,如拖延付款,每拖延一日罰所欠款項的_________%。

  2.包清工者付款方式為_________。

  3.在施工過程如有項目增減,雙方應簽補充條款增減價款。

  第四條違約責任

  1.乙方如不能如約保證質量,應返工,費用自負。

  2.因乙方原因不能按期完工,每拖延一日應由乙方支付損失費_________元。

  3.因甲方原因不能按期完工,每拖延一日應由甲方支付誤工費_________元。

  4.在施工過程中,甲方未經與乙方代表協(xié)商私自更改施工內容,所引起的質量問題,責任自負。

  5.合同生效后,履行期屆滿前,擅自解除合同的'一方,應按合同價款的_________%支付違約金;因擅自解除合同,已給對方造成的損失超過違約金的,還應進行賠償,補償違約金不足的部分。

  6.由于一方要求解除合同,造成對方經濟損失的,按實際造成的損失賠償。

  第五條爭議處理

  合同履行中發(fā)生的爭議,雙方可以通過協(xié)商解決。協(xié)商不成時,采用下列方式解決:

  1.向當地室內裝飾行業(yè)主管部門申請調解解決。

  2.通過仲裁解決。

  3.通過訴訟解決。

  第六條合同變更

  1.雙方已達成協(xié)議,如有一方要求變更內容,需征得另一方同意并履行簽約手續(xù)。

  2.合同自簽訂之日起生效;保修期內有關保修條款生效,其余條款終止;保修期滿后全部條款終止。

  第七條補充條款

  _________。

  第八條合同文本

  本合同正本_________份,甲乙方各執(zhí)_________份,副本視需要送有關部門。

  甲方(蓋章):_________

  乙方(蓋章):_________

  法定代表人(簽字):_________

  法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日

  _________年____月____日

  簽訂地點:_________

  簽訂地點:_________

  房屋漏水滲水維修協(xié)議書 12

  甲方:________(發(fā)包方)

  乙方:________(承包)

  根據其它法律法規(guī)的原則,結合本工程的具體情況,雙方達成協(xié)議,須共同遵守。

  一、工程概念施工地點:吉汝鄉(xiāng)嚇如村施工內容:房屋維修維修項目:墻體里外翻新、廚房、衛(wèi)生間從新改造,房頂全面更換、電路改造等。

  工程期限:從20__年________月________日開工至20__年________月________日。

  二、工程總價及結算方式付款方式:工程總價款元(大寫:元整)自本合同簽訂后甲方預付首付款元(大寫:元整)該工程竣工后并經甲方驗收后一次性付清剩余的資金。

  三、施工準備及雙方義務

  (1)甲方義務甲方應向乙方提供施工所需的水、電等必備條件做好施工中臨時性使用部分操作以及產生影響力關系行為的協(xié)調工作。

  (2)乙方義務

  1、對甲方房屋維修的做法進行現場說明。

  2、乙方指派技術負責人,負責本合同的'履行。

  按要求組織施工保質保量按期完成施工任務。

  解決乙方負責人各項事宜。

  (3)工程質量及竣工驗收的方法

  1、由于甲方的原因造成工程質量問題,其返工費用由甲方進行承擔,乙方有權利順延工期。

  2、由于乙方的原因造成工程質量問題,其返工費用由乙方自行承擔,工期不變。

  3、工程竣工后乙方應及時通知驗收,甲方自接驗收通知三日內進行驗收。

  (4)雙方違約責任自本合同簽訂后,甲、乙雙方應履行合同規(guī)定的各項條款,不得擅自變更或解除合同。

  (5)糾紛處理本合同履行期間雙方發(fā)生爭執(zhí)時在不影響工程的前提下,雙方可以采取協(xié)商解決,若協(xié)商不成可向當地人民法院起訴。

  (6)本合同一式三份,具有同等法律效力。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________

  法定代表人(簽字):___________

  _______年____月____日

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