個人糾紛協(xié)議書
在不斷進步的時代，協(xié)議起到的作用越來越大，簽訂協(xié)議可解決或預防不必要的糾紛。擬起協(xié)議來就毫無頭緒？下面是小編為大家收集的個人糾紛協(xié)議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
個人糾紛協(xié)議書1
甲方：
地址：
法定代表人(主要負責人)：
委托代理人：
乙方：
性別：
年齡：
身份證號：
家庭住址：
委托代理人：
身份證號：
家庭住址：
乙方于__年__月至__年__月期間在甲方就醫(yī)治療時發(fā)生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會醫(yī)事糾紛調(diào)解中心的調(diào)解下，雙方達成如下處理協(xié)議：(單間租房協(xié)議書)
一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請?zhí)俨梦瘑T會依法仲裁后生效。
二、甲方考慮到乙方的實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾貳萬伍仟元整，分三次給付。第一次、第二次、第三次、雙方糾紛一次性解決，今后互不追究醫(yī)療糾紛協(xié)議書5篇醫(yī)療糾紛協(xié)議書5篇。
三、雙方一致認為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學和法律專家的情況下，充分了解醫(yī)療過程的基礎(chǔ)上，出于完全自愿的情況下達成的。
四、甲乙雙方對醫(yī)療爭議的基本事實沒有異議。調(diào)解書生效后，雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權(quán)利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。
五、仲裁費用元整由甲方承擔醫(yī)療糾紛協(xié)議書5篇合同范本。
六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。
甲方：乙方：
年月日年月日
個人糾紛協(xié)議書2
甲方：__________（肇事者），委托代理人：__________
乙方：__________（受害方），委托代理人：__________
__________年____月____日____時左右，甲方駕駛__________號__________車，在__________處發(fā)生道路交通事故，導致__________不幸死亡�，F(xiàn)甲方和死者的所有近親屬（乙方）經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的原則，達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣（大寫）：______圓整（___元整）。
二、死者__________的尸體由其家屬自行安葬。
三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關(guān)系。
四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據(jù)，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權(quán)。本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結(jié)，甲乙雙方永不糾纏。
五、根據(jù)甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構(gòu)建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關(guān)或相關(guān)部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。
六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意，決不反悔。
七、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲乙雙方簽和按指印后生效。
甲方：__________乙方：__________見證方：__________
______年____月____日______年____月____日______年____月____日
個人糾紛協(xié)議書3
當事人原告：________
當事人被告：________
____年____月____日，被告駕駛_________貨車在____線范縣____鄉(xiāng)____村路段將原告軋傷，經(jīng)被告及原告的法定代理人協(xié)商，就原告的損害賠償事宜，達成如下協(xié)議：
一、被告z某一次性賠償原告S某醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、住院火食補助費、交通費、殘疾賠償金、后期護理費、殘疾器具費、保養(yǎng)費、鑒定費、精神損害撫慰金及其他全部費用共計____元。已過付____元，在簽訂本協(xié)議時再支付____元。(另行出具收款收據(jù))
二、本協(xié)議為本次交通事故損害賠償?shù)慕K結(jié)性賠償協(xié)議，被告劉某支付上述賠償款項后，其他責任雙方互不追究。原告方不得以任何理由再要求被告劉某及車主承擔其他賠償責任。
三、本協(xié)議簽訂賠償款過付后，原告方向法院撤回對被告劉某及車主劉某的起訴，訴訟費用由原告方承擔。
本協(xié)議一式三份，原被告雙方各執(zhí)一份，法院備案一份。本協(xié)議經(jīng)代理人或當事人簽字后生效。
原告方：_________
被告方：_________
____年____月____日____年____月____日
個人糾紛協(xié)議書4
甲方：xx市xx有限公司
乙方：________
鑒于：_____________（事實經(jīng)過）。
雙方對以上所述事實均予以確認，并無異議。
基于以上所述，甲方與乙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方向乙方償還乙方投入全部款項事宜，達成本協(xié)議如下：
第一條甲、乙雙方在此確認：甲方應向乙方償還乙方投入全部款項款共計人民幣xx元。
第二條甲方分期返還乙方投入全部款項共計人民幣xx，具體還款計劃如下：
一、年月日前還款______元；
二、……
七、年月日前還款______元。
八、甲方每期應還款必須于當月30日前主動存入乙方指定賬戶：xx銀行xx支行戶名：_____賬號：_______。
本協(xié)議簽署之后，甲方任何一期不能按時還款，則甲方余下應還款視為全部到期，乙方除有權(quán)追收甲方全部應還款額之外，還有權(quán)追收全部應還款的20%作為違約金。
第三條強制執(zhí)行條款
1、甲、乙雙方共同確認：根據(jù)有關(guān)法律的規(guī)定已經(jīng)對賦予強制執(zhí)行效力公證的含義、內(nèi)容、程序、效力等具有了明確的了解，經(jīng)慎重考慮，雙方同意本協(xié)議簽訂之后向xx公證處申請辦理公證并賦予本協(xié)議強制執(zhí)行效力。
2、甲方保證承擔舉證義務(wù)，自每期款項付清之日起1個工作日內(nèi)，向乙方和xx公證處提供有關(guān)證據(jù)證明其已經(jīng)支付了應付款項，并分別由乙方和承辦公證員核對簽收，否則視為甲方對未支付事實的確認，即甲方未按期履行當期應付款項。
3、甲、乙雙方同意如自任何一期款項付款期限屆滿之日起1個工作日內(nèi)，甲方未向xx公證處按期提供付款憑證，且乙方出具文件說明甲方未能按期支付應付款項時，乙方有權(quán)單方面依據(jù)具有強制執(zhí)行效力的本協(xié)議向xx公證處申請簽發(fā)執(zhí)行證書。乙方承諾在申請強制執(zhí)行證書之前，將按照甲方在本協(xié)議中確定的聯(lián)系地址向甲方發(fā)出《履行應償借款通知書》（函寄或者送達），同時注明寬限期起止日期。在寬限日期截止時，如甲方仍未向xx公證處舉證其已按期支付了應付款項，或者雖積極舉證但不足以對抗乙方的債權(quán)，也未與乙方達成任何關(guān)于還款的展期協(xié)議，則視為甲方不履行或者不完全履行的事實確有發(fā)生，在此情況下，乙方將向xx公證處申請出具強制執(zhí)行證書。
4、乙方有權(quán)依據(jù)xx公證處出具的具有強制執(zhí)行效力的本協(xié)議及執(zhí)行證書直接向有管轄權(quán)的人民法院申請強制執(zhí)行甲方應向乙方支付的全部未付款項。甲方愿意接受人民法院的強制執(zhí)行。
5、乙方在申請執(zhí)行證書時，應承擔相應的舉證義務(wù)并提供以下文件，保證向xx公證處完全、正確地披露甲方履行債務(wù)的情況：
�。�1）《強制執(zhí)行申請》；
�。�2）甲方已經(jīng)履行還款義務(wù)的書面證明材料（如：甲方向乙方履行還款義務(wù)的情況，包括甲方已償還/未償還款項數(shù)額等情況）；
�。�3）經(jīng)公證的具有強制執(zhí)行效力的本協(xié)議；
�。�4）乙方在xx公證處的監(jiān)督下向甲方發(fā)出的《履行應償借款通知書》；
�。�5）其他材料；
�。�6）甲方承諾愿以其全部資產(chǎn)接受強制執(zhí)行，其資產(chǎn)中包括但不限于以下所列內(nèi)容：xx市xx公司其法定資產(chǎn)及其法定代表人和其他與此項目有關(guān)的股東或者項目負責人（xxx，身份證號：xxx，身份證號：xx，身份證號：_____）的法定財產(chǎn)。
第四條雙方各自的承諾和保證
1、甲、乙雙方在達成簽訂本協(xié)議意向之后即向xx公證處申請辦理本協(xié)議的公證事宜。
2、甲方應按本協(xié)議的約定按期足額支付應付款項；乙方應按本協(xié)議約定辦理有關(guān)收款和債務(wù)抵消的財務(wù)手續(xù)，并有義務(wù)在甲方付款當日向甲方出具有關(guān)發(fā)票憑證。
3、乙方從本協(xié)議書簽訂之日不得通過各種方式損害甲方名譽及甲方股東與管理人員的人身權(quán)利，否則甲方保留追究乙方法律責任的權(quán)利。
4、甲方如每期按協(xié)議規(guī)定按時還款，乙方不得對甲方提起以本項欠款為標的的訴訟，否則甲方保留追究乙方法律責任的權(quán)利。
5、若甲方任何一期不能按時還款，并且沒有主動與乙方協(xié)商好，乙方有權(quán)在xx及xx兩地報刊及所有網(wǎng)絡(luò)上刊登發(fā)表以公司法定代表人及項目負責人為債務(wù)人的追款通知書。
6、甲、乙雙方指定聯(lián)系地址及xx公證處指定聯(lián)系地址：
甲方：____
乙方：____
____年____月___日于___市
個人糾紛協(xié)議書5
原告方：_________
被告方：_________
原告某某訴被告___縣___汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：
一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告某某生活費10545.68元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20xx元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。
現(xiàn)本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎(chǔ)上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。
二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時一次性向甲方支付清結(jié)。
如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。
甲方(簽字)：_________乙方(蓋章)：_________
代理人(簽字)：_________代理人(簽字)：_________
簽約日期：____年____月____日
個人糾紛協(xié)議書6
申請人：姓名(或用人單位名稱)性別
地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(wù)(崗位)
法定代表人職務(wù)
委托代理人
(事由)
上列雙方因____引起爭議，申請人__于×年×月×日向本調(diào)解委員會提出請求，經(jīng)本會主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：
(協(xié)議內(nèi)容)
1.________×。
2.________×。
3.________×。
雙方當事人(簽名)
調(diào)解委員會主任(簽名)
勞動爭議委員會(公章)
年月日
個人糾紛協(xié)議書7
一、個人醫(yī)療糾紛協(xié)議書的范本
甲方：某某乙方：某某。鑒于患者某某曾于某年某月某日至某年月日在甲方處診治疾病，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生糾紛，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責任法》以及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議。
1、甲方同意于本協(xié)議生效后三日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付補償費折合人民幣元；乙方收到甲方給付的補償費后，向甲方出具書面收款憑證。
2、在甲方支付補償費后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有糾紛即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，或要求任何第三方追究甲方的責任，不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)；乙方并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為，否則乙方應無條件返還甲方支付的補償費，并向甲方支付補償費一倍的違約金。
3、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和人民調(diào)解委員會各持一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。
二、個人醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的`原因
醫(yī)療糾紛通常是由醫(yī)療過錯和過失引起的。醫(yī)療過失是醫(yī)務(wù)人員在診斷護理過程中所存在的失誤。醫(yī)療過錯是指醫(yī)務(wù)人員在診療護理等醫(yī)療活動中的過錯。這些過錯往往導致病人的不滿意或造成對病人的傷害，從而引起醫(yī)療糾紛。除了由于醫(yī)療過錯和過失引起的醫(yī)療糾紛外，有時，醫(yī)方在醫(yī)療活動中并沒有任何疏忽和失誤，僅僅是由于患者單方面的不滿意，也會引起糾紛。這類糾紛可以是因患者缺乏基本的醫(yī)學知識，對正確的醫(yī)療處理、疾病的自然轉(zhuǎn)歸和難以避免的并發(fā)癥以及醫(yī)療中的意外事故不理解而引起的，也可以是由于患者的毫無道理的責難而引起的。亦有人稱之為醫(yī)療侵權(quán)糾紛，即醫(yī)療服務(wù)的提供者與接受者之間對醫(yī)療行為及其后果是否侵權(quán)及侵權(quán)責任的爭議。
三、個人醫(yī)療糾紛的解決途徑
醫(yī)療民事糾紛與其他民事糾紛一樣，屬于平等主體之間的財產(chǎn)關(guān)系和人身關(guān)系，屬民法的調(diào)整范疇。根據(jù)“私法自治”的原則，通常情況下，國家不予干預，因此，雙方當事人可以就醫(yī)療糾紛進行協(xié)商，也可以進行民間調(diào)解和行政調(diào)解，從理論上講，醫(yī)療合同糾紛也可進行仲裁解決，但仲裁解決醫(yī)療糾紛還不受重視。國家對醫(yī)療民事糾紛的干預表現(xiàn)為民事訴訟，需要當事人起訴才能發(fā)生。也可以申請衛(wèi)生行政部門解決。
個人糾紛協(xié)議書8
甲方：(單位)
簽約人：
乙方：
身份證號：
住址：
前言：乙方在__年__月__日到甲方處從事普工工作。在__年__月__日，乙方在工作過程中發(fā)生工傷事故，造成其右眼受傷，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)出院�，F(xiàn)甲、乙雙方在自愿、誠信和互諒互讓的基礎(chǔ)上，就乙方工傷事故及其相關(guān)的問題處理，達成如下的和解協(xié)議：
一、乙方單方自愿提出解除勞動關(guān)系，乙方以后發(fā)生的一切事情與甲方無關(guān)，乙方自愿放棄要求甲方支付經(jīng)濟補償金及其他的民事權(quán)利。
二、乙方在簽訂本協(xié)議書之前在醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療期間發(fā)生的所有費用(包括醫(yī)療費、醫(yī)藥費、護理費等)由甲方支付的，乙方確認甲方已付清上述費用。乙方確認自本協(xié)議書簽訂之日起，有關(guān)后續(xù)的復診費、醫(yī)療費由乙方自行承擔，與甲方無關(guān)。
三、乙方確認在簽訂本協(xié)議書之前，甲方已經(jīng)全部付清乙方因該事故的交通費、伙食費、住宿費、護理費和醫(yī)療期間的工資。
四、甲、乙雙方一致確認乙方的月平均工資為人民幣__元。
五、乙方同意甲方總共賠償工傷待遇金(具體包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金)合計人民幣伍萬元正(￥50000元正)，該款項于雙方簽訂本協(xié)議書時以現(xiàn)金的方式付給乙方，收款時應開具給甲方以資憑證。
六、甲方要求乙方作傷殘鑒定，但乙方明確不愿意到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。
七、乙方清楚可以到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定，并享
受評殘結(jié)果后的工傷法定待遇，但由于乙方自愿放棄到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定和享受相關(guān)的法定待遇。
八、本協(xié)議書自雙方簽字之日生效，乙方保證：收到第五條的賠償款后立即搬離甲方，放棄向甲方就該事故提出其他補償，不得向甲方再行追索，不得向任何行政和司法機關(guān)提起訴訟、上訪。
九、乙方聲明：本人明確知道本協(xié)議書應當在本方到東莞市勞動能力鑒定委員會作出評殘后方能簽訂，但因本人一再要求與甲方立即終止勞動關(guān)系，要求甲方立即支付上述賠償款，本人不愿作傷殘鑒定，本人確認即使本協(xié)議書存在顯失公平，本人同意放棄追訴甲方的權(quán)利。
十、乙方確認甲方已經(jīng)足額支付清本人在職期間的工資、加班費和各項福利補貼，甲方不存在拖欠乙方工資、加班費等之事實，乙方不得就該勞動關(guān)系向甲方再行追索，甲、乙雙方因事實勞動關(guān)系和社會關(guān)系所引的一切債權(quán)債務(wù)關(guān)系消滅。
本和解協(xié)議書自甲、乙雙方簽訂之日生效。和解協(xié)議書一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，二份具有同等效力。
甲方：
乙方：
簽訂日期：
個人糾紛協(xié)議書9
甲方：
乙方：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，就20__年__月__日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)達成和解協(xié)議如下：
一、雙方確認甲方于20__年__月__日在工作中于__工地受傷，后丙方墊付甲方__萬元用于其治療康復，對此，雙方予以確認;
二、甲方于20__年__月__日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復，對此，雙方予以確認;
三、就前述甲方人身損害賠償案件，雙方同意按一下比例劃分雙方責任，即方責任為__%，方責任為__%，方責任為__%;
四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣__元整(大寫：__萬元);方支付__方墊付甲方的各種費用__元(大寫：__萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，雙方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，雙方身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復印件為本協(xié)議書附件。
甲方(簽字)
乙方(簽字)
丙方：
丁方：
見證人(簽字)
簽約日期：
簽約地點：
個人糾紛協(xié)議書10
甲方：吳__法定監(jiān)護人：吳__
乙方：柴__法定監(jiān)護人：柴__
柴__法定監(jiān)護人：王__
任__定監(jiān)護人：任__
尹__法定監(jiān)護人：尹__
王__法定監(jiān)護人：王__
楊__定監(jiān)護人：楊__
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就20__年3月23日在學校發(fā)生的學生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：(簽字)乙方：(簽字)見證人：
年月日年月日年月日
個人糾紛協(xié)議書11
甲方：
乙方：
劉__訴張__糾紛一案，由___人民受理，案號：(__)__初字第39號，原定于____年__月__日開庭。現(xiàn)經(jīng)委托代理人努力協(xié)調(diào)，經(jīng)雙方協(xié)商，達成以下庭前和解協(xié)議：
一、甲乙雙方一致同意解除雙方于__年__月__日簽訂的房屋買賣合同。
二、甲方將先前收取乙方的購房預付款人民幣________元(大寫：____________元整)退還給乙方;
三、乙方收足上述款項后，則向撤回所有訴訟請求及財產(chǎn)保全申請。乙方撤訴后，人民就該案收取的所有訴訟費用由甲方承擔。乙方以后不再就該案所涉及的債權(quán)向甲方提出任何主張。
四、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方及雙方代理人各持一份，經(jīng)上述各方簽名后生效
甲方:________
乙方:________
__年__月__日
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