意外險免責協(xié)議書

時間：2022-12-08 09:59:01 協(xié)議書范本我要投稿

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意外險免責協(xié)議書（精選14篇）

　　在當下社會，很多地方都會使用到協(xié)議，簽訂協(xié)議后則有法可依，有據(jù)可尋。擬起協(xié)議來就毫無頭緒？以下是小編整理的意外險免責協(xié)議書（精選14篇），歡迎大家分享。

意外險免責協(xié)議書（精選14篇）

意外險免責協(xié)議書（精選14篇）1

　　甲方：___________公司，住所地：_________，法定代表人：_________。

　　乙方：___________，身份證號：_________，住址：_________，聯(lián)系方式：_________。

　　甲、乙雙方就甲方聘請乙方擔任甲方財務的事宜，甲、乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關法律規(guī)定，經(jīng)平等協(xié)商，宜達成一致，特訂立本合同。

　　第一條責任人及實際管理者

　　經(jīng)雙方確認，公司的直接責任人和實際管理者為甲方。

　　第二條聘用

　　經(jīng)雙方確認，甲方聘用乙方擔任財務職位。

　　第三條經(jīng)濟賠償及法律責任

　　1、經(jīng)雙方確認，乙方擔任甲方財務期間，一切工作按照甲方的指示和分配進行。

　　2、乙方有權(quán)利拒絕幫助甲方利用公司從事違法犯罪活動。

　　3、因公司行為造成任何經(jīng)濟索償或法律糾紛，均由甲方承擔相關的經(jīng)濟賠償及法律責任，乙方無須承擔任何責任。

　　第四條爭議的解決

　　因履行本協(xié)議所發(fā)生的爭議，甲、乙雙方應友好協(xié)商解決，協(xié)商不能解決的，任一方均有權(quán)向乙方所在地的人民法院提起訴訟。

　　第五條其他事項

　　1、本協(xié)議的未盡事宜由甲、乙雙方另行協(xié)商解決。

　　2、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　3、本協(xié)議甲、乙雙方簽字并蓋章之日起生效。

　　(以下無正文)

　　甲方(簽字捺印)：___________乙方(簽字捺印)：___________

　　______年______月______日______年______月______日

意外險免責協(xié)議書（精選14篇）2

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　甲方因經(jīng)營需要，自____年_____月_____日起聘請乙方為公司的名義財務負責人，經(jīng)雙方，達成以下協(xié)議：

　　一、事由及責任：

　　1、基于甲方嚴格執(zhí)行代理記帳公司相關制度的前提下，甲方因?qū)徟碛泿す拘枰栌靡曳降闹屑墪嬜C書，前往財政局等部門辦理相關手續(xù)時乙方以公司財務負責人的名義出面。并且為迎合各職能部門考核需要，乙方在甲方單位參保社保，費用由甲方承擔。甲乙雙方不存在關系和掛靠勞動關系。

　　2、乙方與甲方所承接的代理記帳業(yè)務單位不存在任何經(jīng)濟利益關系及業(yè)務往來關系，具體實際操作由甲方為核心進行。甲方在此合同期間所從事的一切經(jīng)營活動與乙方?jīng)]有任何關系，在甲方不違背代理記帳公司相關會計管理制度的前提下乙方也不得對甲方進行業(yè)務干涉。

　　3、甲方所承接的`代理記帳業(yè)務單位如果發(fā)生稅務時，甲方應積極配合代理單位做好協(xié)調(diào)溝通及公關工作。產(chǎn)生的稅務風險與乙方無關。

　　4、基于甲方應對職能部門檢查的需要，乙方同意將會計從業(yè)資格證書轉(zhuǎn)入甲方名下，并且書及中級職稱證書存放甲方處，合同期間由甲方保管此二本證書。

　　在甲方保管證書期間，甲方不得將乙方的證書用于職能部門檢查之外的需要。此期間乙方有以上二本證書需要使用時，甲方必須無條件配合。否則雙方視為終止。

　　5、乙方無條件配合甲方需要乙方在經(jīng)營過程中應對各檢查時出面的需要。

　　二、其他約定

　　乙方不參與甲方公司的經(jīng)營管理，與甲方不存在關系和掛靠勞動關系，因此甲方的一切稅務、法律風險與乙方無關。

　　本協(xié)議未盡事宜，雙方解決。

　　本協(xié)議有效期自____年_____月_____日至____年_____月_____日止。

　　三、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份。

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　____年_____月_____日

意外險免責協(xié)議書（精選14篇）3

　　甲方：_________________________________ （醫(yī)療機構(gòu)）

　　乙方：___________________________________ （患方）

　　關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

　　第一條、患者基本情況：

　　姓名：______________住址：____________________________

　　身份證號： ____________________________

　　電話：____________________________

　　第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為，對醫(yī)療程度認知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。

　　第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費用。

　　第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi)，乙方收到款項后另行出具收據(jù)。

　　第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。

　　第六條、乙方義務：乙方應保證對本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

　　第七條違約責任：如乙方違反本協(xié)議約定，將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的.一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。

　　第八條上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方： _________乙方：_________

　　日期：____年____月____日

意外險免責協(xié)議書（精選14篇）4

　　車主（以下簡稱甲方）：

　　姓名：性別：年齡：

　　身份證號碼：

　　搭車（以下簡稱乙方）：

　　姓名：性別：年齡：

　　身份證號碼：

　　根據(jù)國家有關法律、法規(guī)，甲、乙雙方在自愿、平等、互利的基礎上，經(jīng)協(xié)商一致，就搭車的事宜上達成協(xié)議如下：

　　一、 1 ．搭車路程

　　出發(fā)地點：目的地點：

　　2. 搭車費用：元。

　　二、雙方的責任及義務：

　　1 、甲乙雙方都承諾友好互助，遵守交通規(guī)則，不得故意影響和阻礙車輛的正常行駛和車內(nèi)的正常秩序。乙方在車上不得發(fā)生吸煙、吐痰等非文明行為，因乙方過失或過錯使人員傷害、車輛發(fā)生事故及車輛、產(chǎn)生違章罰款以及設施受到損壞，乙方應承擔責任并賠償損失。

　　2 、甲方提供按國家規(guī)定繳納保險的車輛。雙方約定，車輛發(fā)生意外事故構(gòu)成人員傷亡或財產(chǎn)損失的，除與車輛有關的保險公司賠償外，甲方不承擔乙方的其他任何連帶責任和賠償。

　　3、出行過程中發(fā)生的第三方導致的責任事故以及損失，本車駕乘人員之間互不承擔事故的任何責任，但有互相援助的義務。

　　4 、雙方約定，不得攜帶危險品等法律法規(guī)禁止攜帶/運輸?shù)奈锲贰Ｒ虿豢煽沽Γㄈ缱匀粸暮�、地震、國家政策變化等）原因造成甲乙雙方損失的，雙方互不承擔責任。如由于乙方操作不當?shù)仍蛟斐绍噧?nèi)污染或車輛附屬設施損害，由乙方負責清潔、修復或賠償。

　　5、在搭車期間內(nèi)，甲、乙雙方如有一方有特殊情況需解除或者中斷協(xié)議的，必須提前通知對方，協(xié)商后解決。

　　6、雙方承諾無傳染病、心臟病、嚴重暈車以及不適宜乘坐車輛出行的疾病與缺陷，若發(fā)生上述情況，需終止或者中止本協(xié)議的，應第一時間中止或終止。

　　7、拼車是朋友結(jié)伴而行，非贏利行為，雙發(fā)不得引發(fā)商業(yè)行為，如：過分強調(diào)按時乘坐與到達、向他方提出投訴、索要發(fā)票等；參與者是在自愿參加與退出、風險與責任自負的原則上組成的。

　　8、乙方下車時應注意攜帶自己的物品，如遺失在甲方車上，無論協(xié)議終止與否，甲方均有義務歸還物品，并由乙方自行領取。

　　三、其它條款

　　1 、甲、乙雙方簽署本協(xié)議時，應具有完全民事行為能力，對各自的權(quán)利、義務、責任清楚明白，并愿按合同規(guī)定嚴格執(zhí)行，如一方違反本協(xié)議，另一方有權(quán)按本合同規(guī)定索賠。

　　2 、本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致可訂立補充條款，本協(xié)議及其補充條款內(nèi)空格部份填寫的文字與鉛印文字具有同等效力。

　　3 、本協(xié)議和補充條款及附件共有貳頁，壹式倆份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，均有同等效力，簽字即生效。

　　甲方：乙方：

　　日期：日期：

意外險免責協(xié)議書（精選14篇）5

　　甲方：

　　乙方：

　　經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，在平等自愿、協(xié)商一致的情況下，就乙方在甲方工作時間內(nèi)及上下班途中的相關事宜，達成如下免責協(xié)議：

　　一、乙方在工作時間應嚴格按照甲方的各項技術(shù)、安全、文明等施工要求進行施工，如在施工過程中所發(fā)生的人身傷亡事故及財產(chǎn)損失，一切均由乙方自行承擔，甲方不負任何法律責任及經(jīng)濟賠償責任。

　　二、乙方在上下班途中應嚴格遵守各項交通準則，如發(fā)生交通事故，一切責任將由乙方承擔，甲方不承擔任何責任。

　　三、乙方因自身原因常年患病，如血壓高、心臟疾病等。如突發(fā)疾病造成任何意外和事故，甲方不承擔任何法律責任。所產(chǎn)生的一切后果由乙方全部承擔。

　　四、本協(xié)議書雙方簽字后產(chǎn)生法律效力，未盡事宜，雙方協(xié)商解決。協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，以做法律之依據(jù)。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

意外險免責協(xié)議書（精選14篇）6

　　甲方：

　　乙方：

　　現(xiàn)根據(jù)甲乙雙方的實際情況，甲方聘任乙方為＿工程項目負責人。經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商作如下規(guī)定。

　　1、乙方以五分公司項目經(jīng)理部形式，及工地核算的方式隸屬于甲方，并以工程結(jié)算總造價1%上繳甲方作為管理費�？⒐すこ舔炇蘸螳@得優(yōu)良等級的，甲方按工程總造價的＿獎勵乙方。

　　2、工商所得稅等各項稅費及主管部門的各種費用（包括工程報建費、安監(jiān)、定額等）均由乙方自行負責繳交，并且必須及時清理，不能拖欠。

　　3、乙方的財務管理制度必須符合有關的各項規(guī)章制度中，一切業(yè)務活動、各項費用收支一定要嚴格遵守國家的政策、法律、法令，并執(zhí)行甲方的各種規(guī)章制度，接受監(jiān)督檢查。

　　4、根據(jù)工地結(jié)算、統(tǒng)一對外的原則，工程報建、合同簽訂、工程預結(jié)算均以公司名稱辦理。另外，工程結(jié)算和預收工程款統(tǒng)一以公司名稱開據(jù)發(fā)票或收款收據(jù)，并將此款劃入公司銀行帳號，待公司收款及扣除應由乙方支付的稅費后再下?lián)芤曳绞褂谩?/p>

　　5、乙方上繳管理費用必須在每次工程收款中按1%比例扣減。1%的進度款扣減后，甲方須在五個工作日內(nèi)將99%的余額付清乙方，總管理費甲方按與中山市環(huán)保實業(yè)發(fā)展有限公司結(jié)算作1%計款。

　　6、乙方的設備、材料及各項費用等均由乙方負責。乙方的人員任免、工人招聘、業(yè)務經(jīng)營等均自行負責，但乙方必須按有關規(guī)定做好工人的崗前培訓和安全教育后（其中，包括外地民工計劃生育、臨時戶口、治安等國家有關規(guī)定，乙方必須自行負責并按章執(zhí)行。否則一切責任自負）方能上崗并報分公司備章。乙方必須

　　加強質(zhì)量、安全管理工作，配置專職人員，并在施工過程中嚴格遵守國家有關施工規(guī)范和規(guī)定。該工程施工中產(chǎn)生的一切工作。如發(fā)生安全事故及質(zhì)量事故的經(jīng)濟損失由乙方負責，有關的法律糾紛、拖欠款糾紛，均由乙方自行負責。一概與甲方無關。

　　7、雙方必須盡一切努力，搞好工程的質(zhì)量、安全工作，接受各有關部門（包括建委、質(zhì)、安監(jiān)、監(jiān)理、建設單位、公司職能部門等）的督促管理。

　　8、乙方不論在任何情況下，必須維護甲方在社會信譽及利益。并有責任義務提高甲方的社會信譽，（如上程質(zhì)量、安全生產(chǎn)、文明施工、優(yōu)良率、服從國家、地方等有關法律、法規(guī)等）若有損害甲方的社會信譽及利益，則乙方必須承擔相應的責任，甲方有權(quán)解除責任書。

　　9、甲方須配合乙方辦理施工報建，工程檢查（安檢、質(zhì)檢、驗收）備案驗收時資料檢查、蓋章等相關工作，乙方負責施工現(xiàn)場的安全責任。

　　10、乙方以工程合同造價承包結(jié)算，無論盈或虧，乙方必須自行負責。同時須保證支付各種稅費，履行甲方與建設單位簽定的合同中各種條欽。一切后果與甲方無關。

　　11、本協(xié)議一式肆份，甲方兩份，乙方兩份。經(jīng)蓋章后生效，有效期為該工程保修期滿。在執(zhí)行過程中如有未盡事宜，可在執(zhí)行中協(xié)商解決。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

意外險免責協(xié)議書（精選14篇）7

　　甲方：

　　乙方：

　　為了甲、乙雙方共同的利益，雙方本著平等、自愿、互利、合法的原則，經(jīng)雙方協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

　　1、甲方享有擁有臨時交強險、臨時牌照的性能完好的_____(車型)______汽車(車架號)的所有權(quán),現(xiàn)將此車租借給乙方訓練，期限為自______年___月___日___時___分至______年___月___日___時___分止,在此期間內(nèi)乙方享有使用權(quán)。乙方付甲方押金暫定為_______(大寫)元。超出____行駛公里數(shù)后由客戶自行承擔油費，超出公里數(shù)乘以單價____元。

　　2、乙方僅限在____________________區(qū)域內(nèi)訓練使用車輛。

　　3、在本協(xié)議有效期內(nèi);本車僅限乙方訓練所用，若發(fā)生以下情況，甲方有權(quán)收回該車使用權(quán)且不承擔乙方所造成的責任和賠償：

　　(1)乙方將本車作為盈利使用;(親子活動安全協(xié)議書)

　　(2)乙方捎帶其他非甲方指定人員行駛;

　　(3)不愛惜車輛行為;

　　(4)不正當使用車輛行為;

　　(5)不在甲方規(guī)定的區(qū)域使用、訓練車輛免責協(xié)議書車輛免責協(xié)議書。

　　4、乙方在租借車期間因交通違章、刑事案件等各種違法違紀罰款和責任全部由乙方承擔。乙方在租車期內(nèi)利用本車輛從事犯罪活動的，由乙方承擔刑事責任，由此發(fā)生的費用由乙方全部承擔，與甲方無關。

　　5、乙方在租借車期內(nèi)，發(fā)生交通事故時，甲方有義務提供相關證件，由乙方負責處理整個事故案件，由此發(fā)生的法律責任及費用全部由乙方承擔，與甲方無關，在乙方處理整個事故后，除保險公司理賠部分外，剩余部分(包括評估費、拖車費、停車費、事故處理費、保險公司不認可賠償?shù)馁M用等)由乙方承擔。

　　6、由乙方使用不當或人為損壞必須按價賠償，所產(chǎn)生費用由乙方全部承擔。因車輛本身問題產(chǎn)生的維修費用，經(jīng)甲方和第三方鑒定屬實，則由甲方承擔車輛如有故障應第一時間告知甲方協(xié)助處理，否則，乙方承擔所有責任和賠償。

　　7、本協(xié)議期滿，乙方須將性能完好的車輛、車輛證件及附屬設備，準時或提前交還甲方，發(fā)生遺失或損壞的，由乙方承擔。

　　8、因國家或行業(yè)治理部門政策調(diào)整，與本合同內(nèi)容不符的地方，應按國家或行業(yè)治理部門的規(guī)定修改或補充相關內(nèi)容。

　　9、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自甲、乙雙方簽字之時起即具有法律效力。

　　甲乙雙方均已了解仔細閱讀本協(xié)議，并且清晰可能發(fā)生的后果和責任。

　　甲方(章)：_____________

　　乙方(簽字)：_____________

　　日期：

意外險免責協(xié)議書（精選14篇）8

　　甲方：___________________________ 協(xié)議編號：___________________

　　身份證號碼：_____________________ 簽訂地址：___________________

　　乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日

　　身份證號碼：_____________________

　　_____年_____月_____日______時左右，甲方因_________________（原因）導致乙方受傷�，F(xiàn)甲、乙雙方本著平等、自愿原則，經(jīng)協(xié)商一致，就賠償事宜達成如下協(xié)議：

　　一、甲方一次性賠償給乙方人民幣______元整。乙方收到賠償金后給甲方出具收據(jù)。

　　二、上述賠償款里已包括對醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被撫養(yǎng)人生活費以及后續(xù)可能發(fā)生的治療費、康復費、護理費等一切賠償費用。

　　三、此賠償數(shù)額為現(xiàn)在或?qū)怼⒅苯踊蜷g接與該次事故有關的索賠的最終和全部賠償數(shù)額。

　　四、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就該次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

　　五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，甲乙雙方簽字后生效。

　　甲方（簽字）：____________________ 乙方（簽字）：____________________

　　授權(quán)代理人：（簽字） _____________ 授權(quán)代理人：（簽字）______________

　　地址：____________________________ 地址：____________________________

　　郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________

　　聯(lián)系電話：________________________ 聯(lián)系電話：________________________

意外險免責協(xié)議書（精選14篇）9

　　甲方：________號碼：____________

　　乙方：________ 號碼：____________

　　20____年____月____日，甲駕駛魯QE879G車輛行駛，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故�，F(xiàn)甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協(xié)議如下：

　　一、賠償總額：________元大寫：____________

　　甲方自愿按照上述金額賠償給乙方。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　二、支付方式及日期：

　　甲方于賠償款協(xié)議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。

　　三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何賠償要求或提出訴訟。

　　四、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。協(xié)議自簽訂之日起生效。

　　甲方：________ 乙方：________

　　____年____月____日

意外險免責協(xié)議書（精選14篇）10

　　甲方：________法人代表：____________

　　乙方：________學生家長：________監(jiān)護人：____________

　　乙方兒子于____年____月____日在校園發(fā)生意外事故，致使右腿被校園裸露的.鋼筋穿刺，孩子受到了極大的傷害，給家庭帶來了巨大的經(jīng)濟損失，在骨科醫(yī)院治療后復查，現(xiàn)已康復，共花去醫(yī)療費、陪護費、交通費、住宿費等8600余元。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1.甲方一次性支付乙方醫(yī)療費、陪護費、交通費、住宿費等4300元，乙方從此不得以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的一切費用。

　　2.乙方自協(xié)議簽訂之日起，今后與此次摔傷之事可能發(fā)生的后續(xù)治療費用與甲方無關。

　　3.乙方必須向甲方提供醫(yī)療費清單、住院病歷等保險公司所需的單據(jù)。

　　4.本協(xié)議為甲乙雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，公平、合理、合情、合法，本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起發(fā)生法律效力。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　證明人：____________

　　____年____月____日

意外險免責協(xié)議書（精選14篇）11

　　甲方：_________________________

　　乙方：__________________________

　　一、此次活動由商場組織顧客出游，成年人均采取自費制度，即出游個人產(chǎn)生的相關費用由其個人承擔。

　　二、黃山一日游活動為非盈利性質(zhì)活動，并有一定潛在的危險性，如出現(xiàn)意外事件、意外事故等，責任均由顧客本人承擔。

　　三、黃山一日游活動是個人自愿參加的活動，建議顧客自行購買出游人身意外保險。

　　四、出發(fā)前所有參加活動的顧客必須提供真實的本人姓名+電話號碼(以及緊急事件聯(lián)系電話)，甲方及組織者不承擔任何法律、經(jīng)濟及一)切連帶責任。

　　五、如活動前、中、后發(fā)生個人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔因意外傷亡或個人的經(jīng)濟損失而產(chǎn)生的任何法律責任和相關的費用。

　　六、參加活動的顧客如有特殊情況需要中途離開務必通知組織者，聲明自愿離開，離隊后的安全、經(jīng)濟及一切連帶責任自負。

　　七、凡是共同出行的顧客必須簽署《出游活動安全免責協(xié)議書》，如不能接受，后果自負。

　　八、該協(xié)議生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議一經(jīng)簽署立即生效直至本次活動結(jié)束。

　　甲方(簽字)：___________________

　　乙方(簽字)：_______________________

　　______年____月____日

意外險免責協(xié)議書（精選14篇）12

　　甲方：________ 乙方：____________

　　乙方到甲方________工作，于20____年____月____日上午十時左右，________時因不慎至________受傷，事故發(fā)生后甲方將乙方及時送往醫(yī)院治療。于____年____ 月____日痊愈出院，乙方要求甲方支付受傷賠償金，經(jīng)雙方協(xié)調(diào)，甲方與乙方家屬及本人友好協(xié)商，雙方本著從人性化考慮、平等自愿、互諒互讓為原則，達成如下協(xié)議：

　　一、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方支付受傷賠償金等及其它一切費用共計人民幣_______元(大寫：________________)。住院期間，住院治療費生活費等一切費用已由甲方全部支付。

　　二、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，雙方一切關系即行終止，同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承擔其他任何費用或責任。

　　為確保此事故的完滿解決，甲、乙雙方在公平合理、平等自愿的基礎上簽訂本書面協(xié)議，本協(xié)議是雙方真實意思和全部訴求的表示，是一次終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協(xié)議，任何一方如違犯協(xié)議應承擔違約責任，本協(xié)議違約責任為：由違約方單方承擔此事故和履行協(xié)議產(chǎn)生的所有費用。

　　本協(xié)議一式兩分，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議在甲、乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　甲方：________ 乙方：________

　　____年____月____日