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交通事故賠償協(xié)議書(精選15篇)
在當今社會生活中，協(xié)議在生活中的使用越來越廣泛，協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權利義務的最好規(guī)范。想必許多人都在為如何寫好協(xié)議而煩惱吧，下面是小編精心整理的交通事故賠償協(xié)議書，歡迎閱讀與收藏。
交通事故賠償協(xié)議書1
甲方： 姓名： 性別： 年齡：
戶籍所在地：
現(xiàn)在住址：
乙方： 姓名： 性別： 年齡：
現(xiàn)在住址：
事件概括： 年 月 日 時 分， 駕駛 車(牌照號 )由 行至 公路 公里處時，與前面正常行駛的 車(牌照號 )相撞，造成 當場死亡�，F(xiàn) (甲方)與 (乙方)就 死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣 萬元，大寫 萬元)。
二、甲方將上述 萬元于本協(xié)議簽訂后當日付給乙方 萬元，剩余的 萬元于 年 月 日前一次性付給乙方。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方 二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。
四、甲方履行付款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就 死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行二次(最終)付款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。
七、本協(xié)議內容甲乙雙方均已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。甲方有證人 在場，乙方有 在場共同見證并都已對協(xié)議內容表示滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲 方： 乙 方：
代 表： 代 表：
___ 年___月___日 ___ 年___月___日
交通事故賠償協(xié)議書2
甲方：XXX，男，漢族，xx省xx市xx區(qū)XX號。身份證號4523XXXXXXXXXX，系“粵EXXX”號小貨車駕駛員。
乙方：XXX，女，漢族，xx省xx市XX號。身份證號4523XXXXXXXXX，系該交通事故受害人。
20xx年XX月XX日晚，甲方駕駛一輛小貨車在xx區(qū)xx路把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方右肋骨折斷三根。當晚，甲方立即將乙方送至xx醫(yī)院緊急救治。xx市xx區(qū)公安局交警大隊認定甲方負全部責任，乙方無責任，20xx年X月XX日，乙方治愈出院。現(xiàn)雙方友好協(xié)商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間的醫(yī)療費已由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方后續(xù)治療費XX元、營養(yǎng)費XXXX元、誤工費XX元、護理費XX元、住院伙食補助費XX元、交通費XX元等費用，合計XX元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任，以后互不追究。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，XX交警大隊備案一份。
甲方（簽字）： 年 月 日
乙方（簽字）： 年 月 日
備注：此份協(xié)議，是車主與第三者之間的賠償協(xié)議，車主賠付完畢后，再拿這些材料去保險公司索賠。也可以直接到保險公司調解，將保險
公司作為丙方，三方達成賠償協(xié)議。
交通事故賠償協(xié)議書3
甲方：身份證號：
甲方委托代理人：身份證號：
乙方：身份證號：
乙方委托代理人：身份證號：
_____年_____月_____日7時50分，甲方駕駛京8號波羅轎車由_____嶺去，行至_____縣公路101KM+700M處時，與橫過公路的行人相撞，撞后，轎車駛入溝內，造成受傷，車輛損壞的交通事故。事故發(fā)生后，乙方通過縣公安交通警察大隊支付了甲方伍萬元醫(yī)療費。經縣公安交通警察大隊NO.0000號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據國家法律和相關規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：
1、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警同志的主持下進行調解并達成協(xié)議，此協(xié)議的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協(xié)商、互諒互讓的真實意思表示，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
2、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金壹拾壹萬元人民幣，包括先前已經支付的伍萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協(xié)議簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協(xié)議履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。甲方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額壹拾壹萬元的收條，甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規(guī)定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利，以后無論甲方傷情發(fā)生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。
3、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協(xié)助乙方提供相關證件、票據等資料。
4、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。
5、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，留存于調解機關卷宗一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：乙方簽字(手印)：
甲方委托代理人：乙方委托代理人：
聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：
簽約時間：簽約時間：
交通事故賠償協(xié)議書4
甲方：______，__，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱甲方。
乙方：______，__，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱乙方。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的塬則，就_____年_____月_____日在_____地段發(fā)生的道路交通事故，對交通事故所造成的`損害達成賠償協(xié)議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_____（小寫：_____元）。
二、乙方同意上述賠償款項，乙方收到上述全部款項后即放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
三、甲乙雙方當事人應積極協(xié)助交警部門處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。
四、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。
五、本協(xié)議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。
六、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方和______交警大隊各持一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
交警部門：
__年__月__日
交通事故賠償協(xié)議書5
甲方：________________
身份證號碼：________________
住址：_________________省___________________
乙方：_________________
性別________________
出生________________
民族________________
身份證號碼：___________________________________
住址：_________________省________________
20____年__月___日，甲駕駛粵_________________號車輛行駛至_____路段，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故，經交管部門認定，甲負事故全部責任，乙無責任�，F(xiàn)甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協(xié)議如下：
一、賠償總額：______________元
甲方自愿賠償給乙方各項損失共計_____元人民幣。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
二、支付方式及日期：_________________
甲方于賠償款協(xié)議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。
三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出賠償要求或提出訴訟。
四、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
甲方 ___________
____年_____月_____日
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
交通事故賠償協(xié)議書6
甲方：XXX，男，回族，19XX年X月X日出生，身份證號： ，戶籍所在地：XX市XX區(qū)XX鎮(zhèn)XX村X隊。交通方式： ，聯(lián)系電話： 。
乙方：XXX，男，漢族，19XX年X月X日出生，身份證號： ，戶籍所在地：XX縣XX鎮(zhèn)XX村九組X號。交通方式： ，聯(lián)系電話： 。
丙方：XXX，女，回族，19XX年X月X日出生，身份證號： ，戶籍所在地：XX市XX區(qū)XX鎮(zhèn)XX村X隊號。
事情經過：20xx年3月29日14時左右，于繼紅駕駛寧AV6032在賀蘭山路與天平巷交叉路口由東向西左轉彎行駛時與李坤鵬駕駛的寧A72379由西向東行駛發(fā)生碰撞，造成丙方禹淑芳受傷，現(xiàn)禹淑芳在寧夏人民醫(yī)院接受治療康復已出院，三方當事人自愿就該事故的損害先期協(xié)議賠償，在平等自愿的條件下達成賠償協(xié)議如下：
一、XXX在醫(yī)院治療期間的費用共計 元已由XXX和XXX共同承擔。李坤鵬支付 元，于繼紅支付 元。
二、禹淑芳在醫(yī)院期間的火食費，人工護理費，禹淑芳本人出院后的誤工費，護理費，交通費，營養(yǎng)費共計 元。
三、該協(xié)議三方當事人簽字生效，現(xiàn)金支付完結后三方法律關系即告終結，因XXX在交通事故之前患有哮喘疾患，XXX在家休養(yǎng)期間如哮喘病發(fā)作及身體有其他任何不適所產生的一切后果均由其本人或家庭人員承擔，與XXX和XXX無關，所引糾紛與興慶區(qū)交警一大隊無關。
四、該協(xié)議一式肆份，三方當事人各執(zhí)一份，留交警隊存檔一份。
甲方： 乙方： 丙方：
年 月 日
交通事故賠償協(xié)議書7
甲方：xxx，性別x，出生年月xxxx，民族x，住址xxxxx，聯(lián)系方式xxxxxxx，
乙方：xxx，性別x，出生年月xxxx，民族x，住址xxxxxxxx，聯(lián)系方式xxxxxxx，
甲乙雙方因x年x月x日在發(fā)生交通事故一事，就損害賠償達成協(xié)議如下：
一、甲方損失：車損305元、施救費200元、停車費40元、交通費60元。
乙方損失：醫(yī)藥費1173元、誤工費75.39元(7天×10.77元)、護理費75.39元(7天×10.77元)、住院火食補助費42元(每天6元)、交通費60元。
二、甲方一次性賠償乙方1345元(已過付545元)整，其它責任雙方互不追究。
三、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各自一份，交警部門備案一份。本協(xié)議經雙方代表簽后生效。
甲方：xxx
乙方：xxx
x年x月x日
交通事故賠償協(xié)議書8
甲方：XXX，男，身份證號碼：xx，住址xxxx，以下簡稱甲方。
乙方：XXX，男，身份證號碼：xx，住址xxxx，以下簡稱乙方。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就xx年xx月xx日在xx地段發(fā)生的道路交通事故，對交通事故所造成的損害達成賠償協(xié)議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：xx (小寫：xx元)。
二、乙方同意上述賠償款項，乙方收到上述全部款項后即放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
三、甲乙雙方當事人應積極協(xié)助交警部門處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。
四、本協(xié)議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。
五、本協(xié)議于xx年xx月xx日甲、乙雙方在xx交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。
六、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方和XXX交警大隊各持一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
交警部門：
年月日
交通事故賠償協(xié)議書9
賠償義務人(甲方)：張xx，
身份證號：________
賠償權利人(乙方)：李xx，
身份證號：________
全權委托代理人：_______，身份證號：________(與乙方直系親屬關系)。
20xx年x月x日x時x分，乙方李xx駕駛二輪輕便摩托車在________鎮(zhèn)________路段與甲方張xx駕駛的正三輪貨運摩托車發(fā)生碰撞，導致乙方受傷住院治療。對此交通事故，xx縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》認定，張xx對過錯行為負此事故的主要責任，李xx對過錯事實負有次要責任�，F(xiàn)甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經雙方平等協(xié)商、自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方受傷醫(yī)療費、護理費、誤工費、交通費、事故車賠償費、后續(xù)治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償?shù)纫磺匈r償費用共合計人民幣____拾____萬元(￥________元)整，本協(xié)議簽訂之日起甲方以現(xiàn)金方式付給乙方人民幣____拾____萬
元(￥________元)整。
二、乙方投保的交強險及商業(yè)第三者責任險，由甲方委托訴訟代理人向保險公司主張權利，所得賠償款全部歸乙方所有。
三、本協(xié)議簽訂后，本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張任何權利。
四、本協(xié)議訂立生效后，乙向有關司法機關出具諒解書。
五、本協(xié)議經雙方當事人簽字后生效。>合同范本
六、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，公安機關備案一份。
賠償義務人(甲方)：________賠償權利人(乙方)：________
見證人：________
____年___月___日
交通事故賠償協(xié)議書10
交通事故協(xié)議書
甲方(肇事方)：___________________
乙方(受害方)：___________________
1、___年___月___日，甲方________駕駛車牌號碼為__________在______________路段向__________行使，與乙方___________發(fā)生接觸。
2、乙方受傷住院期間，甲方前期支付治療醫(yī)藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費等共計_______元(大寫：_____________________)；后續(xù)治療費________元(大寫：________
____________)。
3、以上費用賠付和結算自本協(xié)議簽訂之日起即時結算付清。
4、乙方需積極配合甲方辦理保險賠付事宜，及時提供甲方所需要的交通事故認定書、醫(yī)藥費用發(fā)票等資料。
5、本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方的賠付責任即算完畢，乙方不得再以任何理由對甲方提出增加賠付及其它要求。
6、本交通事故協(xié)議書范文一式三份，協(xié)議甲方乙方各一份，______________交警隊一份存檔備查。
甲方：乙方：
日期 ： 日期：
交通事故賠償協(xié)議書11
甲方（受害人）：____________ 身份證號：____________
甲方委托代理人：____________ 身份證號：____________
乙方（駕駛人）：____________ 身份證號：____________
乙方委托代理人：____________ 身份證號：____________
_______年_______月_______日時分，乙方駕駛號車在縣街上倒車時，撞傷行人。事故發(fā)生后，乙方將甲方送往醫(yī)院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規(guī)定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協(xié)議：
一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。
二、乙方賠償甲方后續(xù)治療、勞務和精神損失費肆仟元（4000元）。
三、甲方自行承擔月日下午出院后身體及胎兒異常責任。
四、本協(xié)議簽字時，乙方通過事故處理警官支付甲方肆仟元（4000元）即視為本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時起與本案無任何關系。
五、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，以后甲方傷情及懷孕發(fā)生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。
六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，復印件留存交警部門卷宗備查。
甲方簽字（手�。篲___________
乙方簽字（手�。篲___________
甲方委托代理人簽字（手�。篲___________
乙方委托代理人簽字（手印）：____________
甲方住址：____________
乙方住址：____________
聯(lián)系電話：____________
聯(lián)系電話：____________
______年______月______日
______年______月______日
交通事故賠償協(xié)議書12
甲方： ，男，漢族，省市區(qū) 號。身份證號 ，系“ ”號小貨車駕駛員。
乙方： ，女，漢族，省市 號。身份證號 ，系該交通事故受害人。
20年 月 日晚，甲方駕駛一輛小貨車在區(qū)路把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方右肋骨折斷三根。當晚，甲方立即將乙方送至醫(yī)院緊急救治。市區(qū)公安局交警大隊認定甲方負全部責任，乙方無責任，20年 月 日，乙方治愈出院�，F(xiàn)雙方友好協(xié)商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間的醫(yī)療費已由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方后續(xù)治療費 元、營養(yǎng)費 元、誤工費 元、護理費 元、住院伙食補助費 元、交通費 元等費用，合計 元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任，以后互不追究。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份， 交警大隊備案一份。
甲方（簽字）： 年 月 日
乙方（簽字）： 年 月 日
備注：此份協(xié)議，是車主與第三者之間的賠償協(xié)議，車主賠付完畢后，再拿這些材料去保險公司索賠。也可以直接到保險公司調解，將保險
公司作為丙方，三方達成賠償協(xié)議。
交通事故賠償協(xié)議書13
甲方：，男，漢族，云南省大理州XX縣XX鎮(zhèn)XX村人。身份證號5329，駕駛證號，系“云L”號面包車駕駛員。
乙方：，女，漢族，云南省大理州XX縣XX鎮(zhèn)XX村人。身份證號5329，駕駛證號，系該交通事故受害人。
20xx年XX月XX日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州XX縣XX鎮(zhèn)XX村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至XX縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20xx年X月XX日，乙方治愈出院。現(xiàn)雙方友好協(xié)商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間已經產生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費X元、誤工費X元、護理費X元、住院伙食補助費X元、復查費XX元等費用，合計X元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方(簽字)： 年 月 日
乙方(簽字)： 年 月 日
交通事故賠償協(xié)議書14
甲方：xx (肇事者)，委托代理人：xx
乙方：xx (受害方)，委托代理人：xx
xx年xx月xx日xx時左右，甲方駕駛xx號xx車，在xxxxxxxxxx處發(fā)生道路交通事故，導致xx不幸死亡。現(xiàn)甲方和死者的所有近親屬(乙方)經友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的原則，達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫)：xx圓整(xx元整)。
二、死者xx的尸體由其家屬自行安葬。
三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。
四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。
五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。
六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意，決不反悔。
七、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經甲乙雙方簽字和按指印后生效。
甲方：xx乙方：xx見證方：xx
簽約日期：xx年xx月xx日
交通事故賠償協(xié)議書15
甲方________，男，___歲，住______省______市______村______組，身份證號：_________
代理人：______，住址同上，身份證號：______，系甲方________之妻。
乙方________，男，___歲，住址：_________市______縣____________村___組，身份證號______
_________年___月___日___時___分，________駕駛貴______號小型客車由___往___方向行駛，當行駛至三橋立交橋時，與行人________發(fā)生交通事故，致________受傷。該事故經___市公安局交通警察一大隊云公交認字（_________）第______號《道路交通事故認定書》認定：________負此次事故主要責任；________負此次事故次要責任。事后，________已經支付了截至到____________年___月___日的醫(yī)藥費___萬元。
現(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，經友好協(xié)商后，對事故造成的損害賠償達成如下協(xié)議：
一、乙方賠償甲方因此次事故造成的一切損失費用人民幣___元整（___元）。
注：該費用包括但不限于醫(yī)療費、殘疾賠償金（如甲方死亡則為死亡賠償金及喪葬費）、殘疾輔助器具費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、鑒定費、交通費、被扶養(yǎng)人生活費、以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復費、護理費、后續(xù)治療費等等因此次事故造成的一切任何損失。
二、第一款所述賠償款于本協(xié)議簽訂日支付___萬元；余款在甲方提供保險公司所需材料給乙方之日起___日之內支付。
三、本協(xié)議自簽字之日起生效，本協(xié)議生效后，甲方不得以任何形式及以任何事實和理由再就本事故追究乙方或為乙方擔保的任何人的法律責任；且乙方收回__________年___月___日________、_____為乙方擔保時出具的《擔保書》（該擔保書自本協(xié)議簽訂之日自動失效）。
四、違約責任：
1、甲方如違反該協(xié)議約定再就本次事故向任何人（含甲方或為甲方提供擔保的________、_____等人）要求賠償或其他形式追究法律責任，則由甲方向乙方支付該協(xié)議約定賠償金額等同的違約金。
2、如乙方違反協(xié)議約定的金額及期限向甲方支付款項，乙方除按約支付款項外，還需向甲方支付未付金額1倍的違約金。
五、備注：因甲方________無法簽字，本協(xié)議________的簽字由其妻子（ ）代為簽字，再由________捺手印。
六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交警部門存一份。
甲方： 乙方：
見證人：
合同簽訂時間：年月日
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